1、12n房顫的發病率及危害房顫的發病率及危害n房顫的病因房顫的病因 n房顫的房顫的EKG表現表現 n房顫的分類房顫的分類n房顫的房顫的診斷診斷n房顫的藥物治療房顫的藥物治療 n房顫的房顫的射頻消融治療射頻消融治療n房顫的一級預防房顫的一級預防n房顫伴室內差傳及室性早搏的房顫伴室內差傳及室性早搏的鑒別鑒別n預激綜合征伴房顫的心電圖預激綜合征伴房顫的心電圖3一、一、房顫的發病率及危害房顫的發病率及危害 心房顫動的發病率約占心房顫動的發病率約占心律失常總數的心律失常總數的15%15%， 是繼室性早搏后的第是繼室性早搏后的第2 2位位常見、有臨床意義的心律失常見、有臨床意義的心律失常。常。 4The F

2、ramingham Heart Study.JAMA March 16, 1990246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人 2 年之發病率年齡 歲5l根據我國的資料, 中國房顫的患病率約為0.61%,估計我國目前約有1000萬房顫患者。l其中1/3為陣發性房顫，2/3為持續或永久性房顫。l在所有房顫患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9 %、65.2 %和21.9 %。6房顫患者的死亡率是常人的房顫患者的死亡率是常人的 2 2 倍！倍！7房顫患者中風發生率明顯提高房顫患者中風發生率明顯提高 栓塞！栓塞！8

3、9影響竇房結和房室結功能影響竇房結和房室結功能房顫持續一年病竇發生率房顫持續一年病竇發生率20%20%，房顫持續二年者發生，房顫持續二年者發生率率50%50%。房室結功能也明顯受累。房房室結功能也明顯受累。房顫初發時室率一般較快，以顫初發時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結功能后逐漸變慢提示房室結功能逐漸下降。逐漸下降。10 增加惡性室性心律失常的發生率增加惡性室性心律失常的發生率ICD記錄的資料表明記錄的資料表明18%的室顫和的室顫和3%的室速的室速由快速性房性心律失常誘發由快速性房性心律失常誘發11 影響生活質量影響生活質量體力體力 活力活力 一般情況一般情況 精神精神 情緒情緒 社會工

4、作社會工作 對照對照房顫房顫心衰心衰心梗心梗SF-36記分記分12 房顫房顫 - - 臨床的隱形殺手！臨床的隱形殺手！ 很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和高度相關。 無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性。13v與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。v非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發生率為5 %/ 年，是無房顫者的27 倍。v若考慮短暫腦缺血發作(TIA) 和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發作的發生率為7 %/ 年。v與年齡匹配的對照者相比，房顫的風濕性心臟病患者發生腦卒中的風險增加17 倍。與非風濕性房顫患者相比，風險增加5 倍。v房顫患者栓塞發生率隨著年齡的增加而增

5、加，5059 歲患者因房顫所致的腦卒中每年發生率為1.5 % ，而8089 歲者則升高到23 %。v85% 的周圍血栓栓塞與房顫有關，80歲的中風，36%與房顫有關。14二、房顫的病因二、房顫的病因1 1、風心病、風心病 在青年和中年人群中是最常見病因在青年和中年人群中是最常見病因2 2、冠心病、冠心病 在中老年人群中是最常見的病因在中老年人群中是最常見的病因3 3、高血壓性心臟病、高血壓性心臟病4 4、心肌病、心肌病5 5、肺心病、肺心病 6 6、先心病、先心病 多見于房間隔缺損，年齡越大房顫發生率越高。多見于房間隔缺損，年齡越大房顫發生率越高。157 7、病態竇房結綜合征、病態竇房結綜合征

6、 8 8、預激綜合征、預激綜合征9 9、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進1010、局部及全身感染、局部及全身感染1111、心臟手術后或心導管檢查過程中、心臟手術后或心導管檢查過程中1212、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒、咖啡等、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒、咖啡等 另有另有5 5-10%-10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為16房房 顫顫健健 康康 心心 臟臟17QRS 波群前P波缺失，出現形狀大小各異的顫動波 (f 波),頻率350-600次/分，V1導聯較為清楚。急性房顫f波較為粗大，甚至表現為“不純性撲動顫動”。慢性房顫由于心肌纖維化明顯，f波

