1、2021/4/272 大量的證據顯示：大量的證據顯示：CRF時發生的礦物質和骨代謝時發生的礦物質和骨代謝異常與發病率和死亡率增加相關異常與發病率和死亡率增加相關骨痛、骨痛、骨變形骨變形 高磷血癥高磷血癥 繼發性甲旁亢繼發性甲旁亢 對對骨折發生率骨折發生率 各各肌病、肌痛肌病、肌痛 鈣磷乘積鈣磷乘積 軟組織鈣化軟組織鈣化 器器肌腱斷裂肌腱斷裂 （心肺鈣化、（心肺鈣化、 官官兒童生長遲緩兒童生長遲緩 高鈣血癥高鈣血癥 血管鈣化）血管鈣化） 損損 害害 心血管事件發生及死亡率心血管事件發生及死亡率 2021/4/273軟組織鈣化軟組織鈣化2021/4/274鈣化性尿毒癥動脈病變（鈣化性尿毒癥動脈病變

2、（calciphylaxis)2021/4/275慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期分期分期 說明說明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 腎臟損害伴腎臟損害伴GFR正常或升高正常或升高 90 2 腎臟損害伴腎臟損害伴GFR輕度下降輕度下降 60-89 3 中度中度GFR下降下降 30-59 4 嚴重嚴重GFR下降下降 15-29 5 腎衰竭腎衰竭 15（或透析）（或透析） K/DOQI 2021/4/276何時開始鈣磷代謝和骨病的評價何時開始鈣磷代謝和骨病的評價及評價指標及評價指標l所有慢性腎臟病及所有慢性腎臟病及GFR60ml/min/1.73m2的患者的患者都應該進行血鈣、磷和都應該

3、進行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測（證據）水平的檢測（證據）2021/4/277血鈣水平的目標值血鈣水平的目標值 分期分期 目標值目標值 3和和4 正常水平正常水平 (證據）證據） 5 正常水平正常水平 （盡可能在正常水平的低限（盡可能在正常水平的低限 （觀點）（觀點） 如如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_ 注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正， 公式：校正的鈣公式：校正的鈣=總鈣（總鈣（mg/dl）+0.8 4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)2021/4/278血磷水平的目標值血磷水平的目標值_CKD分期分期

4、血磷目標值血磷目標值_ 3及及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (觀點）觀點） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （證據）（證據）_2021/4/279血鈣磷乘積目標值血鈣磷乘積目標值l血鈣磷乘積應血鈣磷乘積應55mg2/dl2 （證據）（證據）l最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積2021/4/2710iPTH水平的目標值水平的目標值CKD分期分期 iPTH目標值檢測頻度目標值檢測頻度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (觀點）觀點） 每年每年 4 (GFR15-29) 70-110（

5、觀點）每個月（觀點）每個月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點）觀點） CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據）（證據）n開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）開始飲食限磷后，應每月檢測血磷（觀點）控制血磷控制血磷2021/4/2713磷結合劑的應用磷結合劑的應用l 含鈣的含鈣的磷結合劑：碳酸鈣（含鈣磷結合劑：碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） （餐中服用）（餐中服用）l 每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過

6、每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）（觀點） 2021/4/2714p透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）應該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點） 以鈣為基礎的磷結合劑的應用以鈣為基礎的磷結合劑的應用2021/4/2715 不含鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑 鹽酸鹽酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel)，化學名：，化學名：2-2-丙烯丙烯-1

7、-1胺，胺， 環氧乙烷氯甲烷基聚合物環氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中的磷的磷用法：每日用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p臨床研究已證明：有效降低血磷臨床研究已證明：有效降低血磷, ,高鈣血癥發生低高鈣血癥發生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701Am J Kidney Dis 1999, 33:694-7012021/4/2716 不含

8、鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTMTM) ) 多中心前瞻對照研究已證明：多中心前瞻對照研究已證明： 有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發生率低于碳酸鈣（6% vs 49%6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-782021/4/2717不含鈣鎂鋁的磷結合劑不含鈣鎂鋁的磷結合劑p透析病人初始或應用含鈣的磷結合劑時校正的血鈣透析病人初始或應用含鈣的磷

9、結合劑時校正的血鈣水平水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應該使用不含鈣鎂），應該使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）鋁的磷結合劑（觀點）p合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）用不含鈣鎂鋁的磷結合劑（觀點）p透析病人如果使用某種磷結合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷結合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結合劑（觀點）可同時使用上述兩種磷結合劑（觀點）2021/4/2718含鋁的磷結合劑含鋁的磷結合劑p如果病人血清磷水平持續如果病人血清磷水平持續 7.0mg/dl, 可以短期可

10、以短期應用含鋁的磷結合劑（周），然后換用其他應用含鋁的磷結合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增加類型制劑（觀點）。對這樣的病人應考慮增加透析頻率（證據）透析頻率（證據）p接受鋁劑治療的病人應避免使用枸櫞酸制劑接受鋁劑治療的病人應避免使用枸櫞酸制劑2021/4/2719 糾正低血鈣糾正低血鈣 指征指征（觀點）（觀點） 校正的血鈣低于正常值低限（校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L） 并伴有以下情況時并伴有以下情況時p 有低鈣癥狀或有低鈣癥狀或p 血血iPTHPTH水平高于腎臟病分期的目標值水平高于腎臟病分期的目標值 治療治療（證據）（證據）

