1、關于合理使用抗菌素現在學習的是第一頁，共38頁概述 1現在學習的是第二頁，共38頁抗菌藥物抗菌藥物 包括抗細菌藥物和抗真菌藥物。由于抗真菌藥物使用較少并較規范，所以今天我們只講抗細菌藥物，它是通過不同的機制抑制細菌繁殖或殺滅細菌，在臨床上主要用于感染性疾病的治療。常用的抗細菌藥物有：常用的抗細菌藥物有： 青霉素類：青霉素、阿莫西林； 頭孢菌素類：頭孢呋辛酯、頭孢克洛； 大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素； 氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星； 四環素類：米諾環素 喹諾酮類: 左氧氟沙星、莫西沙星；抗菌藥物的定義現在學習的是第三頁，共38頁全球全球抗菌藥物使用現狀 人類為了戰勝病菌，使用

2、新型抗菌素品種越來越多，而由于耐藥性的發生導致出現用量越來越大、作用越來越少的現象。 而且，一些抗菌素本身就產生毒副作用，例如青霉素雖然毒副作用很小，但有有時也會出現危險的過敏反應能將患者立即致于死地；鏈霉素能損傷聽神經，引起耳鳴耳聾，口四周和四肢麻木；氯霉素可引起血液中粒細胞缺乏癥等。所以，抗菌素可治病，但使用不當可致病，甚至造成生命危險。全球抗菌藥物使用現狀現在學習的是第四頁，共38頁過度和不正確使用抗菌藥物過度和不正確使用抗菌藥物不恰當或不正確的處方超過半數患者服用不正確的藥物超過半數 濫用抗菌素：濫用抗菌素：不規范使用抗菌素、在不需要使用抗菌素時使用、 超時或超量使用抗菌素、使用抗菌素

3、不足量或不足療程等。 20世紀四五十年代，抗菌素在治療感染性疾病方面，可謂“打遍天下無敵手”，但是，幾十年來，由于濫用抗菌素，導致細菌迅速發生變異，出現嚴重的耐藥性和抗藥性。盡管如今世界上已經有200多種抗菌素在使用，用藥劑量逼迫不斷加大，甚至相當多的抗菌素事實已經無效，于是新的抗菌素不得不重演先前的一幕：開始殺菌明顯，不久出現明顯耐藥性。 比如，目前呼吸道感染仍是威脅老年人健康的重要疾病，統計資料認為，老年人最終死于呼吸道感染所造成的呼吸衰竭仍然占各種死因的首位。而老年人呼吸道感染疾病又經常發生在病人住院期間，醫院存在著大量耐藥菌，一旦感染則幾乎所有抗菌素藥物都無濟于事。這也就是老年性呼吸道

4、感染難治的原因。全球抗菌藥物使用現狀現在學習的是第五頁，共38頁不斷增長的耐藥率不斷增長的耐藥率 濫用抗菌素使細菌耐藥性明顯增加，如大腸桿菌1988年氟喹諾酮類藥物的敏感100%，1991年降為75%，1994年降為60%，1997年降為49%。人類發明一種抗菌素需要10年時間，如果濫用抗菌素，病菌對一種抗菌素產生耐藥性只需2年。 1.70%90的痢疾(志賀氏菌屬)、肺炎(肺炎球菌型)、淋病和醫院感染(金葡菌)對一線抗菌藥物耐藥-過度和不恰當使用抗菌藥及感染控制不力所致 2.在全球范圍，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌屬等6 類細菌已經出現多重耐藥（M

5、DR）、泛耐藥，甚至全耐藥，成為導致患者發病及死亡的重要原因。全球抗菌藥物使用現狀現在學習的是第六頁，共38頁不遵循指南選藥：不遵循指南選藥： 發展中國家高于60%的公立醫院和高于70%的私立醫院的治療方案不依據臨床指南，例如： 1. 僅50%-70%肺炎患者使用正確抗菌藥物治療 2. 超過60%病毒性上呼吸道感染錯誤使用抗菌藥物治療 3. 超過40%患者接受不必要抗菌藥物治療抗菌藥物額外增加的費用：抗菌藥物額外增加的費用： 1. 成人上呼吸道感染不必要使用抗菌藥物每年消耗11億美元； 2. 68%急性呼吸道感染使用抗菌藥物，根據CDC指南其中80%是不必要； 3. 家長的壓力影響醫生處方行為

