1、心衰分期 A期 有危險(xiǎn)因素，無(wú)結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀 B期 有心臟結(jié)構(gòu)改變，無(wú)癥狀 C期 有結(jié)構(gòu)改變，有癥狀 D期 終末期，難治性心衰 從無(wú)有、輕重、可逆不可逆、量變質(zhì)變 分型 EF保存心衰：HFpEF(Preserved) (a) EF50% （b）EF 41-49% EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF40 治療 A期 （類推薦） 積極控制：HBP L4A 控制：肥胖 糖尿病 吸煙 心臟毒性藥物B期 （類推薦）EF正常或EF1 、ACEI,ARB 預(yù)防心衰（雷米普利，厄貝沙坦）2、BB 預(yù)防心衰3、他汀 預(yù)防心衰4、控制血壓 預(yù)防心衰5、EF不用非二氫吡啶鈣阻斷劑（地爾硫卓、異搏定）

2、C期 HFrEF利尿劑（類推薦） 有液體潴留均使用，可改善癥狀 小劑量開始，NS稀釋緩慢靜滴 以體重每天下降0.5-1.0KG為宜，可小劑 量長(zhǎng)期維持 監(jiān)測(cè)體重 呋塞米、拖拉塞米利尿劑抵抗 此時(shí)增加利尿劑劑量無(wú)效心衰病人比健康人“閾劑量”明顯提高長(zhǎng)期應(yīng)用利尿Na+反應(yīng)下降（制動(dòng)現(xiàn)象）利Na+后Na+潴留，“反跳”利尿劑抵抗的處理1.增加劑量2.iv+ivdrip3.糾正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量4.用速尿前1h加DHCT5.加螺內(nèi)酯6.改用/聯(lián)用托伐普坦7.與高滲鹽水合用8.加多巴胺9.超濾（a B），不宜反復(fù)使用，因?yàn)闉V后RAAS復(fù)位、血壓下降、腎損傷。 超濾不適用于：血液高凝狀

3、態(tài) 低血壓 晚期腎疾病 需強(qiáng)心藥物維持 ACEI 減少病殘率、死亡率，劑量用到最大 （雷米普利，培哚普利） ARB 不耐受ACEI時(shí)（厄貝沙坦） ACEI+BB 無(wú)效加ARB（b推薦） ACEI+ARB+螺內(nèi)酯（有害，推薦） BB （類推薦） 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛螺內(nèi)酯 （類推薦） NYHA（-） EF35% Ccr 2.5mg/dl （男性） 2.0mg/dl （女性） cGFR 30ml 血K+ 5.0mmol/L 監(jiān)測(cè)K+、腎功能及利尿劑劑量 黃金搭檔 ACEI+BB兩者均降低心衰死亡率，合用效果更佳開始即用，小劑量開始，逐漸加量，終生用，嚴(yán)重水腫、血流動(dòng)力不穩(wěn)、利尿有效后用金三

4、角 ACEI+BB+醛固酮拮抗劑 分開用 螺內(nèi)酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰預(yù)后、生活質(zhì)量2）三藥聯(lián)用有效、安全（觀察血K+、腎功能）3）ACEI、ARB不能阻斷心衰時(shí)醛固酮大量增加 心肌纖維化 醛固酮 心室重構(gòu) 心衰發(fā)生、發(fā)展和 水、Na+潴留 癥狀產(chǎn)生、加重4）已證實(shí)可預(yù)防猝死（心衰時(shí)常見），是使猝死率降低的藥物 心衰（-期） ACEI(ARB)+BB （-） （-） 容量負(fù)荷 硝酸甘油 醛固酮受 利尿劑 制劑 體拮抗劑 肼屈嗪 NYHA（-）1）已用ACEI+BB 硝酸甘油制劑+肼苯噠嗪（類推薦）2）不能耐受ACEI、ARB硝酸甘油+肼苯噠嗪 （類推薦） HF

5、rEF地高辛 0.125-0.25mg/d （a類推薦）可減少住院率，提高生活質(zhì)量，不能突然停用，快速心律失常尤適用，血壓低可早期用。其他：“金三角”與利尿劑合用。HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利預(yù)防高危患者的心血管死亡、心梗和卒中的療效研究HOPE 一級(jí)療效終點(diǎn)雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險(xiǎn)性雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險(xiǎn)性HOPE 次級(jí)和其他療效終點(diǎn)HOPE 左心室射血分?jǐn)?shù)正常患者的療效終點(diǎn)其他藥物一、抗凝（類推薦） 長(zhǎng)期抗凝：

