1、 心力衰竭護理查房心力衰竭護理查房 概念 心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環瘀血的表現。 心力衰竭分類 按其發病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力按其發病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭衰竭 按其發生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和按其發生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。全心衰竭。 根據發病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性根據發病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭心力衰竭 按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充按癥狀的有無可分為無癥狀性心

2、力衰竭和充血性心力衰竭。血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原發性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發因素的作用，引起或加重心力衰竭。發因素的作用，引起或加重心力衰竭。 （1 1）心肌損害：如缺血性心肌損

3、害，心肌炎和心肌病，）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。 （2 2）心臟負荷過重）心臟負荷過重 ：a a壓力負荷（后負荷）過重：見壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b b容量負荷容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關閉（前負荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不不全，血液反

4、流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間全等；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。隔缺損、動脈導管未閉等。病因病因 感染：呼吸道感染最常見；感染：呼吸道感染最常見； 心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；動； 生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩；妊娠與分娩； 血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；等； 其他：治療不當、合并甲亢或貧血其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘

5、因誘因 發病機制發病機制各種病因心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經內分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心臟主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現為急性上以急性左心衰較常見，主要表現為急性肺水腫，重者伴心源性休克。肺水腫，重者伴心源性休克。 急性心力衰竭 病因及發病機制病因及發病機制： 急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重

6、心律失急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。水腫。臨床表現臨床表現最常見為左心衰竭，特征性表現為突發最常見為左心衰竭，特征性表現為突發嚴重呼吸困難，呼吸

7、頻率達嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30403040次次/ /分分端坐呼吸，面色灰白、發紺、極度煩躁、端坐呼吸，面色灰白、發紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發咳嗽，咳出大量大汗淋漓，同時可頻發咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。音，心尖部可問及舒張期奔馬律。呼吸困難：呼吸困難： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀少

8、尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭左心衰竭臨床表現端坐呼吸端坐呼吸臨床表現右心衰竭右心衰竭q消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿q呼吸困難q頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性q肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸q心臟體征：右心室擴大 q發紺肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭 同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發右心衰竭時，心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心

9、肌病合并全心衰竭時，輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排血量減少的癥狀和體征血量減少的癥狀和體征 。 病人評估病人評估病例導入患者徐廣炎、男、6262歲以“活動時胸悶、氣短3 3年，再發加重3 3天”為主訴入院。入院診斷：1 1、冠心病 慢性充血性心力衰竭 心功能IVIV級4 4、慢性支氣管炎 現病史：患者3年前活動時出現胸悶、氣短，休息后可緩解，未重視，后胸悶、氣短加重，伴有夜間休息是呼吸困難，在當地醫院就診，心臟超聲表示心臟擴大，診斷心衰擴張性心肌病 ，給予欣康、辛伐他丁、倍他樂克、地高辛等治療，癥狀

10、反復發作，近3天發作較前發作頻繁，輕微活動即可誘發胸悶、氣短，偶有胸痛含服速效救心丸后癥狀緩解。于2014年01月22日擬“心衰”收住我科。病例導入 入院查體：入院查體：T T：36.6 P36.6 P：9292次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP150/90mmHgBP150/90mmHg，神志清楚，精神差，神志清楚，精神差，飲食睡眠差，大小便無異常，活動耐量降低。飲食睡眠差，大小便無異常，活動耐量降低。實驗室檢查 血氣分析：血氣分析：PH 7.341 POPH 7.341 PO2 266mmHg66mmHg（8585105105） PCOPCO2 241.8mmHg41.8

11、mmHg（35 35 4545）O2SAT76.8%O2SAT76.8% 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：0.76ng/L 0.76ng/L BNP:3531 ng/L BNP:3531 ng/L 10月月14日實驗檢查日實驗檢查 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：1.321.32ng/Lng/L血常規血常規： WBC6.4WBC6.410109 9 /L RBC1.5 /L RBC1.510101212/L HGB 57g/L/L HGB 57g/L 血氣分析：血氣分析：POPO2 280.1mmHg80.1mmHg、PCOPCO2 243.1mmHg 43.1mmHg 輔助檢查（10月15日） 心電圖示：竇性心動過

12、速心電圖示：竇性心動過速 STST段改變段改變 心彩超：心彩超：1 1、左房增大、左房增大2 2、升主動脈增寬、升主動脈增寬3 3、二尖瓣反流（輕度）、二尖瓣反流（輕度）4 4、三尖瓣反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）5 5、左室舒張功能減弱。、左室舒張功能減弱。 雙肺雙肺CTCT：1 1、慢性支氣管炎并肺氣腫征象，雙側胸腔少量積液、慢性支氣管炎并肺氣腫征象，雙側胸腔少量積液2 2、右肺下葉陳舊病灶右肺下葉陳舊病灶3 3、附見肝胰間隙囊性病灶。、附見肝胰間隙囊性病灶。 入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂飲食、氧氣吸入入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂飲食、氧氣吸入3L/min3L/min、半臥位，記錄