6、：醫生由于家長希望使用而開具抗菌藥物處方達62% 。全球抗菌藥物使用現狀現在學習的是第七頁，共38頁一、耐藥率高一、耐藥率高 2011年細菌耐藥結果表明：我國臨床分離細菌耐藥性較為嚴重，與國外檢測結果比較，我國細菌耐藥情況較發達國家嚴重： 1. 產ESBLs（超廣譜-內酰胺酶）腸桿菌檢出率高。 肺炎克雷伯：耐藥高，檢出率：50.3% 大腸埃希菌：耐藥嚴重，檢出率高：71.2% 僅對碳青霉烯類、含-內酰胺酶復方抑制劑、頭孢西丁、阿米卡星耐藥率相對較低 2. 非發酵菌革蘭陰性菌是醫院感染最常見的菌種之一。鮑曼不動桿菌的耐藥率 -對亞胺培南：56.8% -對美羅培南：58.7% -僅對頭孢哌酮/舒巴

7、坦耐藥率相對較低：38.2% -對其他大部分測試抗菌藥物的耐藥率：50.0；我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第八頁，共38頁 20世紀50-60年代，青霉素一次劑量只有2-3萬單位，現在需要幾十萬，幾百萬單位才有效。環丙沙星上世紀90年代才上市，短短幾十年里，許多細菌對環丙沙星的耐藥性已達60%，而在西方發達國家才1%。 我國藥物不良反應中心監測數據顯示，我國的藥物不良反應1/3是由抗生素引起的。我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第九頁，共38頁 任何一種抗生素的濫用都會造成腸道菌群紊亂 如大腸桿菌，1988年對某種氟喹諾酮藥物100%敏感；1991年降為75%；1994年降為60%；1997年

8、為49%。 能引起耳聾的抗生素有60多種。我國7歲以下兒童因不合理使用抗菌素造成的耳聾數量多達30萬，點聾啞兒童總數的30%到40%。 人類發明一種抗生素需要10年，而如果濫用抗生素，病菌對一種抗生素產生耐藥性只需兩年，這樣下去將最終導致無藥可醫。我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第十頁，共38頁二、抗菌藥物使用率高，適應證不合理二、抗菌藥物使用率高，適應證不合理 1.據有關資料報導，目前，全國藥物的銷售量及使用量位于前15 名的各類藥物中，抗菌藥物占了10 種。 2.濫用抗菌藥對于公共衛生來說，已經成為一個大問題，并嚴重威脅到了人民的健康。 3.根據WHO 調查結果顯示，我國住院患者的抗菌藥物

9、使用率高達67%-82%，其中使用廣譜抗菌藥和聯合使用的占58%，遠遠高于30% 的國際水平。 例如診斷為病毒性上呼吸道感染，許多醫師習慣采用利巴韋林與頭孢菌素、喹諾酮類合用，病毒感染是自限性的，使用抗生素預防治療不僅達不到預期效果，還可引起菌群失調、耐藥性增加。我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第十一頁，共38頁三、病原學送檢率低三、病原學送檢率低 抗菌藥物均具有不同的抗菌譜，有不同的抑菌效果和細菌敏感性，在臨床使用抗菌藥物進行抗感染治療前，應及早分離出致病菌，進行藥敏試驗，以便選擇適宜、有效的抗生素。 很多醫師僅憑臨床經驗選用抗菌藥物，造成治療效果不佳，甚至引起二重感染，抗菌藥物的不合理使用

