1、原發性肝癌原發性肝癌是指發生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一。肝癌流行于我國東南沿海地區，好發于4050歲年齡段，男女比例約為 2: 1。近年來發病率有增高趨勢，年死亡率位居我國惡性腫瘤的第二位。1. 病因原發性肝癌的病因尚未明確。 目前認為與肝炎病毒感染、 黃曲霉素污染、 飲水污染等因 素有關。2. 病理生理（ 1 ）大體類型 按全國病理協作組分類 （1982 年），肝癌的大體類型可分以下四種：結 節型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型。以結節型多見。（ 2）組織學分型按組織病理學可分為肝細胞型肝癌 （hepatocellular carcinoma ，HCC）膽管細胞型肝癌

2、（cholangiocarcinoma ，CC）和混合型三類。最常見的是肝細胞型，約占 90。（3）轉移途徑 原發性肝癌的預后遠較其他癌為差，早期轉移是其重要因素之一。3臨床表現 早期缺乏特異性表現，晚期可有局部和全身癥狀。（1）癥狀 肝區疼痛：為最常見和最主要癥狀。 消化道和全身癥狀：常表現為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視。可有不明原因的持續性低熱或不規則發熱，抗菌藥治療無效；早期，病人消瘦、乏力不明 顯；晚期，體重呈進行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質表現。（2）體征 肝大，為中、晚期肝癌的主要 l 臨床體征。肝呈進行性腫大、質地較硬、表面高低不平、有明顯結節或腫塊。癌

3、腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，有時膈肌固定或活動受限，甚至出現胸腔積液。晚期病人可出現黃疸和腹水。（3）其他 可有癌旁綜合征的表現， 如低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血 癥；如發生肺、骨、腦等肝外轉移，還可呈現相應部位的臨床癥狀。此外，病人還可出現肝 性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發性感染等并發癥。4. 輔助檢查（ 1 ）實驗室檢查 甲胎蛋白（alpha-fetoprotein ，AFP）測定：對診斷肝細胞癌有相對專一性，陽性率約為 70，是目前診斷原發性肝癌最常用、最重要的方法。 血清酶學：各種血清酶檢查對原發性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔 助指標。 肝功能

4、及乙肝抗體系統檢查：肝功能異常及乙肝標志陽性常提示有原發性肝癌的肝 病基礎，結合其他參數，有助于肝癌的定性診斷。（2）影像學檢查 B型超聲檢查：能發現直徑為23cm或更小的病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等；診斷正確率可達90，是目前肝癌定位檢查中首選的種 方法。 X線檢查：腹部透視或攝片可見肝陰影擴大。如肝右葉頂部癌腫，可見右側橫膈抬高。 CT和MRI檢查：能顯示腫瘤的位置、大小、數目及其與周圍器官和重要血管的關系，有助制定手術方案?？蓹z出直徑1. Ocm左右的小肝癌，診斷符合率達90%以上。 放射性核素掃描：應用198金、99mw, 131碘玫瑰紅、ll3銦等進行

5、肝掃描，診斷肝癌的陽 性率為85%90 %。但直徑小于3cm的腫瘤不易在掃描圖上表現出。 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：屬侵襲性檢查手段。 適用于定性診斷疑為肝癌而其他非侵入性定位診斷方法未能明確定位者、 肝內占位病變使用非侵入性定位診斷方法未能 鑒別診斷者。(3)肝穿刺活組織檢查多在 B超引導下行細針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血、 腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉移的危險。( 4)腹腔鏡探查經各種檢查未能確診而臨床文高度懷疑肝癌者，必要時可行腹腔鏡探 查以明確診斷。5. 處理原則以手術為主的綜合治療。 早期手術切除是目前治療肝癌最為有效的方法， 小肝癌的手術 切除率高達 80%以上，手術死亡率

6、低于 2%，術后 5 年生存率可達 60% 70%。大肝癌目 前主張應先行綜合治療，爭取二期手術。( 1 )手術治療 肝切除術：癌腫局限于I個肝葉內，可作肝葉切除；已累及 1葉或剛及鄰近肝葉者，可作半肝切除；若已累及半肝，但無肝硬化者，可考慮作三葉切除；位于肝邊緣的腫 瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；對伴有肝硬化的小肝癌，可采用距腫瘤2cm 以外切肝的根治性局部肝切除術。肝切除手術一般至少要保留30%的正常肝組織，對有肝硬化者，肝切除量不應超過 50%。適應證1) 全身狀況良好，心、肺、腎等重要內臟器官功能無嚴重障礙，肝功能代償良好、轉2) 腫瘤局限于肝的 1 葉或半肝以內而無嚴重肝硬化

