1、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術后腹腔鏡下輸尿管切開取石術1243主要內容主要內容56概述概述解剖解剖適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥病例介紹病例介紹手術配合手術配合護理配合要點護理配合要點概述概述m輸尿管切開取石術是治療輸尿管切開取石術是治療輸尿管結石輸尿管結石的手術的手術方法。對于輸尿管結石，應用中西醫結合治方法。對于輸尿管結石，應用中西醫結合治療（如服療（如服排石湯排石湯、針刺療法針刺療法、膀胱鏡插管、膀胱鏡插管、超聲波碎石超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進或套籃等，或在有條件的地方進行體外震蕩波碎石術），多數可得到治愈。行體外震蕩波碎石術），多數可得到治愈。只有在上述治療無效時，為了保護腎功

2、能，只有在上述治療無效時，為了保護腎功能，制止感染以及緩解反復發作的絞痛，才考慮制止感染以及緩解反復發作的絞痛，才考慮采用切開取石術。采用切開取石術。 而腹腔鏡則是采用了微而腹腔鏡則是采用了微創的方法，使患者創傷達到最小。創的方法，使患者創傷達到最小。 輸尿管輸尿管 輸尿管輸尿管成對的，腹膜成對的，腹膜外位的肌性管外位的肌性管道。道。長約長約20-30cm,管徑平均管徑平均0.5-1.0cm最窄處只有最窄處只有0.2-0.3cm起于約平第起于約平第2腰腰椎的腎盂末端椎的腎盂末端止于膀胱止于膀胱輸尿管的解剖輸尿管的解剖第三處第三處狹窄狹窄第二處第二處狹窄狹窄第一處第一處狹窄狹窄輸尿管的特征：輸尿

3、管的特征：3個個“三三”三三 部部：三狹窄三狹窄： 三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁內部壁內部1.1.與睪丸（卵巢）血管交叉與睪丸（卵巢）血管交叉2.2.與髂血管交叉與髂血管交叉3.3.男：與輸精管交叉男：與輸精管交叉 女：與子宮動脈交叉女：與子宮動脈交叉1.1.腎盂輸尿管移形處腎盂輸尿管移形處2.2.跨過髂血管處跨過髂血管處3.3.膀胱壁內部膀胱壁內部輸尿管的解剖輸尿管的解剖輸尿管的解剖輸尿管的解剖適應癥適應癥1.1.輸尿管中、上段單個結石，輸尿管中、上段單個結石，直徑直徑1.5cm1.5cm, ,經經ESWLESWL（體（體外碎石）治療無效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結石太外碎石）治療無效或

4、輸尿管鏡取石失敗者，或因結石太大需要行多次大需要行多次ESWLESWL或輸尿管鏡治療。或輸尿管鏡治療。2.2.出現結石嵌頓致出現結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻輸尿管嚴重梗阻、輸尿管粘膜水腫輸尿管粘膜水腫、結石周圍息肉包裹結石周圍息肉包裹或或上尿路感染上尿路感染等情況者。等情況者。ECTECT或其他或其他檢查顯示結石梗阻側腎臟任有功能者。檢查顯示結石梗阻側腎臟任有功能者。3.3.輸尿管嚴重迂曲輸尿管嚴重迂曲，不宜做輸尿管鏡者。，不宜做輸尿管鏡者。禁忌癥禁忌癥1.1.有腹部或腰部手術史，腹腔或后腹腔嚴重粘連者。有腹部或腰部手術史，腹腔或后腹腔嚴重粘連者。2.2.有其他腹腔鏡手術禁忌癥者。有其他腹腔鏡手術

