1、2016年年8月月31日日現病史：現病史：96床，李新春，女，床，李新春，女，53歲。因活動后胸悶氣促歲。因活動后胸悶氣促 10余年，加重半月于余年，加重半月于2016年年8月月25日日09 ；50步行入院。步行入院。入院查體入院查體：T 36.1，P76次次/分，分，R20次次/分，分，BP108/84mmHg，雙肺呼吸音可，可聞及雙下肺少量濕羅音。心率雙肺呼吸音可，可聞及雙下肺少量濕羅音。心率88次次/分，分，房顫律，可聞及二尖瓣區吹風樣雜音，腹軟，無壓痛反跳房顫律，可聞及二尖瓣區吹風樣雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常。痛，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常

2、。2016-07-24輔助檢查輔助檢查109我院心臟彩超示雙房增大，左室舒張功能減低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺動脈高壓（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒張末期內徑44.9mm。急測血常規示：白細胞計數3.97109/L，中性粒細胞比率47.8%。心肌酶示：谷草轉氨酶87u/L。腎功能正常。肝功能示：谷丙轉氨酶86u/L。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。入院后予病重，間斷吸氧，低鹽低脂入院后予病重，間斷吸氧，低鹽低脂飲食，完善相關檢查（三大常規，飲食，完善相關檢查（三大常規，D2聚體，肌鈣蛋白，胸片，心臟彩超聚體，肌鈣蛋白，胸片，心臟彩超等）。低分子肝

3、素鈣抗凝，改善循環，等）。低分子肝素鈣抗凝，改善循環，利尿，硝普鈉擴張血管，維持水電解利尿，硝普鈉擴張血管，維持水電解質平衡等對癥治療。目前患者仍偶有質平衡等對癥治療。目前患者仍偶有胸悶氣促。胸悶氣促。治治療療入入院院診診斷斷、瓣膜性心臟病，心功能、瓣膜性心臟病，心功能3級級 二尖瓣返流（中）二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中） 肺動脈高壓（中）肺動脈高壓（中）、肺部感染、肺部感染護護 理理 問問 題題1 1、舒適的改變：舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關2 2、潛在并發癥：嚴重心律失常、潛在并發癥：嚴重心律失常3 3、心輸出量減少：與心律失常有關、心輸出量減少：與心律失常有

4、關4 4、有外傷的危險、有外傷的危險 與胸悶，氣促有關與胸悶，氣促有關5 5、活動耐力降低：與心輸出量減少有關、活動耐力降低：與心輸出量減少有關6 6、有洋地黃中毒的危險：、有洋地黃中毒的危險：與洋地黃藥物應用有關7 7、有皮膚受損的可能：、有皮膚受損的可能：與水腫，營養不良有關8 8、睡眠形態紊亂：、睡眠形態紊亂：與咳嗽、外界環境干擾有關9 9、營養失調：、營養失調：低于機體需要量1010、潛在便秘：、潛在便秘：相關因素有，不適應床上排便；活動量減少，腸蠕動減慢；進食少， 飲食結構欠合理 1111、知識缺乏：、知識缺乏：與信息來源、個人認知能力受限有關 1212、有電解質紊亂的可能：、有電解

5、質紊亂的可能：與利尿劑應用，攝入減少有關 C 1、舒適的改變：舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關護理目標：護理目標：住院期間病人的舒適感增加護理措施：護理措施：1、采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位 2、遵醫囑給予吸氧，強心，利尿等處理 3、保持床單元整潔，干燥 4、保持各管道長度適宜，防止牽拉 5、做好生活護理及基礎護理護護 理理 措措 施施2、潛在并發癥：嚴重心律失常潛在并發癥：嚴重心律失常 護理目標：護理目標：住院期間嚴密監護及處理 。護理措施：護理措施：1、安置病人于監護室，予心電監護 2、絕對臥床休息，安慰病人消除緊張情緒 3、氧氣吸入24L/分 4、建立靜脈退路，遵醫囑用

6、藥，注意藥物作用及不良反應 5、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化 6、保持環境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休 息 7、備齊搶救藥品與器材，隨時準備急救護護 理理 措措 施施3、心輸出量減少：與心律失常有關心輸出量減少：與心律失常有關護理目標護理目標:病人12周內能維持良好的心輸出量護理措施：護理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命 2、吸氧據病情調節氧流量 3、遵醫囑給藥，嚴密觀察藥物的療效及副作用 4、動態心監護，嚴密觀察心率、心律變化，注意電解質變化 5、備好急救藥品及器材，對室顫、心臟驟停，立即復蘇，并遵醫囑進一步生命支持療法。護護 理理 措措 施施4、有

