1、血栓與止血檢驗血栓與止血檢驗 出血出血（bleeding）：血管損傷后，血液自血管內(nèi)溢出或）：血管損傷后，血液自血管內(nèi)溢出或流出。流出。 止血止血（hemostasis）：自發(fā)的阻止出血和維持體內(nèi)血液）：自發(fā)的阻止出血和維持體內(nèi)血液流動的過程。流動的過程。 凝血凝血（blood coagulation）：一系列凝血因子相繼酶解）：一系列凝血因子相繼酶解激活，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊的過程。激活，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊的過程。 纖溶纖溶（fibrinolytic system）：纖溶酶原經(jīng)特異性激活）：纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。物轉(zhuǎn)化

2、為纖溶酶，并降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。止血 抗凝血凝血 纖溶 l止血過程的影響因素：止血過程的影響因素： 血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血管壁的結(jié)構(gòu)和功能 血小板的數(shù)量和質(zhì)量血小板的數(shù)量和質(zhì)量 血凝系統(tǒng)血凝系統(tǒng)l血管壁的結(jié)構(gòu)血管壁的結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜層內(nèi)膜層：與血液接觸，含內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜；：與血液接觸，含內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜； 中膜層中膜層：保持血管形狀、彈性和收縮作用，包括平滑：保持血管形狀、彈性和收縮作用，包括平滑 肌、彈力纖維和膠原；肌、彈力纖維和膠原； 外膜層外膜層：分隔血管壁和機體其他組織，由結(jié)締組織組成：分隔血管壁和機體其他組織，由結(jié)締組織組成 所有血管都有內(nèi)膜層和外膜層，毛細(xì)血管中中膜所有血管都

3、有內(nèi)膜層和外膜層，毛細(xì)血管中中膜層缺如。層缺如。 血管是密閉完整的管道系統(tǒng)：血管是密閉完整的管道系統(tǒng)：l 保證血液不外滲保證血液不外滲l 具有良好的管壁具有良好的管壁順應(yīng)性順應(yīng)性和和光滑平整光滑平整的內(nèi)側(cè)面的內(nèi)側(cè)面l 具有釋放活性物質(zhì)的功能：如具有釋放活性物質(zhì)的功能：如PGI2、NO、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 等。等。 保證血液的流動性保證血液的流動性正常血液的流動性正常血液的流動性血管壁受損血管壁受損交感神經(jīng)交感神經(jīng)軸突反射軸突反射體液因素體液因素膠原暴露膠原暴露組織因子釋放組織因子釋放血管收縮血管收縮血流減慢血流減慢初期止血初期止血血小板粘附血小板粘附聚集釋放聚

4、集釋放內(nèi)源性內(nèi)源性凝血途徑凝血途徑外源性外源性凝血途徑凝血途徑血小板血栓血小板血栓凝血酶凝血酶纖維蛋白沉積纖維蛋白沉積二期止血二期止血l血小板：血小板： 靜息狀態(tài)下，呈靜息狀態(tài)下，呈雙凸碟狀雙凸碟狀，90%90%以上靜寂，以上靜寂，血管損傷使血小板活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放血管損傷使血小板活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放大量內(nèi)容物，表面表達(dá)一些特殊蛋白，作用于大量內(nèi)容物，表面表達(dá)一些特殊蛋白，作用于止、凝血過程。止、凝血過程。靜止血小板靜止血小板(resting platelets)在在ADP作用下作用下血小板變形血小板變形微血栓內(nèi)的血小板微血栓內(nèi)的血小板l釋放釋放5-HT，TXA2，使血管收縮；，使血