10、甚至成為人類健康的殺手。 衛生部醫院感染管理辦法明確規定,醫院感染病例病原學標本送檢率應50%,但實際上很多醫療機構感染患者的標本送檢率都達不到此項指標我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第十二頁，共38頁四、習慣性用藥和預防性用藥四、習慣性用藥和預防性用藥 臨床最常見的問題，尤以在兒科最多見：兒科常見疾病普通感冒以及輪狀病毒導致的嬰幼兒秋季腹瀉都不需要使用抗生素，但是很多醫師就會采取預防用藥，將抗菌藥物和抗病毒藥物聯合應用。五、盲目聯合使用抗菌藥物五、盲目聯合使用抗菌藥物 兩種作用機制相同的藥物聯合應用，如將大環內酯類和克林霉素二者聯用，會降低療效，增加單獨使用時不會產生的很多不良反應，還增加了

11、患者的醫療費用。六、圍術期抗菌藥物的應用六、圍術期抗菌藥物的應用 接受清潔手術者，正常的預防用藥時間應不高于24 h，特殊情況可延長至48 h。實際臨床操作中，醫師一般延長術后抗菌藥物使用的時間以防止手術所致的感染。然而這種做法并不能提高預防感染的效果，反而會進一步加快病菌耐藥性的產生和導致患者體內的正常菌群失調，有可能激發患者術后的二重感染。我國抗菌藥物使用現狀現在學習的是第十三頁，共38頁 2004年衛生部制定了抗菌藥物臨床應用指導基本原則 2005年衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部建立細菌耐藥監測網 2008年衛生部頒布衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（衛辦醫發2

12、00848號） 2009年衛生部頒布衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發200938號） 2011年又發布了抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 2012年衛生部頒布抗菌藥物臨床應用管理辦法 以上法律法規是為了規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全我國抗菌藥物合理使用策略現在學習的是第十四頁，共38頁15診斷及重要的鑒別診斷2現在學習的是第十五頁，共38頁一一. .感染性疾病與非感染性疾病的鑒別感染性疾病與非感染性疾病的鑒別 1.鑒別診斷金標準：病原學檢查（病毒、細菌、衣原體、支原體、立克次體、

13、螺旋體、真菌、寄生蟲等） 2.輔助診斷：臨床癥狀體征：發燒、皮疹、乏力、全身酸疼、痰的顏色等 實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、降鈣素原、腦脊液、胸片、CT等二二. .感染性疾病發熱和非感染性疾病發熱的鑒別感染性疾病發熱和非感染性疾病發熱的鑒別正確診斷是正確治療的前提現在學習的是第十六頁，共38頁17慢性咳嗽、咯痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應性胃酸返流吸煙相關的慢性支氣管炎支氣管擴張癥彌漫性泛細支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發熱急性發熱1.急性感染性發熱：血常規示白細胞總數超過急性感染性發熱：血常規示白細胞總數超過10.0*109/L或低于或低于4.0*109/L 白細胞不高/淋巴增高

14、（無感染灶），C反應蛋白陰性病毒！ 白細胞增高/中性粒增高/核左移，C反應蛋白陽性 可能是細菌！ 部位/病原體？ 原發性菌血癥？2.急性非感染性發熱：常為全身多器官臟器受累，或有提示診斷的特征性急性非感染性發熱：常為全身多器官臟器受累，或有提示診斷的特征性臨床表現，或有明確的基礎病史。臨床表現，或有明確的基礎病史。 如：結締組織疾病（風濕熱、系統性紅斑狼瘡等）、變態反應性疾病（藥物熱等）、血液病（急性白血病等等）慢性原因不明發熱慢性原因不明發熱 1.感染性發熱感染性發熱：結核病、感染性心內膜炎等 2.非感染性發熱非感染性發熱：腫瘤、結締組織-血管性疾病（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等）發熱的診斷

15、與鑒別診斷現在學習的是第十七頁，共38頁治療的原則3現在學習的是第十八頁，共38頁 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。 盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數、療程、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征 能用窄譜的不用廣譜的。 用一種能解決的就不用兩種。抗菌藥物臨床應用的基本原則現在學習的是第十九頁，共38頁20藥物的選擇和依據4現在學習的是第二十頁，共38頁有針對性地選用抗菌藥物有針對性地選用抗菌藥物是合理用藥的

