1、 西安市開辦藥品零售企業(yè)申請表（示范文本）申請人： 陜西XX醫(yī)藥連鎖有限公司XX分店 隸屬部門： 陜西XX醫(yī)藥連鎖有限公司 申請日期： 2018 年 1 月 XX 日西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、 本表由申請開辦藥品零售企業(yè)的單位和個人填寫。2、 本表應(yīng)用鋼筆（簽字筆）認真填寫或計算機打印，不得復(fù)印，不得涂改。3、 隸屬部門，系指企業(yè)直接隸屬的部門或單位，沒有隸屬部門的申請人不必填寫。4、 企業(yè)名稱須經(jīng)工商行政管理部門的預(yù)先核準。5、 執(zhí)業(yè)資格，系指具有執(zhí)業(yè)（中）藥師或從業(yè)（中）藥師的執(zhí)業(yè)資格。6、 藥品經(jīng)營管理年限，系指從事與藥品經(jīng)營或管理活動的時間，以年為單位。7、 藥學技術(shù)人員的

2、“其它”，系指具有醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)（醫(yī)學、護理學、生物學、化學）初級以上專業(yè)職稱的人員數(shù)。8、 經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備，系指與保證藥品經(jīng)營質(zhì)量相關(guān)的設(shè)施與設(shè)備，如溫濕度檢測和調(diào)控設(shè)備、柜臺和貨架等。藥店名稱陜西XX醫(yī)藥連鎖有限公司XX分店注冊地址西安市新城區(qū)XX路X號由北向南第三間門面房倉庫地址無聯(lián)系電話86781234通訊地址西安市新城區(qū)XX路X號由北向南第三間門面房EMAIL地址/郵編710000法人代表姓名/職稱/執(zhí)業(yè)資格/聯(lián)系電話/身份證號/藥品經(jīng)營管理年限/學歷/藥店負責人姓名薛XX職稱/執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系電話133XXXXXXXX身份證號6101XXXXXXXXXXXXXX藥品經(jīng)營管理年限

3、9學歷本科質(zhì)量負責人姓名姬XX職稱執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系電話153XXXXXXXX身份證號6101XXXXXXXXXXXXXX藥品經(jīng)營管理年限14學歷本科擬經(jīng)營范圍化學藥制劑、中成藥、生化藥品；抗生素；中藥材、中藥飲片；生物制品（除疫苗）從業(yè)人員基本情況總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)（中）藥師從業(yè)（中）藥師其中藥學技術(shù)人員（ ）人其它高級職稱中級職稱初級職稱1藥師藥士42/1/經(jīng)營場所、倉儲條件基本情況經(jīng)營場所實用面積(M2)經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備倉庫實用面積(M2)倉儲設(shè)施設(shè)備150空調(diào)（ 2 ）臺冰箱（ 1 ）臺 電腦（ 1 ）臺柜臺（ 16 ）個貨架（ 19 ）個干濕溫度計（ 2 ）個/空調(diào)（ / ）臺墊板（ / ）個貨架（ / ）個干濕溫度計（ / ）個駐店藥師一覽表姓名性別職稱執(zhí)業(yè)資格學歷藥品經(jīng)營管理年限電話薛XX女藥師