5、管收縮；l正常情況下，維持血管內(nèi)皮完整性；正常情況下，維持血管內(nèi)皮完整性；l參與凝血活酶形成；參與凝血活酶形成；l吸附凝血因子；吸附凝血因子；l粘附、聚集，形成白色血栓；粘附、聚集，形成白色血栓；l釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮；釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮；l抗纖維蛋白溶酶、滅活纖溶酶；抗纖維蛋白溶酶、滅活纖溶酶；lPF4中和肝素。中和肝素。l血管壁損傷時，除血管收縮和血小板形成血管壁損傷時，除血管收縮和血小板形成白色血栓白色血栓達(dá)到達(dá)到初期止血初期止血外，還需血液凝固徹底止血；外，還需血液凝固徹底止血；l在外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動后，纖維蛋白凝塊形成，在外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動后，纖維蛋

6、白凝塊形成，將血細(xì)胞網(wǎng)羅其中形成將血細(xì)胞網(wǎng)羅其中形成紅色血栓紅色血栓二期止血二期止血；l正常的止血包括：正常的止血包括：血管收縮血管收縮；血小板粘附聚集血小板粘附聚集；血液凝血液凝固固。血液凝固血液凝固纖維蛋白絲纖維蛋白絲（電鏡掃描）（電鏡掃描）（箭頭所指是血細(xì)胞）（箭頭所指是血細(xì)胞）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 2000，右，右 5200）掃描電鏡下血液凝塊構(gòu)造掃描電鏡下血液凝塊構(gòu)造l凝血因子凝血因子（coagulation factor） 又稱又稱凝血蛋白凝血蛋白。 除組織因子外，均存在于血漿中；除組織因子外，均存在于血漿中； 共編號共編號13個，

7、實存?zhèn)€，實存12個；個； 尚未編號而參與凝血的蛋白有：尚未編號而參與凝血的蛋白有：激肽釋放酶原激肽釋放酶原（PK）和）和高分子量激肽原高分子量激肽原（HMWK）。）。l維生素維生素K依賴性依賴性：合成依賴：合成依賴VitK，有，有、l接觸凝血因子接觸凝血因子：通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源性凝血途徑，：通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源性凝血途徑，包括包括、PK、HMWK l對凝血酶敏感的因子對凝血酶敏感的因子：、 l其他因子其他因子：（TF）、）、（Ca2+） 凝血因子的組成及分類凝血因子的組成及分類l 傳統(tǒng)瀑布學(xué)說傳統(tǒng)瀑布學(xué)說l 修飾后瀑布學(xué)說修飾后瀑布學(xué)說凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成

8、纖維蛋白形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a(+Ca2+) a固相激活固相激活酶相激酶相激活活、Ca2+內(nèi)源性內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)外源性外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)l參與凝血的因子來自血液中的凝血蛋白和參與凝血的因子來自血液中的凝血蛋白和Ca2+l是對外源性凝血途徑的放大、補充是對外源性凝血途徑的放大、補充 l參與凝血的因子不完全來源于正常血液（參與凝血的因子不完全來源于正常血液（組織組織因子因子）l從從FX被激活到被激活到纖維蛋白纖維蛋白形成的過程。形成的過程。l凝血活酶凝血活酶形成（形成（Xa-PF3- Ca2+-V復(fù)合物）復(fù)合物）l凝血酶凝血酶

9、形成（形成（FII FIIa）l纖維蛋白形成纖維蛋白形成l細(xì)胞抗凝：細(xì)胞抗凝：單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬及清除作用巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬及清除作用肝細(xì)胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作用物質(zhì)（肝細(xì)胞的攝取和滅活作用及分泌抗凝作用物質(zhì)（AT- ）內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放PGI2、TM、t-PAl體液抗凝：體液抗凝：抗凝血酶抗凝血酶及肝素及肝素蛋白系統(tǒng)：蛋白系統(tǒng)：PC、PS、TM、APC、EPCRTFPI：抑制：抑制TF-a復(fù)合物復(fù)合物l纖溶系統(tǒng)：纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)。降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)。纖溶酶原纖溶酶原（P

