1、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥 的診斷治療1專用術語與定義專用術語與定義肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。2專用術語與定義專用術語與定義肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支系統或右心的血栓阻塞肺動脈

2、或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓主要臨床表現和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，塞的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的通常所稱的PE即指即指PTE。3肺血栓肺血栓深靜脈血栓深靜脈血栓4肺栓塞的大體解剖觀肺栓塞的大體解剖觀5專用術語與定義專用術語與定義肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓定義為肺栓塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死。中斷而發生壞死。大塊肺栓塞大塊肺栓塞(massive pulmo

3、nary embolism)是指是指肺栓塞肺栓塞2個肺葉或以上，或小于個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓個肺葉伴血壓下降下降(體循環收縮壓體循環收縮壓90 mm Hg，或下降超過，或下降超過40 mm Hg/5分鐘分鐘)。次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導致右室功能減退。是指肺栓塞導致右室功能減退。6專用術語與定義專用術語與定義深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起是引起PTE的主要血栓來源，的主要血栓來源，DVT多發多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進于下肢或者骨盆深靜

4、脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，入肺動脈及其分支，PTE常為常為DVT的合并癥。的合并癥。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于由于PTE與與DVT在發病機制上存在相互在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為同臨床表現，因此統稱為VTE。7流行病學流行病學 急性肺血栓栓塞癥，是我國常見心血急性肺血栓栓塞癥，是我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一血管疾病之一 普通人群中靜脈血栓發病率是普通人群中靜脈血栓

5、發病率是1-3/1000，主要表現為下肢深靜脈血栓形，主要表現為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。成和肺栓塞。 8Arch.Intern.Med.154:861,19949危險因素危險因素 VTE危險因素包括易栓傾向和獲得危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。性危險因素。 VTE相關的遺傳性易栓傾向相關的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導致蛋白導致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突變，抗凝血酶基因突變，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏10危險因素危險因素VTE常見獲得性危險因素常見獲得性危險因素 高齡、動脈疾病包括頸動脈

6、和冠狀動脈高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀病變、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史，病史、近期手術史，創傷或活動受限如中風、急性感染、抗創傷或活動受限如中風、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長時間旅行、腫瘤、磷脂抗體綜合癥、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管植入和中心靜脈置管11危險因素危險因素 VTE危險因素包括易栓傾向和獲得危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。性危險因素。 VTE相關的遺傳性易栓傾向相關的遺傳性易栓傾向

7、 包括：factor V leiden導致蛋白導致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突變，抗凝血酶基因突變，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏12病理生理學病理生理學血流動力學改變：肺血栓栓塞可導致肺循環阻力血流動力學改變：肺血栓栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少肺血管床面積減少25%30%時肺動脈平均壓輕時肺動脈平均壓輕度升高，度升高，減少減少30%40%時肺動脈平均壓可達時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；以上，右室平均壓可升高；減少減少40%50%時肺動脈平均壓可達時肺

8、動脈平均壓可達40 mmHg，右室充盈壓升高，心指數下降；右室充盈壓升高，心指數下降；減少減少50%70%可出現持續性肺動脈高壓；可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少肺血管床面積減少85%可導致猝死可導致猝死 13病理生理學病理生理學右心功能不全右心功能不全心室間相互作用心室間相互作用呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺內分流等呼吸功能改變，引起低氧內分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低血癥和低CO2血癥等病理生理改變血癥等病理生理改變14癥狀癥狀Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010

9、102020303040405050606070708080發生率%發生率%呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水腫下肢水腫下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息類心絞痛類心絞痛15臨床表現臨床表現 1.癥狀：癥狀： 80%以上的肺栓塞患者沒有以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數量、栓特異性，取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病的基礎疾病 。較小栓子可能無任何臨床較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、癥狀。較大栓子可引起呼吸困

10、難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的的唯一或首發癥狀。唯一或首發癥狀。 16臨床表現臨床表現 當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現“肺梗死三聯征肺梗死三聯征”，表現為：胸痛，表現為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。血；呼吸困難。 合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。 17臨床表現臨床表現 癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別病相鑒