7、多不明顯，甚至表現為一條直線。由于無規律的房室傳導，出現R-R間期絕對不規則。1819P正常心電圖正常心電圖房顫心電圖房顫心電圖f房顫心電圖基本特征：房顫心電圖基本特征：1 1沒有沒有P P波波202. 2. 沒有規則的沒有規則的R-RR-R間隔間隔房顫心電圖房顫心電圖正常心電圖正常心電圖21v3 3有正常的有正常的QRSQRS波型波型房顫心電圖房顫心電圖正常心電圖正常心電圖22lQRS 波群形態多正常，也可發生功能性束支傳導阻滯（或稱室內差異傳導），而使QRS波寬大畸形（圖形多類似右束支傳導阻滯），常發生在長R-R間期之后，所謂“長-短間期”。此點不同于房顫合并室性早搏，QRS波同樣寬大畸形

8、，但其后多有長的R-R間期，所謂“短-長間期”。23u動態心電圖可發現房顫患者夜間心率較慢，甚至出現長達2秒以上的心室停博。u房顫患者發生R-R長間歇較為常見，原因是房室傳導組織生理不應期的干擾、連續的隱匿性傳導、睡眠時迷走神經張力增高以及影響心臟自主神經張力的因素造成室上性激動延遲或不能下傳引起長R-R間期。u所以普通心電圖上出現長R-R 間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導阻滯。患者在清醒狀態下房顫持續發作期間出現頻發患者在清醒狀態下房顫持續發作期間出現頻發R-R 間期間期3.0s ，同時伴有與長，同時伴有與長R-R 間期相關癥狀者，作為房顫治療時減藥、停間期相關癥狀者，作為房顫治療

9、時減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價值。藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價值。24四、房顫的分類四、房顫的分類分類分類l 按按 f f 振幅振幅l 按心室率按心室率l 按發生時間及持續時間按發生時間及持續時間 25按按 f 振幅：振幅：l粗顫粗顫 (f (f 波波 0.1 mv) 0.1 mv)，多在多在0.30.3mVmV左右。左右。多見于新近發生或風心病、甲狀腺機能亢多見于新近發生或風心病、甲狀腺機能亢進者。進者。l細顫細顫 (f (f 波波 0.1 mv) 0.1 mv)，多見于病程較長多見于病程較長或心房肌病變彌漫而又嚴重如冠心病者。或心房肌病變彌漫而又嚴重如冠心病者。26按心

10、室率：按心室率：慢速房顫慢速房顫HR 130 bpm極速房顫極速房顫HR 180 bpm極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘發室速和室顫的危險發室速和室顫的危險。27 根據持續時間分為：根據持續時間分為：1 1、持續時間 7d 的房顫，一般7d ，多在半年左右。能被藥物、電復律等轉復。多需要長期口服藥物維持竇性心律。3、 持續時間多在1年以上，難以轉復和維持竇性心律，特指用各種治療手段均不能終止的房顫 。28陣發性房顫29心室率心室率194194次次/ /分分 極速型極速型30五、房顫的診斷五、房顫的診斷v癥狀：心慌、胸悶、氣促v心臟聽診：心率快

11、慢不一致（節律絕對不規整）心音強弱不等心率快于脈率v很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規則心室率高度相關。擬診條件：癥狀+聽診確診條件：心電圖/動態心電圖31選做的特殊檢查：心臟超聲動態心電圖甲狀腺功能食道心臟超聲食道心臟調博冠狀動脈造影3233房顫的治療原則v控制相關疾病和改善心功能v控制心室率v轉復和維持竇性心律v預防血栓栓塞34慢性房顫藥物治療目標35控制心室率v適應癥：快速房顫。無特殊理由必須轉復為竇性心律的無癥狀性房顫患者。對于房顫己持續幾年的患者，即使轉復為竇性心律后，也很難維持竇性心律用抗心律失常藥物轉復和維持竇性心律的風險大于房顫本身風險的患者。對于老齡(大

