1、呼吸系統疾病呼吸系統疾病呼吸系統疾病是我國的常見病多發病呼吸系統疾病是我國的常見病多發病l居我國總人口死亡病因的第一位（肺癌、肺結核）居我國總人口死亡病因的第一位（肺癌、肺結核）l由于由于大氣污染、吸煙、工業理化因子、生物因子吸入大氣污染、吸煙、工業理化因子、生物因子吸入以及以及人口老年化人口老年化等因素，使肺部疾病的患病率明顯增等因素，使肺部疾病的患病率明顯增加。加。l如：肺癌，肺結核，如：肺癌，肺結核，COPDCOPD，支氣管哮喘，肺血栓栓塞，支氣管哮喘，肺血栓栓塞癥，肺部彌漫性間質纖維化，艾滋病合并卡氏肺囊蟲癥，肺部彌漫性間質纖維化，艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎。肺炎。l20032003年還

2、暴發了年還暴發了SARSSARS疫情疫情 （中青年多發，傳染性強，（中青年多發，傳染性強， 死亡率高，無特效藥）。死亡率高，無特效藥）。一、呼吸系統結構一、呼吸系統結構解剖生理解剖生理 上呼吸道：上呼吸道： 鼻腔、咽、喉鼻腔、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道： 氣管、肺氣管、肺（以環狀軟骨為界）（以環狀軟骨為界）呼吸系統的結構功能與疾病的關系呼吸系統的結構功能與疾病的關系1.1.呼吸系統與外界直接溝通，外界環境中的各種呼吸系統與外界直接溝通，外界環境中的各種有害因子可直接進入呼吸道與肺，引起呼吸系有害因子可直接進入呼吸道與肺，引起呼吸系統的疾病。統的疾病。 成年人在靜息狀態下，每日有成年人在靜息狀態

3、下，每日有12000L12000L氣體氣體 進出于呼吸道，在進出于呼吸道，在3 3億億7.57.5億億肺泡（總呼肺泡（總呼 吸面積約吸面積約100100平方米）與肺循環的毛細血平方米）與肺循環的毛細血 管進行氣體交換，從外界環境吸取氧，并管進行氣體交換，從外界環境吸取氧，并 將二氧化碳排至體外。將二氧化碳排至體外。 呼吸系統的結構功能與疾病的關系呼吸系統的結構功能與疾病的關系2.2.呼吸系統的防御功能呼吸系統的防御功能l物理物理：鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘：鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘液液- -纖毛運輸系統等的作用。纖毛運輸系統等的作用。l化學化學：溶菌酶、乳鐵蛋白、

4、蛋白酶抑制劑、：溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、 抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶?？寡趸墓入赘孰?、超氧化物歧化酶。l細胞吞噬細胞吞噬：肺泡巨噬細胞、多形核粒細胞。：肺泡巨噬細胞、多形核粒細胞。l免疫免疫：B B淋巴細胞分泌淋巴細胞分泌IgAIgA、IgMIgM等，等，T T淋巴細胞介導的淋巴細胞介導的細胞毒作用、遲發型變態反應等。細胞毒作用、遲發型變態反應等。l各種原因各種原因：防御功能下降，外界刺激過強，均可引起：防御功能下降，外界刺激過強，均可引起呼吸系統疾病。呼吸系統疾病。呼吸系統的結構功能與疾病的關系呼吸系統的結構功能與疾病的關系3.3.肺部血液循環的特點：肺部是個肺部血液循環的特

5、點：肺部是個低壓、低阻、低壓、低阻、高容高容的器官。的器官。l容易發生肺水腫，胸腔積液。容易發生肺水腫，胸腔積液。l肺部血液循環、淋巴循環與體循環相同，可發肺部血液循環、淋巴循環與體循環相同，可發生血栓、癌栓、細菌栓的相互轉移、種植、播生血栓、癌栓、細菌栓的相互轉移、種植、播散。散。影響呼吸系統疾病的主要相關因素影響呼吸系統疾病的主要相關因素l大氣污染和吸煙：易導致大氣污染和吸煙：易導致肺癌、肺癌、COPDCOPD。l吸入性變應原增加：易導致吸入性變應原增加：易導致支氣管哮喘支氣管哮喘。l肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加：耐藥肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結核增多，革蘭氏陽性菌與

