1、二十二、工傷職工異地居住就醫申請表（表4-1）1 .本表由工傷職工轉往異地居住就醫時填寫，此表一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .公民身份號碼、姓名、性別、年齡：按居民身份證所示內容填寫。3 .聯系地址和聯系電話：填寫工傷職工現居住地詳細地址和聯系電話。4 .工傷時間、工傷認定時間、工傷認定編號、傷殘部位：按社會保險行政部門由具的認定工傷決定書填寫。5 .異地醫療機構情況：指工傷職工在現居住地申請就醫的工傷保險協議醫療機構的基本情況。二十三、工傷職工舊傷復發治療申請表（表4-2）1 .本表由工傷職工舊傷復發治療需就醫時填寫，此表一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人

2、單位和經辦機構分別留存。2 .地址和電話：填寫工傷職工現居住地詳細地址和聯系電話。3 .工傷時間、工傷認定時間、工傷認定編號、傷害部位及程度：按社會保險行政部門由具的認定工傷決定書填寫。4 .協議醫療機構意見：由協議醫療機構確認工傷職工是否舊傷復發。91二十四、工傷職工轉診轉院申請表（表4-3）1 .本表由工傷職工申請轉往統籌地區以外醫療機構就醫時填寫，此表一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .工傷時間、傷殘部位：按社會保險行政部門由具工傷認定決定書填寫。3 .聯系地址和聯系電話：填寫工傷職工現居住地詳細地址和聯系電話。4 .工傷職工本人申請：說明申請理由，注明轉由

3、協議醫療機構名稱和轉入醫療機構名稱和醫院級別。5 .協議醫療機構意見：說明建議轉往統籌地區以外醫療機構名稱及理由。6 十五、工傷職工康復申請表（表4-4）1 .此表由工傷職工申請康復治療時填寫，此表一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .聯系地址和聯系電話：填寫工傷職工現居住地詳細地址和聯系電話。3 .工傷時間、傷殘部位：按社會保險行政部門由具認定工傷決定書填寫。4 .傷殘等級：按勞動能力鑒定委員會由具的勞動能力鑒定92結論填寫。5 .工傷類別：按事故傷害、職業病和視同工傷三種類型選擇填寫。4-5)二十六、工傷職工配置（更換）輔助器具申請表（表1 .此表由工傷職工申請

4、配置或更換輔助器具時填寫，此表一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .工傷時間、傷殘部位：按社會保險行政部門由具的認定工傷決定書填寫。3,配置輔助器具項目：按勞動能力鑒定委員會批準配置輔助器具項目填寫。4 .使用年限：按統籌地區輔助器具使用年限規定填寫。5 .配置機構名稱：指經辦機構與簽訂服務協議的輔助器具機構。6 十七、工傷事故備案表（表5-1）1 .此表由用人單位填報。用于職工發生事故傷害后，用人單位向經辦機構備案時使用。一式兩聯，經辦機構審核蓋章后,由用人單位和經辦機構分別留存。2 .事故經過：事故經過要寫清事故發生的時間、地點、傷亡人數以及醫療救治情況。反映的

5、情況要真實、準確。933 .工種、傷亡情況、受傷部位：按實際情況據實填寫4 十八、工傷職工登記表（表5-2）1 .此表由用人單位填報，在辦理工傷職工登記時使用。一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .工種：按工傷職工本人從事的實際工種填寫。3 .勞動關系類型：按勞動關系、事實勞動關系兩種類型選擇填寫。4 .工傷情況：涉及工傷認定情況按社會保險行政部門由具認定工傷決定書填寫。5 .職業病分類：按衛生部、勞動保障部印發的職業病目錄中的十類職業病據實填寫。6 .工傷類別：按事故傷害、職業病和視同工傷三種類型選擇填寫。7 .停工留薪期限、起始時間、終止時間：按地方規定或勞動能

6、力鑒定委員會由具的工傷職工停工留薪期確認通知規定的期限、起始時間、終止時間填寫。8 .就醫類別：根據登記時的就醫情況，按門（急）診、住院填寫。9 .急救醫院、門診醫院、住院醫院：按工傷事故發生后就診醫院的全稱填寫94二十九、工傷保險關系變動表（表5-3）1 .此表由用人單位填報，在辦理工傷職工變動時使用。一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .傷殘等級、護理等級：指勞動能力鑒定委員會對工傷職工的勞動能力鑒定結論。3 .變動原因：按“死亡”、“一次性領取傷殘津貼”、“1-4級工傷職工退休”、“解除工傷保險關系”、“接續工傷保險關系”、“間斷工傷保險關系”、“恢復工傷保險

7、關系”、“轉由工傷保險關系”、“轉入工傷保險關系”九種類型選擇填寫。三十、工傷醫療（康復）待遇申請表（表5-4）1 .此表由用人單位填報，在申請工傷醫療（康復）待遇時使用。一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位和經辦機構分別留存。2 .申報待遇項目：指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費，分別填報。3 .票據金額：指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費票據匯總金額，分別填報。4 .票據數量：指工傷職工發生的工傷醫療費、康復費收據張數，分別填報。95三十一、工傷醫療（康復）待遇審核表（表5-5）1 .此表由經辦機構打印制表，在支付工傷保險醫療（康復）費用時使用。一式兩聯，經辦機構審核蓋章后，由用人單位