6、 華法林1）慢性心衰+af 2）心源性栓塞、中風(fēng)3）高血壓、糖尿病、TIA、75歲以上等 原則：不推薦長(zhǎng)期抗凝。 二、他汀類（類推薦）若無(wú)其他他汀適用癥，單純心衰用他汀類不獲益 三、-3 多不飽和脂肪酸 （a類推薦）HFpEF、NYHA（-）使用-3可降低死亡率和住院率。HFpEF 控制血壓 -ACEI、ARB、BB（b類推薦） 減輕血容量-利尿劑（類推薦） 冠心病、PCI、CABG（a類推薦） 管理af 不推薦營(yíng)養(yǎng)藥（類）D期一、限制液體攝入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 短期使用：iv或口服 無(wú)明顯指征：iv有潛在危害四、一般治療 治療誘因 監(jiān)測(cè)體重 限制Na+、水，營(yíng)養(yǎng)支持，休息，適

7、當(dāng)運(yùn)動(dòng) 心理治療 吸氧五、標(biāo)準(zhǔn)治療 ACEI、ARB BB a 醛固酮拮抗劑 利尿劑c 無(wú)效：超濾治療 抗凝、抗血小板 伴CHD、MI后、DM、卒中等阿司匹林c 房顫：華法林a 心室內(nèi)血栓：華法林a 小劑量肝素（腎損傷時(shí)應(yīng)減量） 住院臥床六、失代償 去誘因-肺炎 正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力農(nóng)/米力農(nóng)、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽 擴(kuò)血管： 硝普鈉 b 硝酸酯類 b 烏拉地爾 作用不肯定：曲美他嗪 -阻斷劑 輔酶Q10 -3 左卡尼丁七、不推薦使用 CCB 他汀 腎素抑制劑（阿利吉侖） 噻唑烷二酮（格列酮類）：心衰加重 非甾體抗炎藥：水鈉潴留、腎功能損害、心衰加重八、非藥物治療 CRT/C

8、RTD QRS明顯增寬 心室輔助裝置 LVAD、BiVAD 心臟移植九、隨訪1）一般隨訪 ：1-2月，主要是基本情況 運(yùn)動(dòng)能力 體重 飲食、鹽的攝入 藥物：劑量、依從性、副作用 體檢：心率、節(jié)律、啰音、水腫2）重點(diǎn)隨訪：3-6月，主要是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ECG 生化 X-R ECHO BNP：減低30%則有效，增加則預(yù)后不佳十、加強(qiáng)教育1）一般情況2）心衰好壞變化3）用好利尿劑、BB4）正確服藥，不亂服藥5）休息好，提高睡眠質(zhì)量，心理安慰舒張性心衰診斷1.有氣促癥狀，水腫2.左室腔不大，EF45%3.左室肥厚，LA4.心臟彩超：舒張功能減退5.老年、女性、肥胖、房顫、糖尿病6.BNP升高（輕-中度）治

9、療 ACEI、BB無(wú)效 利尿劑（小劑量） 治療基礎(chǔ)疾病 控制BP130/80mmHg 治療合并癥：af、CHD、DM、肥胖 不用洋地黃伊伐布雷定（指南推薦）適用于禁用或不耐受BB的患者，單純的減慢心率，無(wú)其他心衰治療作用 SHIFT研究表明：“金三角”+利尿劑合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使終點(diǎn)事件降低18%。劑量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分鐘60次左右，不低于55 次/分。副作用：心率過慢、光幻、視力模糊、心悸、GI反應(yīng)等。重組人B型利鈉肽（rhBNP） 機(jī)制 擴(kuò)血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重構(gòu) 抗神經(jīng)-內(nèi)分泌激活 無(wú)正性肌力作用 不增加心率 不增加耗氧劑量 小劑量： 1.5g/Kg iv后 0.01g/（kgmin） 持續(xù)48-72h 大劑量： 0.03g/（kgmin） 持續(xù)24h 0.015g/（kgmin） 持續(xù) 24-48h 大劑量效果好，癥狀減輕，血流動(dòng)力學(xué)改善，血 壓下降（3/25），但30天再住院率、死亡率兩者無(wú)明顯差異。 重癥