11、別 18體征體征19臨床表現臨床表現 2.體征：呼吸頻率增加體征：呼吸頻率增加(超過超過20次次/分分)、心率加快心率加快(超過超過90 次次/分分)、血壓下降及發、血壓下降及發紺紺 ，頸靜脈充盈或異常搏動頸靜脈充盈或異常搏動 ，下肢靜脈下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓塞癥。懷疑肺血栓栓塞癥。 20臨床表現臨床表現 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區可出現第性等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及

12、收縮期雜音。分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現肝臟致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。心衰竭的體征。21臨床表現臨床表現 3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導致心源性休克征，其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現，是能不全和精神緊張是常見臨床表現，是需要緊急處理的急癥。需要緊急處理的急癥。22分類分類臨床表現臨床表現治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞收

13、縮壓收縮壓90 mm Hg或組織灌注差或組織灌注差或多器官功能衰或多器官功能衰竭左或右或雙竭左或右或雙側肺動脈栓子側肺動脈栓子溶栓治療或肺動溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入腔靜脈濾器植入抗凝治療抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞血流動力學穩定血流動力學穩定但合并中重度但合并中重度右室功能不全或右室功能不全或擴張擴張抗凝治療溶栓抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）器植入（有爭議）輕中度肺栓輕中度肺栓塞塞血流動力學穩血流動力學穩定右室大小和定右室大小和功能正常功能正常抗凝治療抗凝治療23實驗室檢查實驗室檢查1 動脈血氣分析：篩選

14、性指標。以就動脈血氣分析：篩選性指標。以就診時臥位、未吸氧、首次的測量值診時臥位、未吸氧、首次的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約癥。不具有特異性，約20%確診為確診為APTE的患者血氣分析結果正常。的患者血氣分析結果正常。24實驗室檢查實驗室檢查2. 血漿血漿D-二聚體：是交聯纖維蛋白二聚體：是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。對解產物。對APTE診斷的敏感度達診斷的敏感度達92%100%，但其特異度較低，僅，但其特異度較低，僅為為40%43%。血漿。血漿D-二聚體測定二聚體測定的主要價值在于能

15、排除的主要價值在于能排除APTE。也是。也是幫助我們判斷是否發生幫助我們判斷是否發生DVT復發，復發，以及溶栓療效的生化標記物。以及溶栓療效的生化標記物。25實驗室檢查實驗室檢查3. 心電圖：對心電圖：對APTE的診斷無特異性。部的診斷無特異性。部分病例可出現分病例可出現SQT，這是由于急，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。增加、右心擴張引起。26圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示IRBBB SQTV1V2T波倒置V3V4T波雙向2728實驗室檢查實驗室檢查4. 超聲心動圖：在提示診

16、斷、預后評估超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。及除外其他心血管疾患方面有重要價值。可提供可提供APTE的直接征象和間接征象。的直接征象和間接征象。直接征象。直接征象。間接征象多是右心負荷過重的表現，如間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。等。29實驗室檢查實驗室檢查5. 胸部胸部X線平片：肺動脈栓塞如果引起肺線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，動

17、脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少陰影；盤狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。30肺栓塞胸片檢查0 01010202030304040505060607070發生率%發生率%正常正常肺不張或實變肺不張或實變胸腔積液胸腔積液胸膜肥厚胸

18、膜肥厚縱隔上抬縱隔上抬肺動脈搏增寬肺動脈搏增寬Westermark征Westermark征心臟增大心臟增大肺水腫肺水腫Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA3132333435實驗室檢查實驗室檢查CT肺動脈造影：可直觀判斷肺動脈栓塞累及肺動脈造影：可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態。的部位及范圍，程度及形態。PTE的直接征象的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內在不透光的血流之內(軌道征軌道征)，或者呈完全充，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不