7、。3) 第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯。 禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉移及全身衰竭等晚期癥狀者。 手術探查不能切除肝癌的手術：可作液氮冷凍、激光氣化、微波或作肝動脈結扎插 管，以備術后做局部化療。也可經皮下植入輸注泵、術后連續灌注化療。 根治性手術后復發肝癌的手術：肝癌根治性切除術后5年復發率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手術的情況下，可再次施行手術治療。復發性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途徑。 肝移植：原發性肝癌是肝移植的指征之一，但術后極易復發，約60%病人在6個月內復發，預后差，一般不考慮。( 2)非手術治療 局部治療 肝動脈栓塞化療 (TACE) 放射治療

8、免疫治療 中醫中藥治療 基因治療6. 常見護理診斷（ 1）預感性悲哀 與擔憂疾病預后和生存期限有關。（ 2）疼痛 與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術、放療、化療后的不適有關。（ 3）營養失調：低于機體需要量與厭食、化學藥物治療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關。（4）潛在并發癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等。7. 護理措施（ 1）加強心理支持，減輕悲哀。（2）減輕或有效緩解疼痛（3）改善營養狀況 術前：原發性肝癌病人，宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食。選擇病人喜愛的食物 種類，安排舒適的環境， 少量多餐。 此外，還可給予營養支持、 輸血等， 以糾正低蛋白血癥， 提高手術耐受力。術后：術后

9、禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐步給予流質、半流質，直至正常飲食。 病人術后肝功能受影響， 易發生低血糖， 禁食期間應從靜脈輸入葡萄糖液或營養支持。 術后 兩周內適量補充血清蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。（ 4）并發癥的預防和護理 出血1）術前：改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子減少及因脾功能亢進而致血 小板減少； 因此，需了解病人的出凝血時間、 凝血酶原時間和血小板數等， 術前 3 天給維生 素K,肌內注射，以改善凝血功能，預防術中、術后出血。癌腫破裂出血：是原發性肝癌 常見的并發癥。 告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因， 如劇烈咳嗽、 用力排便等致腹內壓驟 升的動作。 加強腹部體征的觀

10、察，若病人突然主訴腹痛， 伴腹膜刺激征，應高度懷疑腫瘤破 裂出血，應及時通知醫師，積極配合搶救。少數出血可自行停止；多數病人需手術止血，故 需做好急診手術的各項準備。對不能手術的晚期病人，可采用補液、輸血、應用止血劑、支 持治療等綜合性方法處理，但預后較差。2）術后：手術后出血是肝切除術常見的并發癥之一，因此，術后應注意預防和控制出血：嚴密觀察病情變化：術后 48小時內應有專人護理，動態觀察病人生命體征的變化。 體位與活動： 手術后病人血壓平穩，可給予半臥位，為防止術后肝斷面出血，一般不鼓勵 病人早期活動。術后 24小時內臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術后出血。引流液的 觀察： 肝葉切除術后

11、，肝斷面和手術創面有少量滲出，常放置引流管，應加強對引流液的觀察。一般情況下，手術后當日可從肝旁引流管引流出血性液體100300ml，若血性液體增多，應警惕腹腔內出血。 若明確為凝血機制障礙性出血， 可遵醫囑給予凝血酶原復合物、凝 血因子 I 、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥。若短期內或持續引流較大量的血液，或經輸血、輸 液，病人血壓、脈搏仍不穩定時，應做好再次手術止血的準備。 肝性腦病1）術前：術前3天進行腸道準備，鏈霉素 19, 一天2次，或卡那霉素19，一天2次， 口服， 以抑制腸道細菌。 手術前晚清潔灌腸， 以減少氨的來源和消除術后可能發生肝性腦病 的部分因素。2）術后：病情觀察：病人因肝解