6、陰性菌的耐藥菌肺結核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴重病毒感染也無特效藥，真菌感染均增多，嚴重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強且治療時間長，副作用大，部分藥耐藥性增強且治療時間長，副作用大，部分藥價格昂貴等。價格昂貴等。呼吸系統疾病的診斷呼吸系統疾病的診斷l病史病史重要線索重要線索l癥狀與體征癥狀與體征主要定位依據主要定位依據l輔助檢查輔助檢查確診的客觀條件確診的客觀條件呼吸系統疾病的診斷呼吸系統疾病的診斷l病史病史：詳細詢問發病經過，個人史，接觸史，：詳細詢問發病經過，個人史，接觸史，職業史，用藥史及家族史等。職業史，用藥史及家族史等。l癥狀癥狀：常見的癥狀有：咳嗽、咳痰、

7、咯血、胸：常見的癥狀有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。痛、呼吸困難。l體征體征：呼吸音，啰音，胸腔積液，氣胸，肺實：呼吸音，啰音，胸腔積液，氣胸，肺實變體征變體征l輔助檢查輔助檢查咳咳 嗽嗽l急性咳嗽急性咳嗽氣管、支氣管炎氣管、支氣管炎l慢性咳嗽，秋冬加重慢性咳嗽，秋冬加重COPDCOPDl體位性咳嗽體位性咳嗽支擴或肺膿腫支擴或肺膿腫l咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛肺炎肺炎l夜間干咳夜間干咳咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l刺激性干咳刺激性干咳肺癌肺癌l進行性加重伴氣急進行性加重伴氣急肺纖維化、肺泡癌肺纖維化、肺泡癌咳咳 痰痰l大量黃膿痰大量黃膿痰支擴，肺膿腫支擴，肺膿腫l鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球

8、菌肺炎l紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌肺炎肺炎克雷白桿菌肺炎l膿痰伴惡臭膿痰伴惡臭大腸桿菌肺炎大腸桿菌肺炎l粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰肺水腫肺水腫l咖啡樣痰咖啡樣痰肺阿米巴病肺阿米巴病l果醬樣痰果醬樣痰肺吸蟲病肺吸蟲病咯咯 血血最常見于最常見于l肺癌肺癌l肺結核肺結核l支氣管擴張支氣管擴張另外另外l肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥l肺水腫肺水腫l肺炎肺炎l急、慢性支氣管炎急、慢性支氣管炎胸胸 痛痛當肺部疾病累及壁層胸膜時則會發生胸痛當肺部疾病累及壁層胸膜時則會發生胸痛l胸痛伴高熱胸痛伴高熱肺炎肺炎l胸痛伴咯血胸痛伴咯血肺癌、肺血栓栓塞癥、肺炎肺癌、肺血栓栓塞癥、肺炎l胸痛伴呼吸困難胸痛伴呼吸

9、困難肺癌、肺血栓栓塞癥、氣胸、肺肺癌、肺血栓栓塞癥、氣胸、肺炎炎l持續性胸痛持續性胸痛肺癌肺癌l突然胸痛突然胸痛氣胸氣胸l下側胸痛下側胸痛胸膜炎、胸腔積液胸膜炎、胸腔積液需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別呼吸困難呼吸困難可表現在可表現在呼吸節律、深度、頻率呼吸節律、深度、頻率等方面的變化?？煞譃榈确矫娴淖兓?。可分為吸氣性、呼氣性和混合性吸氣性、呼氣性和混合性，還可分為，還可分為急性和慢性急性和慢性。l急性急性肺炎、氣胸、胸腔積液肺炎、氣胸、胸腔積液l慢性慢性COPDCOPDl夜間發作夜間發作左心衰左心衰l反復發作反復發作哮喘哮喘l不明原因不明原因肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞

10、癥l吸氣性吸氣性喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤l呼氣性呼氣性哮喘哮喘l混合性混合性結核結核肺部體征肺部體征l望診望診：呼吸深度、節律或頻率變化：呼吸深度、節律或頻率變化l觸診觸診：語音震顫增強、減弱或消失：語音震顫增強、減弱或消失l叩診叩診：根據不同的病情可出現過：根據不同的病情可出現過 清音、鼓音、濁音或實音清音、鼓音、濁音或實音l聽診聽診：根據不同的病情可出現異：根據不同的病情可出現異 常呼吸音和干、濕性羅音常呼吸音和干、濕性羅音輔助檢查輔助檢查l血液檢查血液檢查：血常規、免疫學檢查、相關生化檢查等：血常規、免疫學檢查、相關生化檢查等l抗原皮膚試驗抗原皮膚試驗：主要用

