1、 病歷質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。 反映患者病情及診治情況反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平是醫療質量的文字表達新一輪醫院評價的要求 是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料為醫院管理提供醫療工作信息是醫保付費的憑據是醫療糾紛不可替代的原始證據 面對的挑戰： 目前法律法規要求更趨嚴格、規范 患方強烈的

2、維權意識和社會輿論的影響 片面追求經濟效益忽視基礎醫療質量，病歷質量的下滑影響醫療質量。 病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求 書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。 醫院管理層要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 目前 過分強調 （1）付費的憑證 （2）自我保護的工具 （3）法庭上的證據造成后果（1）重視形式，忽視內涵 （2）重視簽字，忽視溝通 （3）重視計費，忽視記錄 （4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式 病歷質量有不同的認識： 病人眼中的病歷質量 醫生眼

3、中的病歷質量 醫保眼中的病歷質量 律師眼中的病歷質量 質量管理者眼中的病歷質量 目前病歷質控工作中存在的問題： 評價標準不統一，格式不規范， 醫院、科室領導重視不夠 病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊 對病歷書寫規范理解有偏差 培訓教育方法單一，醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠 病歷監控流程不規范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想 由單一型向多元化轉變 1 保證醫療質量 -保證核心制度的落實 -保障醫療流程順暢 -體現醫患雙方權益 2 保證醫療行為可追溯性 -醫療、教學、科研、預防 3 提供醫療評價數據 -質量評價、服務評價 （1）終末質控向環節質控轉變 （2）事后控制向預先控制轉變 （3）

4、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 （4）由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚” 1 從職能管理向職能服務轉變 2 從單純質控向綜合質控轉變 A、及時性：未按規定時限完成 B、病歷資料不完整 C、記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確 D、知情同意書缺失或不規范 A、缺乏認識 B、病歷書寫能力不夠 C、犯錯誤成本低 D、科室重視不夠 E、質控措施不到位 A、重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科，醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。 B、加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方

5、式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。 C、完善院科兩級病歷質控管理體系 D、改變獎懲機制 A、檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性； B、檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等； C、將病案質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。 A、征求意見和建議，現場進行調查分析； B、進行整改階段，包括質控方案的修正、科室自我糾正； C、實施和持續改進。 （一）、建立科學合理的組織機構 （二）、明確各級質控組織的職能 （三）、明確病歷質控內容及標準 （四）

6、、建立合理的質控流程 （五）、明確評價獎懲措施 （六）、建立及時的反饋途徑 機構組織機構組織 建立四級病歷質量管理體系。 第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全 面管理。 第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。 第三級：病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業人員為成員。 第四級：醫務處負責對病歷質量管理各環節的監督執行及公示獎懲。 科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。 科室病歷質量管理組指定高年資醫師為質檢醫師，負責所有出科病歷的質量審查簽字。 病案室病歷質量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進

7、行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結果做出匯總。 醫務處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質量管理辦公室的考核結果進行評價。醫務處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。 按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。1、病歷書寫基本規范2、河北省住院病歷書寫質量評估標準3、醫療機構病歷管理規定4、中華人民共和國執業醫師法5、醫療機構管理條例6、醫療事故處理條例 1 檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度 2

8、醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄 確定標準時，要充分理解相關文件的精神，結合本醫院的實際情況確定標準。 合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。醫務處、病歷質控辦公室醫務處、病歷質控辦公室制定實施病歷質控標準實施方案制定實施病歷質控標準實施方案制定當月檢查計劃制定當月檢查計劃運行病歷運行病歷出院病歷出院病歷病歷書寫質量病歷書寫質量病歷完成及時性病歷完成及時性醫療制度落實情況醫療制度落實情況病歷首頁填寫情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質量病歷書寫質量醫療制度落實情況醫療制度落實情況醫療指標完成情況醫療指標完成情況病歷質量管理辦公病歷質量管理辦公室進行評比匯總室進行評比匯總醫醫 務務 處處考核結果公示提出整改意見考核結果公示提出整改意見反饋科室反饋科室提出整改建議提出整改建議改革辦公室改革辦公室落實獎懲措施落實獎懲措施建立相關檔案建立相關檔案 1 病歷分級標準 2 病歷獎懲標準 3 病歷評比結果公示 及時與