1、小兒心臟術后監護重點及液體管理王淑敏一、小兒呼吸系統胸廓嬰兒胸廓近似桶狀，前后徑相似，到歲以后才逐漸呈橢圓狀，嬰幼兒肋間肌尚不發達，呼吸模式為復式呼吸，靠橫隔升降運動，因此，如胃腸脹氣或限制腹壁活動，都將影響因幼兒的呼吸。小兒胸壁原本柔軟，順應性高，以致肺的彈性回縮力強，呼氣后肺內殘存氣量少等這些特點，在肺部感染或肺實質變硬，很容易產生肺不張。1歲以前小兒呼吸肌極不耐疲勞，這也是容易發生呼吸衰竭的原因之一。上呼吸道鼻、咽、喉。小兒的鼻和鼻腔相對短小，嬰幼兒沒有鼻毛，鼻粘膜柔弱，血管豐富易感染。小兒氣管、支氣管的特點-是平滑肌層薄弱，軟骨環發育不完善，容易塌陷，氣管粘膜下血管及腺體豐富，氣管、支

2、氣管粘膜容易腫脹，感染后分泌物多，加之小兒咳嗽反射尚不完善等均已發生氣道梗阻。因而小兒氣管、支氣管炎癥時常常痰液增多，又由于小兒呼吸頻率快，隨呼吸帶走的水分較多，故痰液粘稠不易咳出。小兒通氣功能-肺通氣量小，易造成喉痙攣或痰液阻塞而發生呼吸道梗阻。年齡呼吸次數/分（呼吸次數/分年齡呼吸次數/分（平均值）出生-1歲1-3歲30（出生一般40-44次/分）244-7歲8-14歲2220小兒呼吸功能衰竭的表現=最先出現的臨床征像是呼吸增速，臨床判斷小兒呼吸功能不全的嚴重程度，最主要而又有效的手段是醫護人員細微的觀察。觀察小兒的神態、氣色、呼吸的快、慢，深、淺、雙側的胸壁起伏是否對稱、呼吸是否費力（鼻

3、翼扇動）、有無三凹征。同時注意小兒是否安靜，呼吸時有無喘鳴及喉鳴音，肢體末梢有無血流變慢，動靜脈血氧差增大所產生的末梢紫紺。小兒呼吸功能衰竭后期，血流增快，動靜脈血氧減小，將在粘膜部位表現出中心性紫紺。重病及重度貧血的患兒，毛細血管內還原血紅素少，如不足30g/L即使十分嚴重的低氧血癥也可能無紫紺現象。因此術后應充分做好體療，保證呼吸道暢通！年齡段 平均收縮壓平均舒張壓新生兒嬰兒（1-2歲）幼兒（3-4歲）小兒童（4-6歲）大兒童（7-12歲）80±1690±30/99±25100±2/99±2099±20/100±1510

4、2±15/115±1946±1666±25/64±2567±23/65±2065±20/56±856±8/59±10不同年齡小兒呼吸次數的平均值小兒各年齡段的血壓（mmHg）各年齡組心率的平均值及最大最小值年齡心率（次/分）平均值最小最大出生-1天1-7天7天-1月1-3個月3-6個月6-12個月1-3歲3-5歲5-8歲8-12歲12-16歲115.9127.1145.8139.0123.2117.8109.197.090.087.379.48198111113989183786565

5、57159162193176168164158125125115123二、心力衰竭：小兒急性左心衰-發病急，病情發展迅速，有成爆發過程。小嬰幼兒的表現為哭鬧、煩躁、面色蒼白或青紫，多汗、吐奶，呼吸急促，心率增快或出現奔馬律，肝臟短時間內進行性增大及體重增加，（水潴留）等。年長兒可訴說胸部不適，平臥位困難，呼吸心跳加快，重者咳粉紅色泡沫痰，肺部出現濕羅音，或痰鳴音，心肺聞及奔馬律，肝臟有扣痛，并且出現尿少，顏面和（或）下肢浮腫，四肢潮涼及血壓下降等癥狀及體征。小兒急性心力衰竭的診斷標準：1、 呼吸急促：嬰兒60次/分 幼兒50次/分 兒童40次/分2、 心動過速：嬰兒HR160次/分 幼兒140