5、禁忌癥者。m患者：患者：沈金康，男性，沈金康，男性，6 64 4歲，因歲，因“無痛性肉眼血尿半月余無痛性肉眼血尿半月余”入院。入院。CTCT：雙腎結石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結石、雙腎積水、尿：雙腎結石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結石、雙腎積水、尿路感染。路感染。m體格檢查體格檢查：T T：36.36.2 2 P P：7373次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：110110/ /6 68mmHg8mmHgm雙腎區無隆起，無叩痛，肋脊點、肋腰點，無壓痛，雙輸尿管行經區雙腎區無隆起，無叩痛，肋脊點、肋腰點，無壓痛，雙輸尿管行經區無壓痛，恥骨上區無隆起，膀胱位

6、于恥骨下，無壓痛。無壓痛，恥骨上區無隆起，膀胱位于恥骨下，無壓痛。病例介紹病例介紹手術護理配合手術護理配合一、麻醉方式及手術體位一、麻醉方式及手術體位1 1、麻醉方式：氣管插管全麻、麻醉方式：氣管插管全麻2 2、手術體位：取健側臥位，升高腰、手術體位：取健側臥位，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離，健側下肢屈曲離，健側下肢屈曲9090，患側下肢，患側下肢伸直，膝間墊軟枕或側臥位腿架，伸直，膝間墊軟枕或側臥位腿架，用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固定膝關節。定膝關節。手術護理配合手術護理配合二、手術物品的準備二、手術物品的準備1 1、普

7、通物品：剖腹包、剖腹單、手術衣、電刀、長吸引、普通物品：剖腹包、剖腹單、手術衣、電刀、長吸引皮管、碗、負壓球、皮管、碗、負壓球、16#16#紅色橡膠導尿管、紅色橡膠導尿管、50ml50ml注射器、注射器、8 8# #手套、手套、16#16#雙腔硅膠導尿管、導尿包、石蠟油、雙腔硅膠導尿管、導尿包、石蠟油、4#4#慕斯慕斯線。線。1111刀片、引流管、引流袋。刀片、引流管、引流袋。2 2、器械準備：、器械準備：LCLC器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿刺器刺器12mm12mm、3030鏡頭。鏡頭。3 3、特殊用物：氣腹機、冷光源設備及攝像設備、特殊用物：氣腹機、冷

8、光源設備及攝像設備、F5F5雙雙J J管、管、黑導絲、黑導絲、4-04-0微喬縫線。微喬縫線。4 4、其它：備好側臥位體位墊一套。、其它：備好側臥位體位墊一套。穿刺器放置點穿刺器放置點腋前線十二肋腋前線十二肋緣下緣下1212MMMM腋后線十二腋后線十二肋緣（肋緣（5 5MMMM）腋中線髂嵴腋中線髂嵴上上2cm2cm（1 10 0MMMM）m1.1.常規消毒鋪巾常規消毒鋪巾m2.2.準備腹腔鏡物品準備腹腔鏡物品 m3.3.做第一切口做第一切口 m4.4.鈍性分離肌層至腹膜鈍性分離肌層至腹膜后間隙；建立腹膜后空后間隙；建立腹膜后空間間遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協助鋪巾遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協助鋪巾 連

9、接、檢查腔鏡設備、氣腹機連接、檢查腔鏡設備、氣腹機遞遞11#11#刀切開皮膚，刀切開皮膚，皮下組織，皮下組織，干紗拭血干紗拭血 小彎鉗小彎鉗2 2把，擴張進入后腹腔，手指分把，擴張進入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，再用再用8 8寸手套連接，做成自制擴張器。寸手套連接，做成自制擴張器。置入自制擴張器置入自制擴張器 ，遞，遞50ml50ml注射器注注射器注氣氣 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分鐘后放氣分鐘后放氣取出取出 手術護理配合手術護理配合m5.做第做第2(肋腰點肋腰點)、3(腋腋前線肋下交界前線肋下交界)切口