10、LG）和）和纖溶酶纖溶酶（PL）纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物（PA）：）：t-PA、u-PA纖溶抑制物：纖溶抑制物：纖溶酶原激活抑制物纖溶酶原激活抑制物（PAI）、）、纖溶酶抑制纖溶酶抑制物物（PLI）l纖溶酶原的激活途徑：纖溶酶原的激活途徑： 內(nèi)激活途徑：內(nèi)激活途徑： FXIIa激活激活u-PA繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 外激活途徑：外激活途徑：t-PA釋放激活釋放激活原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 外源激活途徑：外源激活途徑：溶栓治療溶栓治療l纖維蛋白降解產(chǎn)物：纖維蛋白降解產(chǎn)物：纖維蛋白原纖維蛋白原和和纖維蛋白纖維蛋白的降解的降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）凝血凝血抗凝

11、血抗凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）完整的血管內(nèi)皮完整的血管內(nèi)皮 血流速度相對較快血流速度相對較快單核吞噬系統(tǒng)作用單核吞噬系統(tǒng)作用生理性抗凝物質(zhì)生理性抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 又稱又稱毛細(xì)血管抵抗力試驗毛細(xì)血管抵抗力試驗（CRT）、）、束臂試驗束臂試驗l 原理原理：毛細(xì)血管的完整性有賴于其結(jié)構(gòu)，功能和血：毛細(xì)血管的完整性有賴于其結(jié)構(gòu)，功能和血小板的質(zhì)和量的正常。在上臂給靜脈及毛細(xì)血管施加小板的質(zhì)和量的正常。在上臂給靜脈及毛細(xì)血管施加壓力，增加血管負(fù)荷，觀察前臂規(guī)定范圍內(nèi)新發(fā)生的壓力，增加血管負(fù)荷，觀察前臂規(guī)

12、定范圍內(nèi)新發(fā)生的出血點數(shù)量。出血點數(shù)量。l少數(shù)正常人（女性）可呈陽性，臨床價值不大。是一少數(shù)正常人（女性）可呈陽性，臨床價值不大。是一項相當(dāng)粗糙的試驗，成年男性的陽性反應(yīng)價值比女性項相當(dāng)粗糙的試驗，成年男性的陽性反應(yīng)價值比女性及小孩大。及小孩大。l主要應(yīng)用于新生兒主要應(yīng)用于新生兒，因為檢查新生兒毛細(xì)血管及血小，因為檢查新生兒毛細(xì)血管及血小板的功能無法使用與成人一樣的方法。板的功能無法使用與成人一樣的方法。 l原理原理：在一定條件下，人為刺破皮膚毛細(xì)血管后，：在一定條件下，人為刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液流出到自然停止所需的時間。從血液流出到自然停止所需的時間。 l測定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血

13、管結(jié)構(gòu)和功能測定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，其次以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，其次受血液凝固因子和皮膚彈性的影響。受血液凝固因子和皮膚彈性的影響。l血管性血友病因子抗原測定血管性血友病因子抗原測定l血管性血友病因子活性測定血管性血友病因子活性測定l血漿血漿6-酮酮-前列腺素前列腺素F1a測定測定l血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測定血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測定l血小板計數(shù)血小板計數(shù)l血塊收縮試驗血塊收縮試驗l血小板自身抗體的測定血小板自身抗體的測定l血小板粘附試驗血小板粘附試驗l血小板聚集試驗血小板聚集試驗l血小板血小板P-選擇素測定選擇素測定

14、l血小板促凝活性測定血小板促凝活性測定l血漿血栓烷血漿血栓烷B2測定測定l原理：原理：血液凝固后，血小板釋放出血栓收縮蛋白，血液凝固后，血小板釋放出血栓收縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。在一定條件下，按使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。在一定條件下，按規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率。規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率。l與血小板的數(shù)量和功能、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞與血小板的數(shù)量和功能、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞比積有關(guān)。比積有關(guān)。l凝固時間測定凝固時間測定(CT)：離體靜脈血發(fā)生凝固所需要的時：離體靜脈血發(fā)生凝固所需要的時間，反映間，反映內(nèi)源凝血途徑功能內(nèi)源凝血途徑功能。l活化部