19、顯影；間接征象包括肺野盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷肺動脈造影是診斷PTE的重要無創檢查技術，的重要無創檢查技術，敏感性為敏感性為90%，特異性為，特異性為78%100%。其局。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內血栓的敏感性較差。敏感性較差。36普通CT37實驗室檢查實驗室檢查7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段型征

20、象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為感性為92%，特異性為，特異性為87%，且不，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。殊意義。38實驗室檢查實驗室檢查磁共振肺動脈造影磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣：在單次屏氣下下(20秒內秒內)完成完成MRPA掃描，可確保肺動掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及栓子及PTE所致的低灌注區。該法對肺所致的低灌注區。該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感

21、度和特段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻并不推薦此法在目前大多數專家和文獻并不推薦此法在肺栓塞常規診斷中使用。肺栓塞常規診斷中使用。 39實驗室檢查實驗室檢查肺動脈造影：是診斷肺栓塞的肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標金標準準”，其敏感性為，其敏感性為98%，特異性為，特異性為95%98%，PTE的直接征象有肺動脈的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，動緩慢，局

22、部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。證，應果斷進行造影檢查。40正常肺動脈造影正常肺動脈造影41肺栓塞的肺動脈造影42實驗室檢查實驗室檢查下肢深靜脈檢查：下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓患者栓子來源于下肢子來源于下肢DVT，70%PTE患者患者合并合并DVT。對懷疑。對懷疑PTE患者應檢測患者應檢測有無下肢有無下肢DVT形成。形成。43Color-Flow-Doppler-ultrasound非擠壓性充盈缺損非擠壓性充盈缺損44急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞臨床診斷評價評分

23、表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準患者進行分層，該評價表具有便捷、準確的特點。確的特點。45急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程條件分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3心率心率100次次/分分1.54周內制動或接受外科手術周內制動或接受外科手術1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移146急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程47急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據病情準確地對患者進急性肺栓塞需根據病情準確地對患者進行危險度分層，制定相應的治療策略。行危險度分

24、層，制定相應的治療策略。危險度分層主要根據臨床表現、右室功危險度分層主要根據臨床表現、右室功能不全征象、心臟血清標記物能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。進行評價。48急性肺栓塞危險分層的常用指標急性肺栓塞危險分層的常用指標 臨床表現臨床表現 休克，低血壓休克，低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動脈血溶栓或肺動脈血栓摘除術栓摘除術-+中危中危(3%15%)-+-住院治療住院治療-+低危低危(1%)-早期出院或門診早期出院或門診治療治療50急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療51急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療1.一般治療：監測患者的

25、生命體征，一般治療：監測患者的生命體征，適當使用鎮靜劑，止痛藥。對合并適當使用鎮靜劑，止痛藥。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度臥床至抗凝治療達到一定強度(PT-INR2.0左右左右) ，保持大便通暢，避免，保持大便通暢，避免用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。動態監炎和預防肺栓塞并發感染。動態監測心電圖、動脈血氣分析。測心電圖、動脈血氣分析。52急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療2.呼吸循環支持治療：呼吸循環支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。

26、當合并呼吸衰竭時，可使用經罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無創性機械通氣或經氣管插管行鼻面罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。機械通氣。對右心功能不全、心排血量下降但血壓對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，對于擴張作用和正性肌力作用的藥物，對于液體負荷療法需謹慎液體負荷療法需謹慎.53急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療3. 抗凝治療：高度疑診或確診抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患的患者應立即給予抗凝治療者應立即給予抗凝治療 54普通肝素抗凝治療普通肝素抗凝治療1) 普通肝素：首先給予負荷劑

27、量普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。在持續靜脈滴注。在開始治療最初開始治療最初24小時內需每小時內需每4小時測定活化的部分凝血小時測定活化的部分凝血活酶時間活酶時間(APTT) 1次，并根據該測定值調整普通肝素次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后的劑量，每次調整劑量后3小時測定小時測定APTT，使，使APTT盡快達到并維持于正常值的盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩定倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定水平后，改為每日測定APTT 1次。使用普通肝素的第次。使用