12、于65 歲) 或心臟器質性疾病(包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房內徑大于55mm) 病因未糾正的患者，室率控制與節律控制一樣有效。v目的：緩解癥狀，改善心功能目的：緩解癥狀，改善心功能v目標：靜息狀態心室率目標：靜息狀態心室率60-70次次/分，輕微活動不超過分，輕微活動不超過90次次/分分。v藥物選擇：合并心功能不全，宜選用洋地黃類藥物特發性房顫或心功能正常者，可首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑。36控制心室率常用藥物（尤適用于有心衰者）西地蘭 0.4mg i.v. 46小時后再給0.20.4mg地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.2

13、5mg q.d.（有心衰或低血壓者不用或慎用）美多洛爾 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分鐘后再注射5mg。口服50mg t.i.d.普萘洛爾 10mg t.i.d.37控制心室率常用藥物（有心衰或低血壓者慎用或不用）地爾硫卓 0.15mg0.35mg/kg，2分鐘以上i.v，510分鐘后可再給（4分鐘可見效）。30mg60mg t.i.d p.o維拉帕米 5mg10mg緩慢i.v（5分鐘可見效）。 40mg80mg t.i.d ，維持量40mg t.i.d. 150mg i.v.gtt 10分鐘滴完，維持量0.5mg1.0mg/min 200mg t.i.d. 維持量200m

14、g q.d.v同時給予抗血栓治療。38轉復和維持竇性心律v適應癥：v陣發性房顫發作期v持續性房顫v病史短于1年v左心房增大不明顯（45mm）v無心房附壁血栓v藥物復率：va（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、c（普羅帕酮）、（胺碘酮、索它洛爾）類v體外同步復率：v復律成功后，口服a、c、類藥物維持竇性心律39轉復和維持竇性心律常用藥物注射劑：12mg/kg ,靜脈注射5分鐘起效。口服劑：100200mg ,每日34次，6090min起效。副作用： Bp，HR，哮喘，心力衰竭，傳導阻滯。40轉復和維持竇性心律常用藥物注射劑：150mg,10分鐘以上靜脈注射，5min起效，維持量0.51mg/ min，靜脈

15、滴注。口服劑：0.2，每日2-3 次，服用1星期，數天后起效，維持劑量0.10.2，每日1次。副作用：v急性期：Bp，竇性心動過緩。v長期：肺臟毒性反應、甲狀腺功能異常、肝臟毒性作用、中樞神經癥狀、皮膚脫色、對光過敏、角膜脂褐質沉著等。41防治血栓栓塞v慢性房顫采用室律或控制復律治療（前3周）和轉復竇性心律后4周，均需預防血栓栓塞。v低危患者（特發性房顫、低齡）等常用藥物阿司匹林75-300mg，每天一次。v高危患者（心臟瓣膜病、有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、高血壓、冠心病、老年患者、心衰、并存糖尿病）等，宜選用華法林治療，INR維持在2.0-3.0之間。4243v目前藥物是節律控制的首選

16、治療方法目前藥物是節律控制的首選治療方法。v射頻消融射頻消融適用于藥物治療無效或者副作用難以耐受，且癥狀嚴重的陣發性房顫患者、對于無器質性心臟病的持續性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導管消融治療。v近期小規模的隨機臨床試驗表明,在維持竇性心律方面，導管射頻消融的效果顯著優于藥物治療,但是否能夠降低房顫患者遠期的卒中發生率尚待證實。v綜合考慮目前國內的條件，現階段房顫導管消融治療的參考適應證宜為：房顫導管消融治療的參考適應證宜為：年齡年齡 75 歲、無或輕度器質性心臟疾患、左心房前后徑歲、無或輕度器質性心臟疾患、左心房前后徑 50mm ，反復，反復發作，癥狀嚴重且藥物控制