13、、半臥位，記錄2424小時尿量。予小時尿量。予“頭孢哌酮舒巴坦、丹參川芎嗪、環磷腺苷、氨溴索頭孢哌酮舒巴坦、丹參川芎嗪、環磷腺苷、氨溴索”抗炎、抗炎、改善供血、改善心功、化痰及對癥等處理。改善供血、改善心功、化痰及對癥等處理。 該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？ 心功能分幾級？該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主。 可能的誘因有：1、呼吸道感染 2、受涼 3、心律失常 4、左房增大心功能心功能級：級：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動不受限。病，但體力活動不受限。要要避免劇烈活動和重體力避免劇烈活動和重體力勞動。勞動。心功能心功能級：級：體力活動輕度體力活動輕度受限。要受限。要限制活動，增加

14、休限制活動，增加休息時間。息時間。心功能分四級心功能心功能級：級：體力活體力活動明顯受限。要動明顯受限。要嚴格嚴格限制活動，增加臥床限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠休息時間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級：級：病人不能病人不能從事任何體力活動，休從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什絕對臥床休息。（擺什么體位？）么體位？）6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗 6 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直以評定慢性心力衰竭病人

15、的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定走廊里盡可能快的行走，測定6min6min的步行距離，的步行距離， 少于少于150 m150 m，表明為重度心功能不全；，表明為重度心功能不全； 150150425 m425 m為中度心功能不全；為中度心功能不全； 426426550 m550 m為輕度心功能不全。為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。療效。 提出相關護理問題及護理措施？提出相關護理問題及護理措施？（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損 與肺循環瘀血、與肺循環瘀血、肺部感染及不

16、能有效咳嗽排痰有關肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關 【護理目標護理目標】 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。 能做有效咳嗽與咳痰。能做有效咳嗽與咳痰。 【護理措施護理措施】 1 1、協助病人取有利于呼吸的端坐臥位、協助病人取有利于呼吸的端坐臥位2 2、根據病人缺氧、根據病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺，中度缺氧氧3-4L/min3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫，嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min.4-6L /min.肺水腫病人肺水腫病人用用20%-30%20%-30%酒精濕化氧氣吸入。酒精

17、濕化氧氣吸入。 3 3、為病人提供安靜、為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4 4、向病人向病人/ /家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等潮濕、戒煙等 5 5、協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，、協助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。直，緩慢地深呼吸。 屏氣屏氣3-5s3-5s，用力地將痰咳出來，連續，用力地將痰咳出來，連續2 2次短而有力地咳嗽次短而有

18、力地咳嗽（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關 【護理目標護理目標】 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常脈搏有力，尿量正常。 【護理措施護理措施】 嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。電圖改變。 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。 按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過3030滴滴/min/min，并限制水、鈉攝人。，并限制水、鈉攝人。 準確記錄準確記錄

19、24h24h出入水量，維持水、電解質平衡。出入水量，維持水、電解質平衡。 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。血壓下降等。（三）體液過多 與靜脈系統瘀血致毛細血 管壓增高及水、鈉潴留有關 【護理目標護理目標】 水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損。 【護理措施護理措施】 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯

20、水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d1g/d、中度水腫、中度水腫3g/d3g/d、輕度水腫輕度水腫5g/d.5g/d.每周稱體重每周稱體重2 2次。次。 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。 協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。協助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。 應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質

21、平衡情況，及時補鉀。及時補鉀。（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。 【護理目標護理目標】 病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。 掌握提高活動耐力的方法，并樂意執行活動計劃掌握提高活動耐力的方法，并樂意執行活動計劃 【護理措施護理措施】 鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。臥床休息，生活護理由護士協助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避

22、免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關 【護理措施護理措施】 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。 心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當等。 心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔

23、吐，如果無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現上述癥狀應就醫。出現上述癥狀應就醫。飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導：逐步增加活動量，避活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現心慌、氣促免勞累，以活動時不出現心慌、氣促為度。為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。激動。潛在并發癥：心源性休克、猝死。潛在并發癥：心源性休克、猝死。 恐懼恐懼 與突然病情加重、產生窒息感和擔心預后有關。與突然病情加重、產生

24、窒息感和擔心預后有關。 睡眠型態紊亂睡眠型態紊亂 與呼吸困難有關與呼吸困難有關。 營養失調營養失調 低于機體需要量低于機體需要量 與胃全切除吸與胃全切除吸 收差有關收差有關 一般治療是基礎一般治療是基礎 注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠 根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動）根據心功能狀態進行鍛煉（有氧運動） 調整生活方式，忌煙酒，作息規律調整生活方式，忌煙酒，作息規律 控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食 消除緊張，保持良好心態消除緊張，保持良好心態 保持大

25、便通暢等保持大便通暢等心力衰竭的一般護理用藥護理用藥護理記錄記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質紊亂。利尿劑容易導致水電解質紊亂。為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。 應用利尿劑時應注意？氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺 呋塞米

26、（速尿）螺內酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護理保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類用藥護理用藥護理 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。腎損害、高血鉀及血管神經性水腫等。用藥期間需監測血壓，避免體位突然改用藥期間需監測血壓，避免體位突然改變，監測血鉀和腎功能。變，監測血鉀和腎功能。 用藥護理 預防洋地黃中毒預防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現觀察洋地黃中毒表現 心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀心律失常、胃腸道反應、神經系統癥狀洋地黃中毒的處