1、基層醫療機構重點部門重點環節醫院感染管理要求和案例分析解放軍總醫院劉運喜2016年03月 主要內容n近年來縣醫院和基層醫療機構重大醫院感染事件案例分析n基層醫療機構醫院感染管理基本n一、近年來重大醫院感染事件案例分析廣東深圳婦兒醫院手術切口分枝桿菌感染暴發 事件基本情況： 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院共計手術292例，發生感染166例，切口感染率為56.85%。n 事件發生后，未及時向上級報告，在自行控制措施未果、感染人數多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛生局。（一）分枝桿菌導致手術切口感染n事件發生的原因和存在的問題：n此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，n原因分析

2、：戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，10小時，而該院制劑員誤把1戊二醛當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度0.005%，滅菌失敗，導致分枝桿菌切口感染爆發。（一）分枝桿菌導致手術切口感染n手術切口感染事件的啟示：n（1）耐濕、耐高溫的器械應首選壓力蒸汽滅菌；n（2）消毒劑使用應了解原液濃度、配制應正確；n（3）使用中的消毒劑應檢測有效濃度；n（4）應按要求監測消毒或滅菌效果。（一）分枝桿菌導致手術切口感染（二）新生兒感染事件n天津薊縣婦幼保健院新生兒院內感染事件n 事件基本情況：n 2009年3月18-19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫

3、院治療，其中3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養結果均為陰溝腸桿菌陽性。n 衛生部接到報告后，立即成立專家組，經調查，確定是一起嚴重的新生兒醫院感染事件。（二）新生兒感染事件n事件發生的原因和存在的問題：n是漠視工作要求，存在安全隱患。n是責任意識淡化，管理工作松懈。n是建筑布局不合理，基本條件不完善。新生兒科未設專用洗澡和配奶區域。n是忽視醫院感染防控工作，缺乏醫院感染事件報告意識。新生兒感染病例的聚集性發生，相關醫務人員反應遲鈍，缺乏報告意識，沒采取有效應對措施。n是消毒及診療措施不當，存在嚴重醫療缺陷。暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監護室的患兒在入

4、院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫療缺陷。（三）眼科手術事件n安徽宿州眼球事件n事件基本情況：n2005年12月11日，n安徽省宿州市立醫 院眼科的醫生為10名患者 白內障超聲乳化手術n10名患者感染！其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。（三）眼科手術事件n 事件發生的原因和存在的問題：n 這起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范；n 手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。（三）眼科手術事件n山西省臨汾市堯都區眼科醫院白內障患者手

5、術感染n事件基本情況：n2011年7月16日上午臨汾市堯都區眼科醫院施行的15名白內障手術患者中有7名相繼發生術后內眼感染。n省衛生廳組織專家組調查，證實該事件為醫院感染所致，致病菌為“綠膿桿菌”n事件發生的原因和存在的問題：n 醫院感染管理組織機構不健全。n 手術器械消毒滅菌不規范，存在明顯安全隱患。n 醫院感染知識學習培訓不落實，n 醫護人員院感防控意識淡薄，知識掌握欠缺（四）共用針具導致的醫院感染暴發事件n福建南平肌注部位偶發分支桿菌感染暴發n 事件基本情況：n 1998年8月-11月某診所59例病人發生肌注部位感染。n 膿液或病理標本43份中33份檢出偶發分支桿菌。n 事件發生的原因和

6、存在的問題：n診所衛生條件差，1個水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；n玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，時間憑經驗，每天消毒1次；n病人多時使用同種藥物者換針頭不換注射器。n 污染注射器是引起感染暴發的主要原因，細菌則可能來自河水。（四）共用針具導致的醫院感染暴發事件n遼寧東港丙肝感染事件n 事件基本情況：n 2013年1月28日，接到群眾舉報，多名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后，疑似感染丙肝n 經調查，先后有120人在該門診接受過注射治療，全部患者進行了血樣本檢測，99人感染丙肝（四）共用針具導致的醫院感染暴發事件n遼寧東港丙肝感染事件n事件發生的原因和存在的問題：n調查證實：該

7、門診部一個針頭多名患者使用，是導致集體感染的一個主要原因n事件的啟示：各種用于注射、穿刺、采血等有創操作醫療器具必須一用一滅菌。（五）血液透析相關醫院感染暴發事件n云南大理州醫院血液透析致多人感染丙肝n 事件基本情況：n 2010年1月14日，大理州醫院報告：“該院腎內科自2009年8月以來，先后在血液透析患者中檢測出抗-HCV陽性患者47例。”n 省調查組認定，這是一起與血液透析有關的醫院感染事件，涉及丙肝感染者59人。n 事件發生的原因和存在的問題：n 一是血液透析室管理不規范；n 二是存在操作不規范；n 三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。n安徽安慶30余血透病人感

8、染丙肝n 事件基本情況：n2010年1月6日安徽省安慶市委宣傳部通報，目前在宜城醫院透析的77名患者中，丙肝抗體陽性患者39人。其中，15例初步確診為院內感染；其他24例陽性患者需進一步調查核實是院外還是院內感染。n 事件發生的原因和存在的問題：n調查發現，醫院消毒管理與隔離預防措施不到位，2009年以前，復用透析器采用半自動清洗、消毒、滅菌，難以保證質量安全。（五）血液透析相關醫院感染暴發事件n事件基本情況：n截至2016年2月25日，在鎮安縣醫院血液透析的43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例26例。n事件發生的原因和存在的問題：n（1）復用透析器在復用過程中未按照規范進行操作，透析器