28、普通肝素的第35日必須復查血小板計數。第日必須復查血小板計數。第710日和日和14日復查。日復查。普通肝素治療普通肝素治療2周后較少出現血小板減少癥。若患者出周后較少出現血小板減少癥。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計，或血小板計數小于數小于100109/L，立即停用，立即停用，10日內血小板數量開日內血小板數量開始恢復。始恢復。55APTT普通肝素調整劑量普通肝素調整劑量APTT35秒秒(90秒秒(3倍正常對照值倍正常對照值)停藥停藥1小時，然后靜脈滴注小時，然后靜脈滴注劑量減少劑量減少3 IU/kg/h 56低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗

29、凝治療所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復蘇；近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于血小板計數低于100 109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)細菌性心內膜炎；細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病

30、出血性視網膜病變；糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)動脈瘤；動脈瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年齡年齡75歲。歲。65急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療3. 臨床常用溶栓藥物及用法臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激和重組型人組織纖溶酶原激活劑活劑(rt-PA)兩種。兩種。66急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。rt-PA用法：用法：50100 mg持續靜脈滴注持續靜脈滴注2h 推薦首選推薦首選rt

31、-PA方案方案 67急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療4. 溶栓時間窗溶栓時間窗 48小時內小時內 614天天68急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療5. 溶栓治療過程中注意事項溶栓治療過程中注意事項1) 溶栓前應常規檢查：血常規，血型，溶栓前應常規檢查：血常規，血型，活化的部分凝血活酶時間活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖用以對比以判斷溶栓療效。心電圖用以對比以判斷溶栓療效。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。意書。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，使用尿

32、激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。一般也不使用。69急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療4) 溶栓使用溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入時，可在第一小時內泵入50 mg觀察觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50 mg。應在溶栓開始后每。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5) 溶栓治療結束后，應每溶栓治療結束后，應每24h測定測定APTT，當其水平，當其水平低

33、于基線值的低于基線值的2倍倍(或或80 秒秒)時，開始規范的肝素治療。時，開始規范的肝素治療。常規使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝常規使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監測且不需監測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優點，這對擬行溶栓或手快，停藥后作用消失也快的優點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按或按80 IU/kg靜脈注射，繼以靜

34、脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。維持。根據根據APTT調整肝素劑量，調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對的目標范圍為基線對照值的照值的1.52.5倍。倍。70急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療6) 溶栓結束后溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。察溶栓的療效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常

35、在35d以上，直到國際標準化比值以上，直到國際標準化比值(INR)達達2.03.0即可停即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：值：(INR下降下降 = 0.4 + (3.1 華法林劑量減少的華法林劑量減少的%)，必要，必要時可應用維生素時可應用維生素K予以糾正。對危急的予以糾正。對危急的INR延長患者，延長患者，人體重組人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血。因子

36、濃縮劑迅速地防止或逆轉出血。71急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療6. 溶栓療效觀察指標溶栓療效觀察指標1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動脈血氣分析示動脈血氣分析示PaO2上升，上升，PaCO2回升，回升，PH下降，下降，合并代謝性酸中毒者合并代謝性酸中毒者PH上升。上升。4) 心電圖提示急性右室擴張表現好轉，胸前導聯心電圖提示急性右室擴張表現好轉，胸前導聯T波波倒置加深，也可直立或不變。倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區變多、肺

37、線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區變多、肺血分布不均改善。血分布不均改善。6) 超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等瓣反流減輕等38。72急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療7. 療效評價標準療效評價標準1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥

38、狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少79個個或缺損肺面積縮小或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少16個個或缺損肺面積縮小或缺損肺面積縮小50%。4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變化。化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。6) 死亡。死亡。73急性肺栓塞特殊情況的治療急性肺栓塞特殊情況的治療1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略1） 一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素；量的普通肝素；2） 開始靜脈輸注肝素