1、肺部空洞病灶的影像診斷 定義 在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上。空洞是肺部疾病常見的影像學表現。很多種疾病在發展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。 在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經支氣管排出并引入空氣而形成。病變內未引入氣體者不屬于空洞。空洞大小空洞直徑3cm多為良性空洞。空洞直徑3cm多為惡性空洞。肺結核的纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞、塵肺空洞、隱球菌空洞、韋氏肉芽腫空洞及肺吸蟲空洞也較大。肺轉移瘤空洞可較小。空洞壁厚度洞壁厚3mm稱為厚壁空洞，常見于肺癌、肺結核以及肺膿腫。洞壁厚3mm為

2、薄壁空洞，常見于肺結核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。洞壁厚4mm大部為良性空洞，15mm大部為惡性空洞，415mm良、惡性空洞各占一半。空洞內緣內緣光滑常見于肺膿腫、肺結核的纖維空洞。內緣毛糙常見于肺膿腫、肺結核的纖維干酪空洞。內緣凹凸不平及壁結節常見于肺癌和肺結核的纖維干酪空洞。空洞外緣外緣清楚者見于肺結核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫和極少數的肺癌空洞。外緣有毛刺及“放射冠”征象者見于肺結核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。CT增強空洞表現 一般用于厚壁空洞的鑒別 強化20HU提示為良性空洞。 強化2060HU提示癌性空洞。 強化60HU提示炎性空洞可能大。肺內單發空洞 1 1周圍

3、型支氣管肺癌：周圍型支氣管肺癌： 周圍型肺癌的空洞發生率為2-16，其中：鱗狀細胞癌占80，腺癌和大細胞癌占20，支氣管肺泡癌可發生空洞或薄壁囊性病變，單發或多發。小細胞未分化癌一般不發生空洞。 約16的周圍性肺癌可發生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內發生膿腫性空洞，洞壁厚、不規則，空洞內無液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見于結核和化膿性肺膿腫中。鱗癌 肺泡癌 腺癌肺內單發空洞 IIII肺結核：肺結核： 空洞是肺結核的一種有特征性的改變，病灶內的干酪樣壞死物質排入支氣管后形成空洞。多發生在下葉背段和上葉尖或后段。 空洞可能為厚壁或薄壁。空洞內壁大多光滑，內無液平，如出現液平多提示有繼發

4、感染，但也有起伏不平者。 當上葉有不規則大空洞、下葉有多發性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結核的診斷有一定特征性。肺結核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內發生干酪性壞死后產生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內壁為較薄層的干酪性物質。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結核球或干酪病灶發生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態

5、不規則。壁厚35mm，邊緣光滑或不規則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區。肺結核空洞：肺內單發空洞 IIIIII肺膿腫：肺膿腫： 急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。肺膿腫 吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發的部位。仰臥的病人可發生于下葉背段，側臥者則可發生于上葉“腋段”。 肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。任何對抗生素治療無效，本病的空洞多為單發，在嚴重的鏈球菌支氣管肺

6、炎中也可為多發性。阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發生肺膿腫。 阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸，咯巧克力痰對診斷有很大價值。肺膿腫肺內單發空洞 IVIV肺霉菌病：肺霉菌病： 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數病人中可為厚壁空洞，內有液平，周圍有廣泛的實質性病變。空洞多位于上葉，而且與結核不一樣，多位于前段。空洞破裂后可導致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養可見到該菌。 組織胞漿菌病(pulmonary hist

7、oplasmosis)也可出現慢性纖維空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下區，也可發生在肺實變處，在CT上與結核性空洞很難區別。診斷大多取決于穿刺活檢取材后的培養。肺內單發空洞 肺放線菌病(actinomycosis)可發生化膿性空洞，常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。 侵襲性肺曲菌病發生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養。在原已有空洞內的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現

8、為空洞內的不規則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內有大血塊時。隱球菌病 曲霉菌病 放線菌病肺內單發空洞 V V塵肺塵肺 空洞發生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核。空洞病灶較大，形態不規則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結核而出現空洞，它們一般都發生在密集度較高的小陰影的基礎上，而且洞壁較厚，當有繼發感染時也可出現液平。塵肺空洞肺內多發空洞1 1肺結核肺結核肺內多發空洞1 1肺結核肺結核肺內多發空洞 IIII肺轉移瘤肺轉移瘤 CTCT表現表現：空洞性肺轉移以多發常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻

9、，直徑在0508cm左右。也可以表現為壁厚薄不一，肺門側的壁較厚，外側的壁較薄；也可出現20cm左右的厚壁空洞。空洞性病變傾向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。Finley統計一組病例在空洞性肺轉移中有82的病例呈周圍性分布，其中發生于胸膜下的占59，空洞小于5mm的占59。肺轉移瘤 腺癌空洞性肺轉移具有多發、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關系密切的特點。此外，絕大多數空洞性肺轉移與肺內的血行和混合型肺轉移結節或肺間質的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉移的特征。腺癌空洞性肺轉移作為肺轉移瘤的一種特殊表現形式，應引起注意。肺轉移瘤肺內多發