17、不滿意的陣發性房顫患者。發作，癥狀嚴重且藥物控制不滿意的陣發性房顫患者。44v鑒于現階段房顫射頻消融術的操作難度和潛在嚴重并發癥(如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房- 食管瘺等) 風險均顯著高于常規心律失常的導管射頻消融治療，故推薦在有經驗的電生理中心或有經驗的醫師的指導下施行該項治療。v準備接受冠狀動脈旁路移植手術或瓣膜置換的患者，在術中進行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。v陣發性房顫成功率陣發性房顫成功率70-90%，慢性房顫成功率，慢性房顫成功率60-70%。45v目前有證據表明血管緊張素轉化酶抑制劑目前有證據表明血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素

18、受體阻滯劑(ARB)(ARB)、他汀類藥物和一些、他汀類藥物和一些飲食中的脂質成分能夠減少房顫的發生或復發。飲食中的脂質成分能夠減少房顫的發生或復發。v在臨床上,由于很多房顫患者合并有其他危險因素,如高血壓、高脂血癥等,因此,對于這些患者,聯合應用ACEI和他汀類等藥物是一種較好約選擇。46九、房顫伴室內九、房顫伴室內差傳及室性早搏差傳及室性早搏的鑒別的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不未用洋地黃或用量不足足，后者可為，后者可為洋地黃類藥物過量洋地黃類藥物過量的早期表現。的早期表現。室內差傳室內差傳的產生是因為室上性激動抵達心室時的產生是

19、因為室上性激動抵達心室時, ,心室內傳導心室內傳導系統系統( (常為右束支或左前分支常為右束支或左前分支) )還處在前一次激動的相對不應還處在前一次激動的相對不應期期, ,造成心室除極時間及順序改變。造成心室除極時間及順序改變。474849心房顫動伴室內差異傳導和室性早搏比較心房顫動伴室內差異傳導和室性早搏比較鑒別要點鑒別要點 房顫伴差傳房顫伴差傳 房顫伴室早房顫伴室早基礎心率基礎心率 偏快偏快 偏慢偏慢聯律間期聯律間期 較短而不固定較短而不固定 較固定較固定起始向量起始向量 與基本的一致與基本的一致 多不一致多不一致QRSQRS波波 多呈三相多呈三相 V1V1呈呈rsR rsR 多呈單相或雙

20、相多呈單相或雙相QRSQRS形態形態 不一致不一致 多一致多一致LBBBLBBB圖形圖形 無無 可有可有RonTRonT現象現象 無無 可有可有50V1V1導聯的導聯的QRSQRS波呈波呈rSRrSR形時，房顫伴室內差傳的可能性室早的形時，房顫伴室內差傳的可能性室早的2424倍；而呈倍；而呈qRqR、RSRS或或R R形時，室早的可能性是室內差傳的形時，室早的可能性是室內差傳的9 9倍。倍。室內差傳是長室內差傳是長- -短短R-RR-R間期，室早是短間期，室早是短- -長長R-RR-R間期間期。室內差傳寬室內差傳寬QRSQRS波聯律間期不超過基本周期的波聯律間期不超過基本周期的75%75%，即

21、即R1-R2/R1-R1-R2/R1-R175%R175%。R2R2為寬大畸形的為寬大畸形的QRSQRS波，波，R1-R2R1-R2為聯律間期，為聯律間期， R1-R1R1-R1為緊為緊靠聯律間期前面的兩個正常靠聯律間期前面的兩個正常QRSQRS波的波的R-RR-R間期。間期。51Af伴室早5253十、十、 預激綜合征伴房顫的心電圖預激綜合征伴房顫的心電圖預激綜合征合并房顫是一種嚴重的心律失常。預激綜合征合并房顫是一種嚴重的心律失常。心電圖特征心電圖特征是心室率快而不勻齊。可達是心室率快而不勻齊。可達180180次次/ /分以上，甚至分以上，甚至240240次次/ /分。分。QRSQRS波群寬大畸形，波群寬大畸形，具有預激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有具有預激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有波。波。QRSQRS波群易變性大，波群易變性大，心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預激波變小，畸形程心室率快時寬大畸形程度重，心室率慢時，預激波變小，畸形程度減輕。度減輕。R-RR-R間