6、次/分 兒童120次/分3、 心臟擴大4、 煩躁、喂養困難、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發性呼吸困難（同時具備兩項以上表現）具備以上四項再加以下一項或以上兩項加一下兩項者即可確診心力衰竭：1、 肝臟腫大、嬰幼兒肝臟在肋下3cm，兒童1cm，短時間內進行性肝臟腫大更有意義。2、 肺水腫 3、奔馬律 小兒對代謝、缺血的損傷往往難以恢復。三、酸堿平衡及電解質鈣離子-小兒體外循環術后極易引起鈣離子平衡的紊亂，因此術后早期需要維持正常的鈣離子濃度（1.141.30mmol/l），這對合并低心排血量或大量輸血的患兒尤其重要，雖然低鈣血癥可造成心肌收縮力降低，但維持超過正常水平的鈣離子濃度，并不會進一步

7、增加心輸出量，反而可造成外周血管的阻力增加，是心輸出量降低。紅細胞比積（Hct）的變化是監測有無活動性出血（Hct 降低）、及血液濃縮（Hct升高）的指標。術后早期的血液濃縮常見于因毛細血管滲漏所引起的血管內溶液的外滲，在新生兒及嬰幼兒多見。患兒在未給予大量輸血的情況下出現Hct升高，常常提示有液體向第三間隙丟失，大多需要增加液體入量，以保證循環血量的穩定。正常值：1歲0.35 3歲0.38 新生兒0.55乳酸：是反應組織氧運送及氧供、氧耗是否平衡的指標。體外循環特別是深低溫停循環后早期常常伴有血乳酸水平增高，甚至高達610mmol/l，但隨著機體組織灌注的改變，多成進行性下降的趨勢。乳酸水平

8、持續不降或增高，是循環衰竭的指標。另外嚴重的低氧血癥及重癥感染也會造成乳酸增高，正常值：0.41.0mmol/l動脈血氣：術后早期要經常查血氣K-補鉀公式 缺鉀量=（4.5mmol/l血清鉀測量值）×0.3×Kg+尿量所丟失鉀（先心病人每排出100ml尿，補鉀1mEg，風濕性心臟病術后每排出100ml尿，補鉀2mEg）.血清鉀3mmol/l 給予30補鉀；血清鉀在3.0-3.5mmol/l給予15補充；高濃度補鉀時應注意：勻速泵入20mmEg/h；小兒以0.2-0.5mmol/kg.低鉀未糾正不能夠靜脈補鈣劑難以糾正的低鉀應適量補充鎂堿中毒時應先糾正堿中毒，利于糾正低鉀酸中

9、毒示，先補鉀后糾酸Na+-補鈉公式 缺鈉量mmol=（140mmol血鈉測得值）×0.3×Kg補NaHCO3量=測得值×0.3×Kg，先入計算值的半量，半小時后復查，必要時再補充。四、術后液體的管理：第一種計算方法：絕大多數患兒術后早期小時內，全天液體入量，一般為維持量的/維持量可按/（.）（）/（.）（）/（.）（）。對于下列一些特殊病種可適當放寬液體入量；如：、三尖瓣或肺動脈瓣閉鎖改良術后，以免因血容量不足導致分流量減少及血栓形成；、類手術后，需要保證一定的前負荷以維持肺血流；、非體外循環主動脈縮窄（）修補術后。體重術后當天（）術后第一天（）第一個第

10、二個第三個.第二種計算方法：另有肺動脈高壓患兒，術后小時內液體宜控制在。為宜。甘露醇及碳酸氫鈉不計入液體總量五、胸腔引流管液的觀察-間斷擠壓胸腔引流管，注意觀察引流液的性質及量（在擠壓引流管的同時，注意引流液流出的速度、引流液的顏色、溫度等），若引流速度過快，管壁發熱，持續2個小時引流量超過4ml/（kg。h）,應考慮胸腔內有活動性出血。胸引液丟失量另外計算（入量）。六、肺動脈高壓病人-術后預防肺動脈高壓危象，術后早期應控制靜脈輸入晶體液，以1ml（kg。h）為宜，并注意觀察及保持左房壓不高于CVP。對于術前有肺動脈高壓的患兒術后早期宜選芬太尼（/.）持續鎮靜，并配合小劑量肌松劑，以減少因芬太尼引起的胸壁強直，可以明顯減低患兒對氣管內吸痰等刺激反應。合理調整輔助通氣參數，維持一定的堿血狀態以降低肺血管循環阻力。保持或.為宜；動脈氧分壓維持在，同時應用的PEEP。有條件者可配合吸入少量（），可選擇性的減低肺血管阻力。七、尿量：術后小時內尿量，因體外循環預沖及術中利尿劑應用，術后血糖應激性增加致滲透性利尿等原因，尿量可達.，隨后可會出現.，此時醫生會根據情況使用利尿劑，應維持尿量在。以上。室間隔缺損（）室間隔缺