11、于哮喘檢查：主要用于哮喘檢查l痰液檢查痰液檢查：查找致病微生物，并做：查找致病微生物，并做 藥敏檢查，指導臨床用藥藥敏檢查，指導臨床用藥l查找癌細胞查找癌細胞l胸水檢查和胸膜活檢胸水檢查和胸膜活檢：通過鑒別滲出液或漏出液，良：通過鑒別滲出液或漏出液，良性或惡性等查找病因性或惡性等查找病因l影像學檢查影像學檢查：主要是：主要是X X光胸片、胸透、胸部光胸片、胸透、胸部CTCT、胸部、胸部MRMR檢查、支氣管動脈造影檢查檢查、支氣管動脈造影檢查輔助檢查輔助檢查l支氣管鏡和胸腔鏡檢查：同時有治療的作用。還有支氣管鏡和胸腔鏡檢查：同時有治療的作用。還有 支氣管肺泡灌洗液檢查。支氣管肺泡灌洗液檢查。l放

12、射性核素掃描：主要用于肺血栓栓塞癥檢查。還有放射性核素掃描：主要用于肺血栓栓塞癥檢查。還有PETPET檢查。檢查。l肺活檢：可在胸透、肺活檢：可在胸透、B B超或超或CTCT引導下進行，主要是鑒引導下進行，主要是鑒別良惡性腫瘤并做病理診斷別良惡性腫瘤并做病理診斷l超聲檢查：主要是超聲檢查：主要是B B超檢查?？芍笇г\斷性穿刺。超檢查?？芍笇г\斷性穿刺。l肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙 混合性通氣功能障礙混合性通氣功能障礙支氣管鏡支氣管鏡胸腔鏡胸腔鏡結核結核胸腔鏡：乳腺癌胸膜轉移胸腔鏡：乳腺癌胸膜轉移呼吸系統疾病防治展望呼吸系統

13、疾病防治展望l保護環境，凈化空氣保護環境，凈化空氣l鼓勵戒煙，分無煙區鼓勵戒煙，分無煙區l加強傳染病的管理加強傳染病的管理l注意體檢和早期診斷注意體檢和早期診斷l運用新的檢測手法，提高診斷水平運用新的檢測手法，提高診斷水平l運用新的治療方法，提高治療水平運用新的治療方法，提高治療水平呼吸系統常見疾病呼吸系統常見疾病l肺炎肺炎lCOPDCOPDl支氣管哮喘支氣管哮喘l肺結核肺結核l急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l肺膿腫肺膿腫l治療原則：治療原則：抗感染、化痰、鎮咳、平喘抗感染、化痰、鎮咳、平喘急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l即即“感冒感冒”l它主要侵犯它主要侵犯鼻、鼻咽、鼻、鼻咽、 咽部咽部

14、，“急性鼻炎急性鼻炎”、“急性咽炎急性咽炎” ” 、“急性急性 扁桃體炎扁桃體炎”可統稱為可統稱為 上呼吸道感染。上呼吸道感染。病病 因因l90%90%以上為以上為病毒病毒感染所致，亦可繼發細菌感染所致，亦可繼發細菌或支原體感染或支原體感染l營養不良、佝僂病、護理不周、環境改變營養不良、佝僂病、護理不周、環境改變等是誘因等是誘因臨床表現臨床表現一）一般類型上感一）一般類型上感l癥狀癥狀：鼻塞、打噴嚏、流涕、咳嗽、咽不適、：鼻塞、打噴嚏、流涕、咳嗽、咽不適、發熱、頭痛、全身不適等。部分患兒有臍周陣發熱、頭痛、全身不適等。部分患兒有臍周陣痛。嬰幼兒較重，可伴有吐瀉、煩躁、甚至高痛。嬰幼兒較重，可伴

15、有吐瀉、煩躁、甚至高熱驚厥熱驚厥l體征體征：咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、：咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸疼，肺呼吸音正?；虼植谟|疼，肺呼吸音正?；虼植趌病程病程：3-53-5天天臨床表現臨床表現二）兩種特殊類型上感二）兩種特殊類型上感l皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎 病因病因：柯薩奇：柯薩奇A A組病毒，好發于夏秋季組病毒，好發于夏秋季 癥狀癥狀：突然高熱、咽疼、流涎、厭食等：突然高熱、咽疼、流涎、厭食等 體征體征：咽充血，咽峽部散在皰疹，：咽充血，咽峽部散在皰疹，2-4mm2-4mm， 周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍 病程病程：一周左右：一周左右l咽咽結合