9、復用設施不規范，采用自制的“透析器復用板”手工清洗消毒操作；并且復用一次性置換液管路，復用環節存在交叉感染情況。n（2）透析過程中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素鹽水的情況；護士為患者注射首劑肝素后，再用同一針管從肝素鹽水瓶中抽取維持劑量肝素給同一患者輸注，未做到一人一針一管一用。（五）血液透析相關醫院感染暴發事件n陜西省鎮安縣醫院血液透析患者丙肝感染暴發n（3）透析室布局、流程不合理；普通患者、乙肝、丙肝分區分機透析n制度執行不嚴格。n（4）透析室搬遷擴建后未經過驗收即啟用。n（5）透析室醫護人員技術服務能力不足，手衛生依從性差。n（6）血液透析室硬件設施設備和軟件存在欠缺。n（7）透析室沒有

10、進行透析液生物污染的檢測和記錄。沒有復用型高通量透析器的復用記錄。n（8）透析室醫院感染管理規章制度不完善，且未及時更新。n（9）出現血液透析室丙肝暴發不能按照要求及時上報和處置。（五）血液透析相關醫院感染暴發事件n二、基層醫療機構醫院感染管理基本要求n 本要求適用于社區衛生服務中心（站）、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構n 基本要求包括四個方面：n組織管理n基礎措施n重點部門（手術室，產房、人流室，口腔科，中醫臨床科，治療室、換藥室、注射室，普通病房）n重點環節（安全注射、各種插管后的感染預防措施、手術操作、超聲檢查、醫療廢物管理）一、組織管理n（一）健全醫療機構醫院感染管理體系，實

11、行主要負責人負責制，配備醫院感染管理專（兼）職人員，承擔醫院感染管理和業務技術咨詢、指導工作。相關人員應當經過上級衛生計生行政部門或醫療機構組織的醫院感染管理知識崗位培訓并經考核合格。n（二）制定符合本單位實際的醫院感染管理規章制度。n（三）醫院感染管理專（兼）職人員負責對全體職員開展醫院感染管理知識培訓。二、基礎設施n（一）布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。n（二）環境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。n清潔用具應分區使用，標志清楚，定位放置。二、基礎設施n（三）

12、醫療器械、器具、物品的消毒滅菌應達到如下要求：n1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。n2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。n3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。n4. 使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。n（四）基層醫療機構設消毒供應室的，應當嚴格按照WS310.2-2009規定對可重復使用的醫療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌。n沒有設置消毒供應室的，可以委托經地級市以上衛生計生行政部門認定的

13、醫院消毒供應中心。n（五）無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明各類標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥。無菌物品取用按“先進先出”原則。n（六）從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。n（七）一次性使用無菌醫療用品應由醫療機構統一采購，購入時索要醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證及附件、醫療器械經營企業許可證等證明文件，并進行質量驗收。使用后的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。n（八）應根據消毒對象選擇消毒劑的種

14、類，所用的消毒劑必須由醫療機構統一采購，購入時索要消毒產品生產企業衛生許可證、消毒產品衛生安全評價報告等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。 嚴格按照消毒劑使用說明書正確使用。n（九）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。n（十）提高醫務人員手衛生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛生。有關要求參照WS/T313-2009。n（十一）醫護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則。n（十二）診療工作應當遵循醫院隔離技術規范，按照標準預防的原則做好防護工作。n（十三）使用后的銳器應當立即棄置于符合

15、規定的利器盒內。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。n（十四）醫務人員應當參照醫院感染診斷標準（試行），掌握醫院感染診斷標準。發生3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。三、重點部門手術室1.獨立設置、分區明確、流程規范、標識清楚、清潔衛生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒。2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手術。3.手術器械與物品使用后

16、盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。三、重點部門產房、流產室n1.區域相對獨立、分區明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少于20m2。n2.凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴格執行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產床上的所有織物均應“一人一換”。n3.對傳染病或疑似

17、傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規程進行助產，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。三、重點部門口腔科n1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔 牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器 具等診療用品配置數量應與診療工作量相符合，使用防虹（ 回）吸手機。n2.進入患者口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌 原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能 造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。n3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每 天清潔和消毒，有血液、體

18、液污染應立即清潔消毒。三、重點部門中醫臨床科室n1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。n2.進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。n3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執行無菌技術操作規程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。n4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫療廢物處理；可重復使用的針灸針具

19、及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規定進行清洗與滅菌。三、重點部門治療室、換藥室、注射室n1.保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗 手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；速干手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。n2.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為 污染區；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。n3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口 依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診 室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入 換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫療廢物袋 內并

20、及時密封。三、重點部門普通病房n1.床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。n2.病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。四、重點環節安全注射n1.進行注射操作前半小時應停止清 掃地面等工作，避免不必要的人 員活動。嚴禁在非清潔區域進行 注射準備等工作。n2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫 接種等操作時，嚴格執行注射器 “一人一針一管一用”。n3.盡可能使用單劑量注射用藥。多 劑量用藥無法避免時，應保證“ 一人一針一管一用”，嚴禁使 用用過的針頭及注射器再次 抽取藥液。四、重點環節安全注射n4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液

21、體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。四、重點環節安全注射n5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。n6.藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。四、重點環節各種插管后的感染預防n1.氣管插管：n 如無禁忌，患者應采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創通氣；n 吸痰時嚴格無菌操作；n 重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。n 呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；n 濕化器添加水應使用無菌水每天更換。n 對危重病人須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理。四、重點環節各種插管后的感染預防n2.導尿管：n 采用連續密封的尿液引流系統；n 懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。n 采用連續密閉的尿液引流系統。n 不常規使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染。n 保持會陰部清潔干燥。n3.血管內置管：n 開展血管內置管的使用、維護及相關感染