1、2) Gtocd 1>lter«j andY vrfasie and frxcvssfivid removed第三章病例分析一一慢性腎衰竭慢性腎衰竭概念慢性腎衰竭（）指各種慢性腎臟病進行性進展，弓I起腎單位和腎功能進 行性不可逆的喪失，導致以代謝產物和毒物潴留，水、電解質和酸堿平衡 紊亂，以及內分泌失調為特征的臨床綜合征。正常腎功能Normal Kidf>$y FuriciipnCROSS'SECTiQF< Stood from body wilfi pfoducts entere kkJrwys Filtered btoctf return to body

2、Waste andxCT«nt to biadcr臨床表現早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球濾過率降低。直到晚期大部分腎功能喪失后才出現臨床癥狀。慢牲腎農喝臨床表現（一）胃腸道食欲減退，晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現。晚期呼出氣體 中有尿味和金屬味，可有消化道出血。（二）心血管系統1. 高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭患者最常見的并發癥。左心室肥厚或擴張型心肌病是慢性腎衰竭患者最危險的心血管并發癥。2. 冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病3. 充血性心力衰竭慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。4. 心包炎 早期表現為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦 音，隨病情進展出現心包積液

3、甚至心包填塞。（三）血液系統1. 貧血 主要表現為正細胞、正色素性貧血。2. 出血傾向 常表現為鼻衄，月經量增多，術后傷口出血，胃腸道出 血，皮膚瘀斑等。（四）呼吸系統可發生肺充血和水腫， X 線以雙側肺門毛細血管周圍充血形成的“蝶 翼”樣改變為特征，稱為“尿毒癥肺”。可發生尿毒癥性胸膜炎。（五）神經肌肉改變 可表現為尿毒癥性腦病和周圍神經病變。（六）皮膚表現 瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發癥。（七）骨骼系統 慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營養不良。1. 高轉化性骨病 表現為纖維囊性骨炎，伴有水平增高。2. 低轉化性骨病 早期表現為骨軟化癥，逐漸發展為無力型骨病。（八）內分泌和代謝

4、紊亂 晚期常合并甲狀腺功能低下，女性患者閉經，不孕，男性患者陽痿， 精子缺乏和精子發育不良。（九）感染 可表現為呼吸系統，泌尿系統及皮膚等部位各種感染。 （十）代謝性酸中毒多數尿毒癥患者代謝性酸中毒不重，值很少低于7.35（十一）水、電解質平衡失調可出現水鈉潴留，鉀平衡紊亂，低鈣血癥，高磷血癥等。實驗室和輔助檢查（一）血常規和凝血功能檢查正細胞正色素性貧血；血小板計數及凝血時間正常，出血時間延長、 血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙，但、一般正常。（二）尿液檢查尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重V1.018，尿滲透壓V 450 ;尿量一般正常；尿蛋白量因原發病不同而異；尿沉渣可見不

5、同程度的紅細胞、顆粒管型。蠟樣管型的出現標志腎衰竭進展至嚴重階段。（三）腎功能檢查腎功能不全分期腎功能不全分期血清肌酐（口）腎小球濾過率（）腎功能不全代償期1331778050腎功能不全失代償期178 4425020腎衰竭期44370720 10腎衰竭終末期（尿毒癥期）> 707V 10慢性腎臟病分期分期描述腎小球濾過率（）1腎功能正常> 902腎功能輕度下降60 893腎功能中度下降30 594腎功能重度下降15 295腎衰竭V 15（四）影像學檢查B超發現雙側腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷，如果腎臟大小 正常或增大提示急性腎衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟 淀粉

6、樣變導致的慢性腎衰竭腎臟大小正常或增大。診斷要點1. 明確腎衰竭的存在；2. 鑒別是急性還是慢性腎衰竭；3. 分析慢性腎衰竭的程度；4. 明確有無合并癥；5. 診斷慢性腎衰竭的原發疾病。治療原則1. 營養治療：低蛋白飲食。2降壓治療3. 糾正腎性貧血：主要是補充重組人促紅細胞生成素和鐵劑4. 治療腎性骨病。5. 糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。6. 防治心血管并發癥。7. 控制感染。8腎臟替代治療：包括血液凈化和腎臟移植。D中艸主a忖Cavtty/Continupui Ambuiitory PerttcxiMl DOM 冏暮題例病例摘要：患者，男性，35歲，因“水腫5年，夜尿增多2年，乏力、 厭

7、食1個月”就診。患者5年前無明顯誘因出現晨起眼瞼水腫，無乏力，納差，腰痛，血尿等，于當地醫務所測血壓 150/90,未規律診治。此后水腫間斷出現，時 有時無，時輕時重，未予重視。近 2年來出現夜尿增多，34次/夜，未 診治。患者近1個月無誘因感乏力、厭食，有時伴惡心、腹脹，無腹痛、 腹瀉或發熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力厭食癥狀進行性加重，遂就診。患者自發病以來睡眠可，大便正常，尿量無明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。查體：T36.8 C，P90次/分，R20次/分，160/100。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋

8、巴結無腫大，鞏膜無黃染。心、肺、腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規：88g /L;尿常規：蛋白（），（）；糞便常 規（-）。血生化：900 口/L, 0 3-15/L,血磷升高。B超：雙腎縮小，左 腎8.7 X4.0,右腎9.0 X4.1，雙腎皮質回聲增強，皮髓質分界不清。分析步驟：1. 診斷慢性腎衰竭（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血（中度）代謝性酸中毒高磷血癥慢性腎小球腎炎？診斷依據（ 1 ）中年男性，慢性病程，隱匿起病。（ 2）患者間斷晨起眼瞼水腫，發現血壓升高5 年，出現夜尿增多 2年，厭食、乏力進行性加重 1 個月。（ 3）既往無殊。（4）查體 160100，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有 氨味。（5） 輔助檢查88g / L;尿常規：蛋白（），（）；血生化：900卩 /L，0 3-15/L,血磷升高；B超：雙腎縮小。2. 鑒別診斷1.急性腎衰竭 本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見腎臟大小正常或增大，與該患者不符，考慮可能性小2. 原發性高血壓 長期高血壓可導致腎損害，但患者多有長期高血壓 病史，后期方出現腎功能受損表現， 常伴有高血壓其他靶器官損害的表現。 該患者首先出現水腫，同時伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時可行 腎活檢進一步除外。3. 進一步檢查（ 1）病因篩查 如血糖，眼底