16、膜熱結合膜熱 病因病因：腺病毒：腺病毒3 3、7 7型，好發于春夏季型，好發于春夏季 癥狀癥狀：高熱、咽疼、眼睛刺痛，有時可有胃腸道癥狀：高熱、咽疼、眼睛刺痛，有時可有胃腸道癥狀 體征體征：咽充血，眼結膜充血，頸部、耳后淋巴結腫大：咽充血，眼結膜充血，頸部、耳后淋巴結腫大 病程病程：1212周周 特征特征：發熱、咽炎、結膜炎同時存在：發熱、咽炎、結膜炎同時存在并發癥并發癥l多見于嬰幼兒?？梢鹬卸?、鼻竇炎、多見于嬰幼兒?？梢鹬卸?、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。炎、支氣管炎、肺炎等。l年長兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、年長

17、兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風濕熱等。風濕熱等。 實驗室檢查實驗室檢查l病毒感染病毒感染：血：血WBCWBC正?；蚱驼；蚱? , N N、LLl細菌感染細菌感染：血：血WBCWBC、NNlC C反應蛋白（反應蛋白（CRPCRP）l明確病原明確病原：病毒分離和血清學：病毒分離和血清學 檢查，咽培養等檢查，咽培養等診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷l診斷：癥狀體征診斷：癥狀體征 l鑒別診斷：鑒別診斷： 流感流感：全身癥狀重，發熱、頭痛、咽痛、肌肉：全身癥狀重，發熱、頭痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現。酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現。 有明顯流行病史。有明顯流行病史。 急性傳染病

18、早期急性傳染病早期：結合流行病學史，實驗室資：結合流行病學史，實驗室資 料，病情演變過程加以綜合分析鑒別。料，病情演變過程加以綜合分析鑒別。 急性闌尾炎急性闌尾炎：先有腹痛，后有發熱。腹痛為持：先有腹痛，后有發熱。腹痛為持 續性，以右下腹為主，有肌緊張及固定續性，以右下腹為主，有肌緊張及固定 壓痛點，血壓痛點，血WBCWBC，NN。 過敏性鼻炎過敏性鼻炎：感冒癥狀超過：感冒癥狀超過2 2周或反復發作，而全身癥狀輕。周或反復發作，而全身癥狀輕。治治 療療l一般治療一般治療：多休息、多飲水：多休息、多飲水l病因治療病因治療 抗病毒治療抗病毒治療：利巴韋林、嗎啉雙呱：利巴韋林、嗎啉雙呱 抗病毒片、銀

19、翹解毒片抗病毒片、銀翹解毒片 抗生素治療抗生素治療：青霉素類、頭孢菌素類及大環內酯類：青霉素類、頭孢菌素類及大環內酯類l對癥治療對癥治療 高熱高熱藥物降溫：百服寧、泰諾、美林藥物降溫：百服寧、泰諾、美林 物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴 打噴嚏、鼻塞、流涕打噴嚏、鼻塞、流涕：泰諾感冒片、小兒新、：泰諾感冒片、小兒新、 臣功再欣臣功再欣 咳嗽咳嗽：止咳藥水：止咳藥水 預防預防l加強體格鍛煉、增強抵抗力加強體格鍛煉、增強抵抗力l防治佝僂病及營養不良防治佝僂病及營養不良l少去公共場所少去公共場所總總 結結 小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀輕重不一，小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀

20、輕重不一，年年長兒長兒癥狀較輕，癥狀較輕，嬰幼兒嬰幼兒較重；較重；年長兒年長兒以局部癥以局部癥狀為主，狀為主，嬰幼兒嬰幼兒以全身癥狀為主，嚴重者可發以全身癥狀為主，嚴重者可發生高熱驚厥；有時呼吸道癥狀較輕或無，而以生高熱驚厥；有時呼吸道癥狀較輕或無，而以胃腸道癥狀為主，可出現類似于急腹癥樣癥狀；胃腸道癥狀為主，可出現類似于急腹癥樣癥狀；上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅癥狀。另上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅癥狀。另外，有二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即外，有二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即皰疹性咽峽炎和咽結合膜熱。皰疹性咽峽炎和咽結合膜熱。 肺炎肺炎l肺炎是肺實質的炎癥，指終末氣道、肺泡和

21、肺間質的炎癥，可由多種病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。l發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音lWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位l細菌性肺炎最常見傳播途徑傳播途徑l空氣吸入l血行播散l鄰近蔓延感染l上呼吸道定植菌誤吸病因和發病機制病因和發病機制是否發生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素分類分類l解剖分類 1、小葉性肺炎 即支氣管肺炎：炎癥經支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡 多繼發于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等 2、大葉性肺炎 即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 常見致病菌為肺炎鏈球菌 3、間質性肺炎 以肺間

