1、病歷書寫基本規(guī)范試題姓名：科室：得分：一、填空題：（每空2分）1手術(shù)安全核查記錄需有、三方核對(duì)，并簽字2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有_簽名。3、各種病歷資料完成的時(shí)限 、門（急）診病歷：。 、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。 、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)完成。 、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。 、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。 、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。 、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。 、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成。4、診斷應(yīng)盡可能包括、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：，準(zhǔn)確，及時(shí)，。二、選擇題（每

2、題2分）1下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確3、問(wèn)診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適4、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史）后書寫。小時(shí)D.即刻）秒鐘D.不必記錄時(shí)刻

3、）天記錄一次病程天D.4天）病程記錄一般可2-3天記錄一次會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.36、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（A.小時(shí)B.分鐘C.7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A.3天B.1天C.28有關(guān)病歷書寫不正確的是（A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C.最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的

4、急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)展及預(yù)后三、判斷題（每題2分）1、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需要加“”以示區(qū)別（）。2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書（）。3、常規(guī)會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師則必須在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)（）。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝杩陬^下達(dá)遺囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（）。5、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病（）。6、首次病程

5、記錄中，有病理證實(shí)、病情單一、無(wú)雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（）。7、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人可以簽字（）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄（）9、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（）。10、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來(lái)的字跡（）。四、簡(jiǎn)答題（每題10分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？2、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題答案一、填空題1、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士2、手術(shù)者手術(shù)者3、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成6入院824入院48患者死亡1周24患者出院或者死亡244、病因診斷解剖診斷功能診斷5、客觀真實(shí)完整規(guī)范二、選擇題BADCDBAACD三、判斷題VVVVVVVVxx四、簡(jiǎn)答題1答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作