11、鈣鹽和鈣鹽和/ /或口服活性維生素或口服活性維生素D2021/4/2720活性維生素活性維生素D的應用的應用p每日口服：每日口服：適用于輕適用于輕- -中度繼發性甲狀旁腺功能亢進中度繼發性甲狀旁腺功能亢進 p口服沖擊療法：口服沖擊療法：適用于中、重度繼發性甲狀旁腺功能亢進，適用于中、重度繼發性甲狀旁腺功能亢進，提高治療的有效性，減少不良反應提高治療的有效性，減少不良反應2021/4/2721口服沖擊與每日口服口服沖擊與每日口服1 (OH)D3治療治療血透患者繼發性甲旁亢的臨床觀察血透患者繼發性甲旁亢的臨床觀察北京大學第一醫院腎內科北京大學第一醫院腎內科2021/4/27221 (OH)D3治療

12、前和治療治療前和治療4周、周、8周周血清血清iPTH水平的比較水平的比較 *#* p0.001 vs 治療前，治療前，# p9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素）停用活性維生素D，直至校正的血鈣，直至校正的血鈣 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開始，重新開始活性維生素活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）治療，并且劑量減半（觀點）p如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)時，停用活性維生素時，停用活性維生素D，直至血磷水平，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開始活性，重新開始活性維生素維生素D治療，并維持原量（觀

13、點）治療，并維持原量（觀點）2021/4/2726 甲狀旁腺手術包括甲狀旁腺手術包括次全切除術及全切術加自體移植次全切除術及全切術加自體移植p 嚴重的甲狀旁腺功能亢進（嚴重的甲狀旁腺功能亢進（ iPTH持續持續 800pg/mL)，并且有，并且有頑固的高鈣血癥和或高頑固的高鈣血癥和或高 磷血癥，對治療抵抗者（觀點）磷血癥，對治療抵抗者（觀點）2021/4/2727糾正酸中毒糾正酸中毒p血清血清CoCo2 2cpcp應維持在應維持在 22mmol/L22mmol/L（證據）（證據）p檢測頻率：檢測頻率：CKDCKD期，至少期，至少1212個月檢測次個月檢測次（觀點）（觀點） CKD4CKD4期，

14、至少期，至少3 3個月檢測次個月檢測次 CKD5CKD5期期( (GFR15ml/min/1.73m2)至少至少3 3個月個月 檢測次檢測次 透析病人至少透析病人至少1 1個月檢測次個月檢測次2021/4/2728低轉運骨病低轉運骨病(low turnover bone disease) 特點特點l骨轉運和重塑降低骨轉運和重塑降低l伴隨破骨細胞和成骨細胞數目減少及活性減低伴隨破骨細胞和成骨細胞數目減少及活性減低l低正常低正常iPTH水平水平(100pg/mL)100pg/mL)2021/4/2729低轉運骨病低轉運骨病(low turnover bone disease)l骨軟化骨軟化(ost

15、eomalacia): 可能是由于維生素可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導缺乏、磷不足或鋁過量導致的致的l骨再生不良骨再生不良(aplastic bone disease): 可能與鋁過量或可能與鋁過量或1,25(OH)2 D3對對PTH的過度抑的過度抑制有關制有關2021/4/2730 骨軟化的治療骨軟化的治療l 鋁中毒者鋁中毒者: : 透析液鋁含量應小于透析液鋁含量應小于1010 g/Lg/L；避免使用含避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應使用鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應使用DFODFO治療（觀點）治療（觀點）l 維生素維生素D D缺乏者缺乏者: : 可給予維生素可給予維生素D D

16、2 2 ，對維生素對維生素D D2 2無反應無反應或處在或處在CKDCKD第第5 5期的病人應給與活性維生素期的病人應給與活性維生素D D（觀點）（觀點）l 磷不足的病人可適當補充磷制劑至正常水平（觀點）磷不足的病人可適當補充磷制劑至正常水平（觀點）2021/4/2731 骨再生不良骨再生不良l骨基質形成和礦化障礙骨基質形成和礦化障礙l骨形成率低于正常骨形成率低于正常2021/4/2732 骨再生不良的特點骨再生不良的特點 發病者多為高齡（發病者多為高齡（5050歲）歲） 糖尿病和腹膜透析病人比例高糖尿病和腹膜透析病人比例高 部分病人有應用部分病人有應用 - -維生素維生素D D3 3或或1,

17、25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的的病史病史 血管鈣化發生率高血管鈣化發生率高 血清生化指標：血鈣正?；蛏哐迳笜耍貉}正常或升高, PTH, PTH降低或降低或正常正常2021/4/2733 骨再生不良的治療骨再生不良的治療l 避免高血鈣、軟組織鈣化，使避免高血鈣、軟組織鈣化，使PTHPTH水平升高，提高骨水平升高，提高骨轉化轉化減少或停用含鈣的磷結合劑及維生素減少或停用含鈣的磷結合劑及維生素D D（觀點）（觀點）限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平鈣敏感受體拮抗劑（鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics)Calcilytics)的應用的應用l 鋁中毒者鋁中毒者: : 給予去鐵胺治