22、質為主的炎癥 多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起分類分類l病因分類感染性：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、寄生蟲等。理化性：放射線、吸入化學物質（刺激性氣體、液體）等。免疫、變態反應性：過敏性、風濕性。 以感染性病因最常見。其中細菌性肺炎約占肺炎80%。分類分類l按獲得方式分類 社區獲得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia，CAP）：院外或住院48小時內發生的肺炎；肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、衣原體、支原體和病毒 醫院內獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院時無肺炎

23、、非潛伏期，住院48小時后發生的肺炎。G桿菌（革蘭氏陰性桿菌）50-80%，主要為肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） 、卡氏肺孢子蟲和真菌臨床表現臨床表現l發熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發紺l肺實變及胸水體征l革蘭陰性桿菌病變融合、壞死，形成多發性膿腫，常累及雙肺下葉輔助檢查輔助檢查l血常規：白細胞總數大多增高 ，伴有NlX線、CT檢查:肺部片狀陰影l細菌檢查 ：痰、血液、胸液培養出致病菌l血氣分析、血乳酸鹽和服離子間隙(AG)測定 ：對重癥肺炎有呼吸衰竭者，可依此了解缺氧與否和嚴重程度、電解質與酸堿失衡的類型和程度，有助

24、于診斷治療和判斷預后。 l其它病原學檢查 ：病毒學檢查 、血清學檢查 肺炎肺炎X X光片光片診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區別開來： 1、肺結核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（二）評估嚴重程度（二）評估嚴重程度 1 1、病史、病史 2 2、體征、體征 3 3、實驗室和影像學異常、實驗室和影像學異常 4 4、重癥肺炎的診斷標準、重癥肺炎的診斷標準 1 1）意識障礙；）意識障礙； 2 2）呼吸頻率）呼吸頻率3030次次/min/min；

25、 3)3)血氣分析：血氣分析： PaO2PaO2（動脈血氧分壓）（動脈血氧分壓） 60mmHg60mmHg、PaO2/FiO2PaO2/FiO2（氧合（氧合指數）指數）300,300,需行機械通氣治療；需行機械通氣治療； 4)4)血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg。 5)5)胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h48h內病變擴大內病變擴大50%50%。 6)6)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h, 20ml/h, 或或80ml/h80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析，或急性腎功能衰竭需要透析治療。治療。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（三）確定病原體（三）

26、確定病原體 1 1、痰、痰 2 2、經纖維支氣管鏡、經纖維支氣管鏡 或人工氣道吸引或人工氣道吸引 3 3、防污染樣本毛刷、防污染樣本毛刷 4 4、支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗 5 5、經皮細針抽吸、經皮細針抽吸 6 6、血和胸腔積液培養、血和胸腔積液培養治治 療療l抗感染治療是最主要的環節l重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物l4872小時后應對病情進行評價l并根據培養結果選擇針對性抗生素預預 防防l加強體育鍛煉，增強體質l減少危險因素l注射流感或肺炎疫苗肺膿腫肺膿腫概概 念念l肺組織壞死形成的膿腔l高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰l空腔、液平感染途徑感染途徑l吸入性肺膿腫l繼發性肺

27、膿腫l血源性肺膿腫右中葉肺膿腫右中葉肺膿腫吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫l致病菌：多為厭氧菌l發病機理：病原體經口、鼻、咽腔吸入致病l好發部位：常為單發性，好發于右肺繼發性肺膿腫繼發性肺膿腫l某些肺部疾病基礎上繼發感染所致l支氣管異物氣道阻塞l肺鄰近器官化膿性病變血源性肺膿腫血源性肺膿腫l感染灶l致病菌：以葡萄球菌、鏈球菌多見l好發部位：兩肺外圍多發病灶 敗血癥肺膿腫病病 理理 肺部化膿性、壞死性炎癥 急性肺膿腫感染物細支氣管阻塞肺膿腫小血管炎性栓塞 空洞、液平病病 理理l慢性肺膿腫炎癥持續存在成纖維細胞增生厚壁空腔肉芽組織增多病病 理理 膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺 血管瘤 局部支氣管擴張 反復咯血

28、的病理基礎臨床表現（吸入性肺膿腫）臨床表現（吸入性肺膿腫）l發病前多存在誘因l全身感染中毒癥狀：畏寒、高熱、精神不振，食欲下降、全身乏力l呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰，第1014天突然咳出大量膿臭痰，咯血，胸痛臨床表現（吸入性肺膿腫）臨床表現（吸入性肺膿腫）體征：l與肺膿腫大小、部位有關l濕羅音l空甕音l并發胸膜炎時，可聞及胸膜磨擦音或呈胸腔積液體征臨床表現（慢性肺膿腫）臨床表現（慢性肺膿腫）l癥狀： 慢性咳嗽，咳膿痰，反復發熱和反復咯血l體征： 可有杵狀指（趾）、消瘦、貧血臨床表現（血源性肺膿腫）臨床表現（血源性肺膿腫） 病史：其它部位的化膿性感染病史 癥狀： 先有寒戰、高熱 數日或數周后才有咳