16、首要原則，而正確的細菌是合理用藥的首要原則，而正確的細菌學診斷是正確選用藥物的基礎。學診斷是正確選用藥物的基礎。 （一）如青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽性桿菌，鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，因青霉素對鏈球菌保持敏感，故宜選用，但不宜用慶大霉素（主要作用于革蘭陰性菌）。 （二）喹諾酮類藥為廣譜殺菌藥，對革蘭陰性和陽性菌均有作用，其中對革蘭陰性桿菌作用最強，對肺炎克雷伯菌、產氣莢膜桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等具有強大的殺菌作用。對革蘭陰性桿菌抗菌活性最高的是環丙沙星，其次為左氧氟沙星、氧氟沙星和氟羅沙星。一、根據抗菌譜選擇抗菌藥物現在學習的是第二十一頁，共38頁22抗

17、菌藥物的PKPD綜合參數是反映抗菌藥物、致病菌和人體三者之間關系的確切參數。根據不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時間或血藥濃度的相關性的PKPD參數，把抗菌藥物分為3類: 時間依賴性抗菌藥物、 濃度依賴性抗菌藥物、 時間依賴性且抗生素后效應(PAE)較長的抗菌藥物。二 、 根 據 抗 菌 藥 物 的 藥 動 學 與 藥 效 學( P KP D ) 制訂合理的給藥方案現在學習的是第二十二頁，共38頁23（一）時間依賴性抗菌藥物的合理給藥方案（一）時間依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：品種：主要有-內酰胺類、大環內酯類(除阿奇霉素)和克林霉素等。特點：特點：時間依賴性抗菌藥物的特點是病原菌的清除與藥物

18、同細菌接觸時間密切相關。主要藥效評價參數：主要藥效評價參數：抗生素濃度大于MIC 時間的百分比 （簡稱TMIC（最小抑制濃度）。最佳給藥方案：最佳給藥方案：增加給藥次數或延長靜脈滴注的時間是提高時間依賴性抗菌藥物療效的有效方法。藥物的選擇和依據現在學習的是第二十三頁，共38頁24（二）濃度依賴性抗菌藥物的合理給藥方案（二）濃度依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要有氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素、鏈霉素和萬古霉素等。特點：在很大范圍內藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍越大，但不能超過最低毒性劑量。主要藥效評價參數：血藥濃度峰值(cmax)MIC或24小時用藥時曲線下面積(AUC24)MIC。最佳給藥

19、方案：延長給藥間隔，增加單次給藥劑量，例如將喹諾酮類藥物一天的劑量一次給予。藥物的選擇和依據現在學習的是第二十四頁，共38頁25（三）時間依賴性且（三）時間依賴性且PAEPAE較長的抗菌藥物的合理給藥方案較長的抗菌藥物的合理給藥方案品種：品種：主要包括阿奇霉素、糖肽類、碳青霉烯類等。特點：特點：是具有時間依賴性，并表現一定的PAE。主要藥效評價參數：主要藥效評價參數：AUCMIC。最佳給藥方案：最佳給藥方案：通過增加藥劑量或者適當延長給藥間隔時間來提高AUCMIC。藥物的選擇和依據現在學習的是第二十五頁，共38頁26 1. 老年患者及新生兒腎功能相對較弱， 在選擇抗菌藥物時應避免使用腎毒性大的

20、藥物，盡可能選用腎毒性小的藥物。 2. 孕婦應用抗菌藥物則應考慮藥物的不良反應對胎兒及孕婦的影響。 3. 腎功能損害的患者應盡可能避免使用經腎臟代謝的藥物。 4. 肝功能損害的患者應盡可能避免使用經肝臟代謝的藥物。三、依據患者的病理、生理特點選擇抗菌藥現在學習的是第二十六頁，共38頁27四環素類抗菌藥四環素類抗菌藥 四環素、強力霉素和米諾環素等，8歲以下的兒童不推薦用，因為影響牙釉質。喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥 諾氟沙星、環丙沙星和氧氟沙星等 ，18歲兒童禁用本類藥全身制劑，因為影響兒童軟骨發育。氨基糖甙類抗菌藥氨基糖甙類抗菌藥 例如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等，耳毒性、腎毒性較大一般情況下