8、和經辦機構分別留存。2 .醫療機構名稱：指工傷職工就醫的醫療機構全稱。3 .醫院級別：指衛生行政部門審定的醫院等級。4 .住院號：按住院病歷編號填寫。5 .住院日期、生院日期：按住院起止年月日填寫。6 .住院天數：按本次申報實際住院天數填寫。7 .門診診斷：按醫療機構由具的診斷結論內容填寫。8 .入院診斷、由院診斷：按由院記錄填寫。9 .申報金額：按門診票據或工傷保險住院醫療費項目明細單匯總填寫各項診療項目（序號01-07）的申報金額填寫。10 .不支付金額、支付金額：指門診票據或工傷保險住院醫療費項目明細單審核后的不支付金額、支付金額匯總。11 .住院伙食補助：根據工傷職工住院天數與當地日住

9、院伙食補助標準計算。12 .交通、食宿費：指工傷職工在異地就醫時發生的交通、食宿費。三十二、輔助器具配置費用核定表（表5-6）961 .此表由經辦機構打印制表，在支付工傷職工配置輔助器具費用時使用。一式三聯，經辦機構審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經辦機構分別留存。2 .傷殘部位：指工傷職工配置輔助器具的傷殘部位。3,配置輔助器具項目：指勞動能力鑒定委員會批準的輔助器具項目。4,使用年限、配置限額標準：指經辦機構批準的配置輔助器具使用年限和標準。5,配置時間：按配置輔助器具的發票時間填寫。6 .配置金額：按配置輔助器具的發票金額填寫。7,配置機構：指協議輔助器具配置機構。8,實際支付金額：配

10、置金額高于配置標準的，按配置標準填寫；配置金額低于配置標準的，按配置金額填寫。三十三、傷殘待遇核定表（表5-7）1 .此表由經辦機構打印制表，在核定工傷職傷殘待遇時使用。一式三聯，經辦機構審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經辦機構分別留存。2 .工傷時間：為社會保險行政部門的工傷認定決定書內標注的時間。3 .勞動能力鑒定時間：按勞動能力鑒定委員會由具的勞動能力鑒定結論時間。974 .傷殘等級、護理等級：按勞動能力鑒定委員會由具的勞動能力鑒定結論。5 .上年度職工月平均工資、當地最低工資標準：按統籌地區社會保險行政部門公布的標準。6 .傷殘津貼計發比例：按工傷保險條例第三十五條的規定，確定其傷殘

11、津貼的計發比例。7 .生活護理費計發比例：按工傷保險條例第三十四條的規定，確定其生活護理費的計發比例。8 .一次性傷殘補助金計發月數：按工傷保險條例第三十五條、第三十六條、第三十七條的規定，確定其一次性傷殘補助金計發月數。9 .一次性工傷醫療補助金計發月數：按當地人民政府規定的標準，確定其計發月數。10 .本人工資：為工傷職工本人工傷前12個月平均月繳費工資。11 .退休時間：為統籌地區社會保險行政部門核準的其退休時間。12 .基本養老金：為統籌地區社會保險經辦機構核定的其基本養老金金額。13 .解除（終止）勞動關系時間：工傷職工與用人單位解除（終止）勞動關系時間。14 .傷殘津貼：按本人工資

12、、本人傷殘等級與規定的傷殘津98貼計發比例計算。15 .生活護理費：按統籌地區上年度職工月平均工資與本人等級確定的生活護理費計發比例計算。16 .一次性傷殘補助金：根據本人傷殘等級、本人工資與規定的一次性傷殘補助金計發月數計算。17 .一次性醫療補助金：根據本人傷殘等級，結合當地規定的一次性醫療補助金計發月數計算。18 .與基本養老金額差額：本人月傷殘津貼與本人月基本養老金額的差額。三十四、一次性工亡、喪葬補助金核定表（表5-8）1 .此表由經辦機構打印制表，在核定工亡職工待遇時使用。一式三聯，經辦機構審核蓋章后，由工亡職工近親屬、用人單位和經辦機構分別留存。2 .工傷（亡）時間：按社會保險行

13、政部門由具認定工傷決定書填寫。3 .停工留薪期限截止時間：按勞動能力鑒定委員會由具的工傷職工停工留薪期確認通知規定的終止時間填寫。4 .上年度職工月平均工資：按統籌地區社會保險行政部門公布的標準填寫。5 .上年度全國城鎮居民人均可支配收入：按照國家統計局公布的全國城鎮居民人均可支配收入標準填寫。996 .一次性工亡補助金：按上年度全國城鎮居民人均可支配收入20倍計算。7 .喪葬補助金：按6個月的統籌地區上年度職工月平均工資標準計算。8 十五、供養親屬撫恤金核定表（表5-9）1 .此表由經辦機構打印制表，在核定工亡職工供養親屬撫恤金時使用。一式三聯，經辦機構審核蓋章后，由供養親屬、用人單位和經辦

14、機構分別留存。2 .工亡職工公民身份號碼、姓名、性別：按工亡職工工傷認定決定書所示內容填寫。3 .工亡時間：按工亡職工認定工傷決定書、居民死亡醫學證明書或其他死亡證明所示內容填寫。4 .本人工資：按工亡職工工傷前12個月平均月繳費工資填寫。5 .供養親屬姓名、性別、公民身份號碼、年齡：按居民身份證或戶口簿所示內容填寫。6 .與工亡職工關系（6欄）：根據戶口薄或公安部門、政府機構、市級公證部門由具的供養親屬申請人與工亡職工親屬關系的證明材料填寫。7 .孤寡老人或孤兒：根據縣級以上民政部門的證明填寫是”或“否”1008 .支付比例：配偶每月40%其他親屬每人每月30%,孤寡老人或孤兒每人每月在上述標準的