29、嗽、咳痰 體征：肺部無明顯陽性體征實驗室檢查實驗室檢查l急性肺膿腫： 白細胞（20-30109），中性粒細胞 90%以上，核左移，中毒顆粒l慢性肺膿腫： 白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅 蛋白降低細菌學檢查細菌學檢查留取痰液標本，涂片、培養并發膿胸時，胸液培養血細菌培養X 線線l急性吸入性肺膿腫 早 期 影 像：炎性浸潤陰影 典型X線表現：有液平的空洞 恢復期X線影像：膿腔縮小，消失l慢性肺膿腫 厚壁空洞 纖維組織增生 肺葉收縮 縱隔向患側移位l血源性肺膿腫 早 期 影 像：多發小片狀陰影 典型X線表現：多發片狀或球形致密影，中央有小膿 腔和液平 恢復期X線影像：局灶性纖維化或小氣囊急性吸入

30、性肺膿腫急性吸入性肺膿腫 慢性肺膿腫慢性肺膿腫 血源性肺膿腫血源性肺膿腫治療原則治療原則l抗感染l引流l支持療法l早期和徹底治療是根治的關鍵 抗感染抗感染l抗菌藥物： 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺膿腫：耐-內酰胺酶的青霉素類或頭孢菌 素，MRSA-萬古霉素 G桿菌肺膿腫：二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，可連用氨基糖苷類l療 程: 8-12周l停藥指征: X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量 穩定的殘留纖維化引引 流流l體位：使膿腫處于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分鐘l配合：祛痰藥、支氣管舒張藥 纖維支氣管鏡沖洗及吸引外科治療外科治療手術適應癥l病程3個月以上，內科治療無

31、明顯吸收者或膿腔過大l危及生命的大咯血，內科治療無效l伴有支擴、支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸沖洗效果不佳者l支氣管阻塞，限制氣道引流慢性支氣管炎慢性支氣管炎l癥狀：咳嗽，咳痰，喘息或氣短l體征：干、濕啰音，哮鳴音，呼氣相延長l分期：急性發作期，慢性遷延期，臨床緩解期l診斷：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病連續3個月，并連續兩年或以上，排除其他心、肺疾病。l治療：抗感染，止咳化痰，解痙平喘，霧化治療慢性支氣管炎的治療慢性支氣管炎的治療l治療原則：針對慢支的病因、病期和反復發作的特點，采取防治結合的 綜合 措 施。l1.急性發作期和慢性遷延期：以控制感染和祛痰、鎮咳為主；伴發喘息予以解痙平喘。l2.臨床緩

32、解期：加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防復發為主。應宣傳、教育病人自覺戒煙，避免和減少各種誘發因素，控制咳嗽咳痰，預防呼吸道感染，控制并發癥COPD（慢性阻塞性肺疾病）（慢性阻塞性肺疾?。﹍定義：進行性發展的不完全可逆的氣流受限的肺疾病l病因：外因吸煙，空氣污染 內因遺傳因素，氣道高反應性癥狀：咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難體征：桶狀胸，呼吸頻率快，呼吸音弱，呼氣相延長診斷：肺功能檢查時診斷COPD的金標準。lFEV1/FVC70%桶狀胸桶狀胸X線檢查線檢查 早期無特異性，可見肺紋理早期無特異性，可見肺紋理 增多、紊亂，當出現肺氣腫時，增多、紊亂，當出現肺氣腫時， 胸片表現為胸片表現為胸廓擴

33、張，肋間隙胸廓擴張，肋間隙 增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，增寬，膈低平，兩肺透亮度增加， 心影狹長，呈心影狹長，呈垂位心垂位心。肺功能檢查肺功能檢查第一秒用力肺活量（第一秒用力肺活量（FEVFEV1 1）占用力）占用力肺活量（肺活量（FVCFVC）比值）比值70%70%最大通氣量（最大通氣量（MVVMVV）低于預計值的）低于預計值的80%80%殘氣容積占肺總量百分比增加殘氣容積占肺總量百分比增加40%40%診斷診斷慢性阻塞性肺疾病的診斷慢性阻塞性肺疾病的診斷慢性支氣管疾患的基礎病史慢性支氣管疾患的基礎病史癥狀：表現為進行性呼吸困難癥狀：表現為進行性呼吸困難肺氣腫體征肺氣腫體征胸片和肺功能胸片和