7、外傷的危險、有外傷的危險 與胸悶，心悸和老年體弱有關與胸悶，心悸和老年體弱有關 護理目標：護理目標： 病人處于安全的環境，不發生外傷。 護理措施護理措施 ：1、正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。 2、將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓勵病人尋找幫助。 3、加床欄，防止病人墜床。 4、經常巡視病人，必要時給予關心和幫助護護 理理 措措 施施5、活動耐力降低：與心輸出量減少有關活動耐力降低：與心輸出量減少有關護理目標：護理目標：病人一周內活動有所增加護理措施：護理措施：1、合理安排活動計劃，兩次活動之間要有充 分休息時間 2、與病人商訂活動計劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈

8、為準則 3、必要時協助生活護理，做好基礎護理 4、遵醫囑吸氧 5、遵醫囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應護護 理理 措措 施施6 6、有洋地黃中毒的危險：、有洋地黃中毒的危險：與洋地黃藥物應用有關 護理目標：護理目標：住院期間病人得到嚴密監測，減少或避免發生藥物副作用護理措施護理措施 ：1，給藥時間，劑量要準確 2，應用洋地黃藥物前后，監測脈搏，心率，心律，當HR60次/分，禁止給藥 3，觀察病人飲食情況，有無惡心，色覺異常 4，監測血鉀，血鈉濃度 5，避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素） 6，了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素，肝腎功能減弱，心肌嚴重損傷，低鉀低鎂，缺氧（這些情

9、況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒） 7，如發現各種快速和緩慢的心律失常，應即停用洋地黃 8，囑患者若漏服洋地黃，不要補服護護 理理 措措 施施7、有皮膚受損的可能：有皮膚受損的可能：與水腫，營養不良有關護理目標護理目標:1，病人一天內了解預防措施 2，臥床期間不發生褥瘡護理措施：護理措施：1，評估病人全身情況，營養狀況，感受程度 2，定時翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮膚護理，溫水擦浴 4，保持床單元清潔，平整 5，向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素護護 理理 措措 施施8、睡眠形態紊亂：睡眠形態紊亂：與咳嗽、外界環境干擾有關護理目標：護理目標：1、病人一日內能描述促進睡眠

10、方法 2、病人夜間能連續睡眠6-7小時護理措施：護理措施：1、減少病人白天睡眠時間 2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護理，溫水泡腳 3、調整治療和護理計劃，避免夜間干擾病人 4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜 5、遵醫囑應用抗生素、化痰藥物，觀察療效 6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適護護 理理 措措 施施9、營養失調：營養失調：低于機體需要量 護理目標護理目標：1，心功能改善，不適減輕或消失 2，患者1-2周內食欲增加，體重穩定，保持良好的營養狀態護理措施：護理措施： 1，與營養師合作，制定合理的飲食計劃，注意食物的色香味美 2，病人出現食欲減退，惡心，嘔吐時，盡可能調整用藥，減

11、輕藥物的副作用 3，做好飲食指導，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進食環境護護 理理 措措 施施10、潛在便秘：潛在便秘：相關因素有，不適應床上排便；活動量減少，腸蠕動減慢；進食少，飲食結構欠合理 護理目標：護理目標：1，建立定時排便的習慣 2，住院期間病人不因排便而發生意外護理措施：護理措施：1，為臥床病人創造良好的排便環境 2，囑病人在病情允許的范圍內適當活動 3，飲食中增加纖維素含量 4，督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制便秘，且避免用力排便 5，指導病人養成定時排便的習慣，必要時給予緩瀉劑灌腸 6，排便前和排便時，腹部作順時針按摩5-10分鐘護護 理理 措措 施施11、知

12、識缺乏：知識缺乏：與信息來源、個人認知能力受限有關 護理目標：護理目標：1、一周內病人能夠描述疾病發生的原因2、病人住院期間所用藥物的用法及注意事項能簡要說明護理措施：護理措施：1：向病人講解疾病有關知識，包括病因、治療、藥物作用于副作用 2、向病人簡單介紹應用儀器的目的及注意事項3、教會病人自測脈搏的方法，告知其正常范圍，發現節律及頻率異常要告訴醫護人員 4、指導病人避免再次發生心律失常應采取的措施：如心動過緩的病人排便不能屏氣用力，心動過速的病人避免攝入刺激性食物 5、讓病人了解自我保健的重要性，保持樂觀情緒 6、告知病人飲食的重要性，避免刺激性食物，宜低鹽低脂，清淡易消化食物 7、指導病人合理活動，以不引起不適癥狀為宜 8、指導病人家屬學習簡單心肺復蘇的知識護護 理理 措措 施施12、有電解質紊亂的可能：有電解質紊亂的可能：與利尿劑應用，攝入減少有關 護理目標：護理目標：住院期間病人得到嚴密觀察，不發生電解質紊亂 護理措施：護理措施： 1，應用利尿劑后觀察尿量的變化，鼓勵病人多食富含鉀的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，講解治療飲食的重要性，給予飲食指導 3，定期復測電解質的變化，及時了解病人主訴和體征 4，告訴病人電解質紊亂的常見癥狀和體征，如有異常及時將信息反饋給醫護人員護護 理理 措措 施施瓣膜性心臟病的定義：