15、分凝血活酶時間測定活化部分凝血活酶時間測定（APTT）：檢查）：檢查內(nèi)源凝內(nèi)源凝血途徑功能血途徑功能，反映了因子，反映了因子VIII、IX、XI和和V、X、II、I的水平。的水平。 l凝血酶原時間測定凝血酶原時間測定(PT)：反映：反映外源凝血途徑功能外源凝血途徑功能，其，其長短反映了因子長短反映了因子V、VII、X、II、I的水平。的水平。l纖維蛋白原含量測定纖維蛋白原含量測定(Fg) ：減低見于：減低見于DIC、原發(fā)性、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化、低纖維蛋白原血癥。纖溶、重癥肝炎、肝硬化、低纖維蛋白原血癥。l血漿因子血漿因子VIII、IX、XI和和XII促凝活性測定促凝活性測定l血漿因子

16、血漿因子II、V、VII、X促凝活性測定促凝活性測定l血漿因子血漿因子XIII定性試驗定性試驗l血漿凝血酶原片段血漿凝血酶原片段1+2測定測定l可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測定可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測定l血漿纖維蛋白肽血漿纖維蛋白肽A測定測定l血漿凝血酶時間測定血漿凝血酶時間測定（TT）：延長見于低纖維蛋白）：延長見于低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖溶亢進(jìn)、血漿中原血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖溶亢進(jìn)、血漿中抗凝物質(zhì)。抗凝物質(zhì)。l血漿抗凝血酶活性測定血漿抗凝血酶活性測定l 蛋白蛋白C活性測定活性測定l血漿游離蛋白血漿游離蛋白S測定測定l血漿凝血酶血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定抗凝血酶復(fù)合物

17、測定l狼瘡抗凝物質(zhì)測定狼瘡抗凝物質(zhì)測定l抗心磷脂抗體測定抗心磷脂抗體測定l血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FDPs）：增高）：增高見于原發(fā)、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)見于原發(fā)、繼發(fā)纖溶亢進(jìn) 或溶栓治療或溶栓治療l血漿血漿D-二聚體二聚體（DD）：）：鑒別鑒別DIC與原發(fā)性纖溶的重與原發(fā)性纖溶的重要指標(biāo)要指標(biāo)l優(yōu)球蛋白溶解時間測定優(yōu)球蛋白溶解時間測定l血漿組織型纖溶酶原激活物活性測定血漿組織型纖溶酶原激活物活性測定l血漿纖溶酶原活性測定血漿纖溶酶原活性測定l血漿纖溶酶原激活抑制物血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性測定活性測定l血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）試驗

18、）l血漿纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定抗纖溶酶復(fù)合物測定檢測項目的選擇和應(yīng)用檢測項目的選擇和應(yīng)用l毛細(xì)血管脆性試驗毛細(xì)血管脆性試驗（capillary fragility test，CFT）l出血時間出血時間（bleeding time，BT）l血小板計數(shù)血小板計數(shù)（blood platelet count，BPC）l血塊收縮時間血塊收縮時間（clot retraction time，CRT）一期止血缺陷的篩選試驗一期止血缺陷的篩選試驗（檢測（檢測血管壁血管壁和和 血小板血小板功能）功能）l 皮膚、粘膜出血皮膚、粘膜出血l 傷口滲血難止，持續(xù)時間一般不長傷口滲血難止，持續(xù)時間一般不長l 對壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)對壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)l 有遺傳性，也有獲得性有遺傳性，也有獲得性 原因原因 BT PLT 血管異常血管異常 正常正常 正常正常 血小板減少血小板減少 延長延長 減少減少 血小板增多血小板增多 延長延長 增多增多血小板功能缺陷血小板功能缺陷 延