34、肺功能慢性阻塞性肺疾病的分型慢性阻塞性肺疾病的分型 氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型診斷診斷COPD的診斷的診斷有暴露于危險因子的歷史有暴露于危險因子的歷史慢性咳嗽、咳痰和氣促慢性咳嗽、咳痰和氣促肺功能是主要的診斷和嚴重程度分級的指標肺功能是主要的診斷和嚴重程度分級的指標有暴露于危險因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無有暴露于危險因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應該作肺功能檢查呼吸困難癥狀也應該作肺功能檢查COPD藥物治療藥物治療急性加重期急性加重期1、控制感染：視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據、控制感染：視感染的主要

35、致病菌和嚴重程度或根據 病原菌藥敏選用抗生素。病原菌藥敏選用抗生素。 能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素，能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素， 以免二重感染或產生耐藥菌株以免二重感染或產生耐藥菌株2、祛痰、鎮咳：抗感染治療同時，祛痰、鎮咳，改善癥狀。、祛痰、鎮咳：抗感染治療同時，祛痰、鎮咳，改善癥狀。 對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主， 協助排痰，暢通呼吸道。應避免應用強的鎮咳劑，如協助排痰，暢通呼吸道。應避免應用強的鎮咳劑，如 可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞

36、和炎癥， 導致病情惡化。導致病情惡化。COPD藥物治療藥物治療急性加重期急性加重期3、解痙、平喘、解痙、平喘（1）支氣管舒張藥）支氣管舒張藥 抗膽堿藥：異丙托溴銨抗膽堿藥：異丙托溴銨 2腎上腺素受體激動劑腎上腺素受體激動劑 短效短效-沙丁胺醇，長效沙丁胺醇，長效-沙美特羅沙美特羅 茶堿類：氨茶堿茶堿類：氨茶堿（2）糖皮質激素：潑尼松龍）糖皮質激素：潑尼松龍4、改善缺氧，長期氧療、改善缺氧，長期氧療COPD藥物治療藥物治療緩解期緩解期以提高機體抗病能力為主以提高機體抗病能力為主應用支氣管舒張劑應用支氣管舒張劑 改善呼吸困難癥狀改善呼吸困難癥狀家庭氧療家庭氧療 能延長壽命，改善生活質量能延長壽命，

37、改善生活質量呼吸肌功能鍛煉呼吸肌功能鍛煉 腹式呼吸腹式呼吸康復治療康復治療 手術治療手術治療 局限性肺氣腫可行肺減容術局限性肺氣腫可行肺減容術預防預防戒煙戒煙避免暴露于危險因子避免暴露于危險因子改善環境衛生改善環境衛生加強體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力加強體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力注意保暖，積極防治呼吸道感染注意保暖，積極防治呼吸道感染支氣管哮喘支氣管哮喘l是氣道的一種慢性變態反應炎癥性疾病是氣道的一種慢性變態反應炎癥性疾病l是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細

38、胞組分參與的氣道和細胞組分參與的氣道慢性炎癥慢性炎癥性疾患。性疾患。l特點：氣道高反應性、可逆性氣流受限，反復特點：氣道高反應性、可逆性氣流受限，反復發作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和發作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解?；蚪浿委熅徑?。哮喘的炎癥學說哮喘的炎癥學說l老觀念老觀念-痙攣學說痙攣學說反復解痙治療反復解痙治療l新進展新進展-炎癥學說炎癥學說發作期：快速緩解氣道痙攣發作期：快速緩解氣道痙攣+ +抗炎抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發作緩解期：長期抗炎治療，控制發作病因和發病機制病因和發病

39、機制病因病因l遺傳遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬 患病率高l環境因素環境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動發病機制發病機制l發病機制不完全清楚l多認為哮喘與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關 發病機制發病機制l速發性哮喘反應 1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常l遲發性哮喘反應 數10小時后方始發作哮喘，持續時間長，可達數天臨床表現臨床表現癥狀癥狀l反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽l常在夜間和(或)清晨發作、加劇l可自行或經治療緩解，緩解后如同常