21、，不建議使用。替硝唑替硝唑 ：12歲以下兒童 禁用。奧硝唑奧硝唑 ：3歲以下兒童不建議使用本藥注射劑。 兒童慎用、禁用的抗菌藥物現在學習的是第二十七頁，共38頁28磺胺類抗菌藥：磺胺類抗菌藥：例如復方新諾明和磺胺嘧啶等 2個月以下嬰兒禁用。氯霉素：氯霉素：新生兒、早產兒禁用本藥眼用制劑、搽劑和滴耳液。克林霉素：克林霉素：1個月以內嬰兒不宜使用，4歲以內兒童慎用，16歲以內兒童應用時應注意重要器官功能的監測。頭孢曲松：頭孢曲松：新生兒不得在使用頭孢曲松的同時靜脈給予鈣劑，不得在使用或將要使用含鈣的靜脈注射藥品時給予頭孢曲松。嬰幼兒禁用的抗菌藥物現在學習的是第二十八頁，共38頁29 原菌尚未查明的

22、嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合。 聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。聯合用藥指征及注意事項現在學習的是第二十九頁，共38頁30誤區、案例5現在學習的是第三十頁，共38頁誤區一誤區：誤區：多數人認為抗

23、菌藥物可以治療一切炎癥，抗菌藥=消炎藥分析：分析：抗菌藥物，中國人習慣叫“消炎藥”，實際上，它不直接針對炎癥發揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅作用。而醫學意義上的炎癥是指各種因素導致機體的一種防護性反應，表現為紅腫熱痛。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的消炎痛、芬必得、扶他林、消炎鎮痛藥等。所以抗菌藥物不是消炎藥，僅適用于由于細菌引起的炎癥，而對其它原因引起的炎癥無效。舉例：舉例：部分患者會認為抗菌藥物能夠包治百病 ，普通的一些炎癥，比如像一些過敏引起的接觸性皮炎或藥物性皮炎或病毒引起的炎癥或局部軟組織的一些淤血、紅腫、疼痛就要求醫生開抗菌藥物或自己自服家里的抗菌藥物。抗菌藥=消炎藥現在學

24、習的是第三十一頁，共38頁誤區二誤區：誤區：很多人把抗菌藥物用來治療感冒。分析：分析：感冒分為病毒性的和細菌性的，實際上很多感冒都是病毒性感冒，而對病毒性感冒沒有特效藥只是對癥治療，并且病毒性感冒有自愈性，一般一周可以自愈。如果是病毒性感冒，抗菌藥對它不但沒有作用，還可有誘發二重感染。所以如果只是感冒打噴嚏、流清鼻涕，是沒有必要用抗菌藥物的，最好的方法就是休息和喝水。 舉例：舉例：有些患者一感冒了就趕緊吃抗菌藥物，或者在服用針對癥狀的中西藥的同時聯合抗菌藥物。 感冒就用抗菌藥物現在學習的是第三十二頁，共38頁誤區三誤區：誤區：有人一發熱就用抗菌藥。分析：分析：因為有些人就是單純的一個發熱，查原因的時候找不出來，查血常規這些指標都是正常的，也沒有咳嗽、咳痰、肺炎或者是一些泌尿系感染的癥狀，所以這時候發熱即使到了38.5度以上也一樣沒有抗菌藥的應用指征。抗菌藥物僅適用于細菌或其他微生物引起的嚴重性發熱，對于病毒引起的感冒發熱或者其他疾病引起的發熱是沒有效果的。所以如果你有這種時間比較長的發燒還是要去醫院診斷一下。 舉例：舉例：風濕熱、藥物熱、腫瘤、流感等引起的發燒對抗菌藥物就有害無益。發熱就用抗菌藥物現在學習的是第三十三頁，共38頁誤區四誤區：誤區：有些患者，甚至是有些醫生習慣選用廣譜抗菌藥物，認為這樣能覆蓋所有的感染。分析：分析：應該