1、呼吸機相關性肺炎青島市第三人民醫院 第一頁，共四十一頁。一、概述二、診斷及臨床表現三、發病機制(jzh)四、治療五、VAP的非抗生素防治策略內容(nirng)概要第二頁，共四十一頁。u氣管插管或氣管切開u機械通氣48小時后u撤機拔管48小時內u新的肺實質感染 p醫院獲得(hud)性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 中華中華(Zhnghu)外科雜志外科雜志, 2004, 42:1519-1521第三頁，共四十一頁。是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎。早發性VAP MV4d 晚發性VAP MV5d屬難治性肺炎，尚缺乏快

2、速理想的病原學診斷(zhndun)方法，治療主要依賴于經驗用藥。呼吸機相關性呼吸機相關性肺炎肺炎(fiyn)（Ventilator associated pneumonia，VAP）第四頁，共四十一頁。n VAP主要(zhyo)致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB） 60%以上由需氧GNB引起 常見依次為： 銅綠假單胞菌（MDR-PA） 、不動桿菌(MDR-AB) 、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA ）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。病原學：病原學：第五頁，共四十一頁。分期早發VAP晚發VAP發病時間機械通氣4d機械通氣5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR） /泛耐

3、藥菌 ( (XDR)預后總體預后好病死率增加第六頁，共四十一頁。必要條件：機械通氣48小時以上，胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤(jnrn)陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病），同時滿足下列兩項或兩項以上：(1)發熱，體溫38 或較基礎體溫升高1以上；(2)外周血白細胞計數 10109/L或 30cmH2O)，可導致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(20cmH2O)可導致(dozh)微量吸入，引起VAP第二十七頁，共四十一頁。目前臨床上大部分病房還是用手觸摸(ch m)氣囊，來感受壓力大小通常會導致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時間降低，所以要持續

4、監測第二十八頁，共四十一頁。+常規(chnggu)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入+當微生物吸附在氣囊表面，會引起細菌繁殖，然后轉移至氣管及肺部第二十九頁，共四十一頁。傳統 ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統柱形 ETT可能不可以有效的吸留/密封(mfng)氣管，微量吸入仍然可以發生。 改變氣管插管氣囊(qnng)形狀第三十頁，共四十一頁。+超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成(z chn)，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細菌在其表面上群集繁殖(fnzh)與生物膜的形成，從而降低VAP 第三十一頁，共四十一

5、頁。+近年，研發了圓錐梨形(Conical, pear) ETT+這種ETT承諾，它能夠更好地適應人體(rnt)氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個點上密封氣管而不會形成折疊部份。 椎形 ETT氣囊 第三十二頁，共四十一頁。 分泌物的清除(qngch)人工人工(rngng)氣道的凈化氣道的凈化分泌物的清除和防止反流分泌物的清除和防止反流翻身翻身(fn shn)、扣胸、扣胸、拍背拍背濕化吸痰濕化吸痰振痰儀的應用振痰儀的應用膨肺技術的應用膨肺技術的應用氣囊上聲門下分泌物吸引氣囊上聲門下分泌物吸引纖維支氣管鏡灌洗纖維支氣管鏡灌洗第三十三頁，共四十一頁。+ 氣管(qgun)插管后，

6、口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發生率7.5倍。Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充氣管套囊充氣管套囊上吸引口套囊上吸引口“常規常規” 吸痰口吸痰口聲門下間隙聲門下間隙第三十四頁，共四十一頁。 May 1, 2022 | Confidential35 |濕化裝置濕化裝置(zhungzh)第三十五頁，共四十一頁。避免頻繁更換呼吸機管路及時傾倒(qngdo)管道冷凝水密閉式吸痰裝置無須每日更換避免過度鎮靜每日間斷喚醒和評估拔管可能機械機械(jxi)通氣相關策略：通氣相關策略：第三十六頁，共四

7、十一頁。 May 1, 2022 | Confidential37 |管路管路(un l)消毒或更換頻率推薦一周一消/更換，更換病人后消毒/更換消毒方法：高溫高壓消毒 常采用115度30分鐘高溫高壓。 溫度高易加速橡膠老化(lohu)。 環氧乙烷消毒不適用。中外健康(jinkng)文摘2012年1期NPB呼吸機管路消毒方法硅膠回路一次性回路第三十七頁，共四十一頁。 如強化胰島素治療，使血糖(xutng)維持在4.56mmol/L ，并警惕低血糖的發生，能減少ICU患者發生院內感染的概率、肺炎發病率和病死率，縮短其通氣治療時間和入住ICU時間。 應用免疫增強劑等。其它其它(qt)措施：措施：第三

8、十八頁，共四十一頁。預防定植預防誤吸其他預防 口腔消毒液口腔消毒液 刷牙刷牙 鍍銀鍍銀ETTETT氣氣管插管插管管 抬高床抬高床頭頭 鼻腸管營養鼻腸管營養- -胃殘余量胃殘余量 聲門聲門下吸下吸引引 保持足保持足夠夠之之 ETT ETT 氣囊壓氣囊壓力力 20 cmH2O PU PU 聚氨酯聚氨酯 超薄超薄 ETT ETT氣囊氣囊 椎形椎形 ETT ETT氣囊氣囊 手衛生手衛生 鎮靜鎮靜休假休假，每日每日喚醒和評估能否脫喚醒和評估能否脫機拔管機拔管 消化道消化道潰瘍預潰瘍預防防 深靜脈栓塞深靜脈栓塞預預防防 集束(j sh)化方案(VCB)第三十九頁，共四十一頁。謝謝聆聽！第四十頁，共四十一頁。內容(nirng)總結呼吸機相關性肺炎。該標準的敏感性為69%，特異性為75%.。氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺創造了條件。5. 低鎂血癥和外周血白細胞的增生：