40、人l咳嗽變應性哮喘患者可無喘息體征體征l廣泛呼氣性哮鳴音l呼氣音延長l輕度或非常嚴重時可不出現哮鳴音實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查1 1、血液檢查、血液檢查2 2、痰液檢查、痰液檢查3 3、呼吸功能檢查、呼吸功能檢查 FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、PEFPEF均減少，緩解期均減少，緩解期 可恢復正?？苫謴驼? 4、動脈血氣分析、動脈血氣分析5 5、胸部、胸部X X線檢查線檢查6 6、特異性變應原的檢測、特異性變應原的檢測診斷標準診斷標準1.反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經

41、治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性：（1）支氣管激發試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標準診斷標準分分 期期 根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性 發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）和緩解期。緩解期系指經 過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功 能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上。表表3 3 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重

42、度危重氣短體位講話方式精神狀態出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規則無，提示呼吸肌疲勞降低 容易誤診的疾病容易誤診的疾病

43、哮喘哮喘 喘息型支氣管炎喘息型支氣管炎 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 毛細支氣管炎毛細支氣管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 COPDCOPD并發癥并發癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病治治 療療一、治療目標一、治療目標1有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無 任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治治 療療二、哮喘控制的標準二、哮喘控制的標準1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發作次數減至最少3無需因哮喘

44、而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率600g/d)(600g/d)或口服潑尼松或口服潑尼松202060mg/d60mg/d藥物治療藥物治療3.3.重度至危重度重度至危重度 l 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇靜滴氨茶堿或沙丁胺醇l 口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑l 靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考100100300mg/d300mg/dl 病情緩解改為口服激素，逐漸減量病情緩解改為口服激素，逐漸減量l 持續霧化吸入持續霧化吸入22受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥l 預防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡預

45、防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡l 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣表表6 6 哮喘患者長期治療方案的選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發作* 不必 第級輕度持續 吸入糖皮質激素（-500ug BDP或相當劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調節劑 第3級中度持續 吸入糖皮質激素（2001000ug BDP或相當劑量），聯合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質激素（5001000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質激素（500100ug BDP或相當劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質

46、激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質激素（5001000ug BDP或相當劑量），合用白三烯調節劑 第4級重度持續 吸入糖皮質激素（1000ug BDP或相當劑量），聯合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調節劑長效口服2激動劑口服糖皮質激素 肺結核肺結核l是結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病， 耐藥菌的出現及擴展、HIV控制規劃的不完 善導致全球結核病疫情明顯上升。l結核病嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。l傳播途徑：患者與健康人之間飛沫傳播l癥狀：發熱，盜汗，乏力，咳嗽、咳血，胸痛病因病因病原菌：結核桿菌是引起肺結核的病原菌。病原菌：

47、結核桿菌是引起肺結核的病原菌?？顾幮蕴貏e是抗多藥結核桿菌（抗藥性特別是抗多藥結核桿菌（MDR-TbMDR-Tb）感染已成為結核）感染已成為結核疫情回升的主要原因。聯合用藥可最大限度地減少抗藥菌疫情回升的主要原因。聯合用藥可最大限度地減少抗藥菌優勢生長的機會和抗藥性的產生。優勢生長的機會和抗藥性的產生。病因與發病機制病因與發病機制病因與發病機制病因與發病機制l感染途徑：感染途徑： 呼吸道傳播最為常見，占呼吸道傳播最為常見，占90%90%95%95%，其次是消化道，其次是消化道，泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話時能把帶菌飛沫

48、播于空氣中，并能漂噴嚏、大聲說話時能把帶菌飛沫播于空氣中，并能漂浮相當長的時間，健康人將其吸入引起感染?；颊邔⒏∠喈旈L的時間，健康人將其吸入引起感染。患者將帶菌痰液吐在地上，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致帶菌痰液吐在地上，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致病。病。l易感人群：易感人群： 自然抵抗力降低是結核病易感的重要因素。自然抵抗力降低是結核病易感的重要因素。發病機制發病機制遲發型(型變態反應)1.型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態。當相同抗原再次進

49、入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死3.發病過程中沒有抗體或補體的參與 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。病理改變病理改變取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應（一）基本病理改變l滲出性病變：病變區肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞。抗酸染色可以發現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉，大至肺段、肺葉的結核性肺炎l增殖性病變：結節中央郎罕斯巨細胞（體積巨

50、大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部）病理改變病理改變（二）病變進展改變（二）病變進展改變 1.1.干酪樣壞死干酪樣壞死 2.2.液化與空洞形成液化與空洞形成 3.3.播散播散 4.4.病變愈合改變病變愈合改變病理改變病理改變1.1.干酪樣壞死干酪樣壞死l組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死l壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死病理改變病理改變2.2.液化與空洞形成液化與空洞形成l干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞l其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核 桿菌病理改變病理改變3.3.播播 散散l通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散