10、切口 m6.置入穿刺套管，注入置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入觀察鏡二氧化碳，置入觀察鏡 m遞遞11#11#刀切開，第刀切開，第2 2切口遞切口遞5mm5mm穿刺套穿刺套管，第管，第3 3切口遞切口遞12mm12mm穿刺套管；腹膜后穿刺套管；腹膜后腔內注入腔內注入m遞遞10mm10mm穿刺套管，經穿刺套管內置入穿刺套管，經穿刺套管內置入觀察鏡，置入雙觀察鏡，置入雙J J管，濕紗布填塞于穿管，濕紗布填塞于穿刺器旁，大三角針刺器旁，大三角針4 4線縫合，防止氣線縫合，防止氣體漏出角針體漏出角針 m向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓達達1.732.0kPa1.732.0

11、kPa（1315mmHg1315mmHg）。）。手術護理配合手術護理配合m7.7.游離游離輸尿管輸尿管m8.8.顯露結石部位的顯露結石部位的輸尿管輸尿管m9.9.取結石取結石在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內側尋找輸尿管。先在結石上方游離腰大肌內側尋找輸尿管。先在結石上方游離輸尿管，防止結石移動進入腎盂。腹腔鏡下輸尿管，防止結石移動進入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結石所在部膨大，用鉗夾時質地可見輸尿管結石所在部膨大，用鉗夾時質地較硬可以證實是輸尿管結石。較硬可以證實是輸尿管結石。用無創抓鉗固定結石及輸尿管，電鉤調小功用無創抓鉗固定結石及輸尿管，電鉤

12、調小功率切開結石上率切開結石上2/32/3輸尿管管壁，用電鉤剜出輸尿管管壁，用電鉤剜出結石或用取石鉗取出結石。結石或用取石鉗取出結石。用電凝鉤縱行切開輸尿管壁至適當長度，使用電凝鉤縱行切開輸尿管壁至適當長度，使結石松動后用無損傷鉗夾出結石松動后用無損傷鉗夾出手術護理配合手術護理配合m10.10.放置輸尿管支架放置輸尿管支架m11.11.縫合輸尿管縫合輸尿管m12.12.裝結石裝結石放置引流管放置引流管m用用F5F5雙雙J J管管和黑導絲管芯穿入輸尿管支架和黑導絲管芯穿入輸尿管支架后，將輸尿管支架經輸尿管切口放置于輸尿后，將輸尿管支架經輸尿管切口放置于輸尿管內，將黑導絲管芯取出管內，將黑導絲管芯

13、取出m用用4-04-0微喬縫線間斷縫合輸尿管切口微喬縫線間斷縫合輸尿管切口m將石頭用取石將石頭用取石鉗取出，將修剪好的引流鉗取出，將修剪好的引流管放置于第管放置于第2 2切口切口手術的護理配合手術的護理配合m13.13.關閉切口關閉切口m縫針、敷料數量核對無誤后，縫針、敷料數量核對無誤后，拔除穿刺拔除穿刺套管，取回內鏡及器械，遞酒精紗套管，取回內鏡及器械，遞酒精紗消毒皮膚，消毒皮膚，10mm10mm以上切口遞以上切口遞9 9* *2424圓圓針針4#4#線縫合肌肉、線縫合肌肉、9 9* *2424角針角針1#1#線縫線縫合皮膚。切口遞創可貼覆蓋合皮膚。切口遞創可貼覆蓋 手術護理配合手術護理配合

14、手術護理配合手術護理配合手術護理配合手術護理配合1.1.做好手術核查，避免做錯手術部位做好手術核查，避免做錯手術部位2.2.手術體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經損傷。并根據需手術體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經損傷。并根據需要調整適宜的體位。病人側臥，手術側朝上，腰部置于腰橋之上，要調整適宜的體位。病人側臥，手術側朝上，腰部置于腰橋之上，頭及下肢適當放低，以擴大手術側肋骨髂嵴間距離。手術側下肢頭及下肢適當放低，以擴大手術側肋骨髂嵴間距離。手術側下肢伸直，健側髖關節及膝關節屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖伸直，健側髖關節及膝關節屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作工作3.3.縫合輸尿管切口前