12、毒功能降低及手術創傷，易致肝性腦病。肝性腦病常發生于肝功能失代償或瀕臨失代償的原發性肝癌者。 應注意觀察病人有無肝性腦病的早期 癥狀, 若出現性格行為變化,如欣快感、 表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅癥狀時,及時通知醫 師。吸氧：作半肝以上切除的病人，需間歇吸氧34天，以提高氧的供給，保護肝功能。 避免肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應用麻醉劑、鎮靜催 眠藥等。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液（如食醋12ml加人生理鹽水100m1），使腸道pH保持為酸性?？诜旅顾鼗蚩敲顾?，以抑制腸道細菌繁殖，有效減 少氨的產生。 使用降血氨藥物， 如谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注。

13、給予富含支鏈氨基酸 的制劑或溶液， 以糾正支鏈芳香族氨基酸的比例失調。 肝性腦病者限制蛋白質攝入， 以 減少血氨的來源。便秘者可口服乳果糖，促使腸道內氨的排出。膈下積液及膿腫：膈下積液和膿腫是肝切除術后的一種嚴重并發癥。術后引流不暢 或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積 液，如果繼發感染則形成膈下膿腫。護理應注意：1）保持引流通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢；每天更換引流瓶，觀察引流液色、質、量。若引流量逐日減少，一般在手術后35天拔除引流管。對經胸手術放置胸腔引流管的病人，應按閉式胸腔引流的護理要求進行護理。2）加強觀察：膈下

14、積液及膿腫多發生在術后 l 周左右，若病人術后體溫在正常后再度 升高，或術后體溫持續不降；同時伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細胞增多， 中性粒細胞達 90以上等表現時，應疑有膈下積液或膈下膿腫。3）膿腫引流護理，若已形成膈下膿腫，必要時協助醫師行B超或超聲引導下穿刺抽膿，對穿刺后置入引流管者，加強沖洗和吸引護理。4）加強支持治療和抗菌藥的應用護理。（5）其他 維持體液平衡的護理：對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽 的攝人量，準確記錄 24 小時出入水量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。介入治療的護理1）介入治療前準備：向病人解釋介入治療的目的、方法及治療的重要性和優點

15、，幫助 病人消除緊張、恐懼的心理，爭取主動配合。向病人解釋肝動脈插管化療的目的及注意事 項。注意出凝血時間、血常規、肝腎功能、心電圖等檢查結果，判斷有無禁忌證。穿刺處皮 膚準備，術前禁食 4 小時，備好一切所需物品及藥品，檢查導管的質量，防止術中出現斷 裂、脫落或漏液等。2）預防出血：術后囑病人平臥位，穿刺處沙袋加壓 1 小時，穿刺側肢體制動 6 小時。 注意觀察穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，注意穿刺點有無出血現象。3）導管護理：妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管， 注藥后用無菌紗布包扎， 防止細菌沿導管發生逆行性感染； 為防止導管堵塞， 注藥后用肝 素稀釋液

16、 2 3ml（25U ml） 沖洗導管。4）栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數病人可出現發熱、肝區疼痛、惡心、 嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。 發熱是由于被栓塞的腫瘤細胞壞死吸收引起，一般為低熱，若體溫高于38 . 5C,可予物理、藥物降溫。 肝區疼痛多因栓塞部位缺血壞死、肝體積增大、 包膜緊張所致， 必要時可適當給予止痛劑。 惡心、嘔吐為化療藥物的反應，可給予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 當白細胞計數4X 109/ L時，應暫?；煟蒙准毎幬?。 介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用，觀察排尿情況。5）并發癥防治：密切觀察生命體征和腹部體征，若因胃、膽、

17、胰、脾動脈栓塞而出現 上消化道出血及膽囊壞死等并發癥時， 及時通知醫師并協助處理。 肝動脈栓塞化療可造成肝 細胞壞死，加重肝功能損害，應注意觀察病人的意識狀態、黃疸程度，注意補充高糖、高能 量營養素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。6）拔管護理：拔管后局部加壓 l5 分鐘，臥床 24 小時防止局部出血。8. 健康教育（1）注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高發區人群應定期體 格檢查，作AFP測定、B超檢查；以期早期發現，及時診斷。（ 2）堅持后續治療。 病人和家屬應了解肝癌雖然是嚴重疾病，但不是無法治療的疾病，目前已有不少病人被治愈，應樹立戰勝疾病的信心，根據醫囑堅持化療或其他治療。（ 3）注意營養，多吃含能量、蛋白質和維生素