10、空洞 IIIIII、血原性多發性肺膿腫、血原性多發性肺膿腫 由金黃色葡萄球菌敗血癥所致肺內多發空洞1V.1V.霉菌霉菌 放線菌、諾卡氏菌所致的肺內空洞好發于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內壁光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50的放線菌患者有空洞形成，周圍常有斑片狀滲出，可侵及多個肺小葉；諾卡氏菌患者空洞形成常見，13患者有膿胸。組織胞漿菌所致的空洞主要見于上葉，厚薄不一。肺內常有單發或多發鈣化灶。球孢子菌所致的空洞主要見于上葉，壁常很薄，這些薄壁空洞常發生在無癥狀患者。隱球菌所致的空洞主要見于下葉，大小不一，但壁常較厚；空洞見于15的患者，胸腔積液與肺門淋巴結增大不

11、常見。毛霉菌所致的空洞無特定好發部位，空洞壁厚薄不一；較嚴重的患者兩肺可以發生大面積的肺實變。曲菌所致的空洞無特定好發部位，空洞壁厚薄不一，浸潤型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常見曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內，“新月征”為典型表現。混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌病） 半侵襲性曲菌病影像學表現與侵襲性曲菌病相似，但臨床表現不同肺段實變、空洞及臨近胸膜增厚多發高密度結節念珠菌病機會性感染因不同宿主有不同反應（從口腔引起支氣管肺炎；血源性感染）雙側或單側實變，斑片狀、邊界不清高密度混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌病）肺內多發空洞 V.V.寄生蟲病寄生蟲病 可以引起肺部病變的常見寄生蟲有肺吸

12、蟲、包蟲和阿米巴，三者都可引起肺部空洞樣病變。其主要影像學表現可總結如下：寄生蟲病 肺吸蟲病的空洞無特定好發部位，薄壁為其特征，內壁可局部突起，多房或單房，邊界清晰。周圍可見纖維條索影及散在實變影，密度不均勻，邊界模糊，位置不固定。胸腔積液少見，可有胸膜肥厚、粘連。 肺包蟲病的空洞好發于下葉，右肺多于左肺多見于肺周圍部；如空氣進入內外囊之間，可形成“新月征”，如空氣同時進入內、外囊，則形成“雙弓征”；囊內容物部分排出后可形成薄壁的單發或多發囊腫，密度均勻，邊界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊腫內偶見子囊；可呈水上浮蓮征。肺包蟲病偶爾可以引起氣胸和液氣胸。阿米巴病的空洞通常局限于右肺下葉，空洞

13、壁常較厚，內壁不規則，凹凸不平.肺內多發空洞 VI.VI.淋巴瘤淋巴瘤 淋巴瘤發生空洞性病變的主要是繼發性肺淋巴瘤，原發性肺淋巴瘤發生空洞者較少見，偶爾在較大的肺實變區內可見形態不規則的空洞。一般把繼發性肺淋巴瘤的CT表現分為4型，即結節腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和粟粒型。淋巴瘤 以結節腫塊型發生空洞最為常見，表現為肺內、胸膜下散在的、不規則的多發結節或腫塊狀密實陰影，多位于肺門區或肺野中外帶的胸膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或不規則形，也可以單發，密度多均勻，邊界清楚，可有淺分葉，有的則呈絨毛結節狀。如果腫瘤組織中心壞死，則出現薄壁或厚薄空洞，有時還可形成偏心性空洞。淋

14、巴瘤肺內多發空洞VII.VII.類風濕性肺病類風濕性肺病 類風濕性肺病常引起肺和胸膜的改變，有以下幾種表現形式： 胸膜炎和胸腔積液； 漸進壞死性結節，可形成空洞； 肺間質纖維化； 類風濕性塵肺(Caplan綜合征)； 阻塞性細支氣管炎。類風濕性塵肺 CT上常表現為雙肺多發結節，大小不一，大結節常散在分布，細小結節彌漫分布，結節偶可單發。結節多見于中、上肺野，以肺周圍部或胸膜下分布為主，邊界清楚，通常無鈣化，鄰近的結節可融合形成大的腫塊影。約50的結節可見空洞形成，空洞壁常較厚，內壁多光滑。結節的另一個特點是變化快，而且其表現與類風濕性塵肺的臨床表現相關，當關節炎加重時，肺內結節增大、增多，而關

15、節炎減輕時，結節可減小、減少，空洞壁可變薄，甚至消失。類風濕性塵肺的其他常見CT表現有空氣潴留和馬賽克征、肺間質纖維化等。肺內多發空洞VIIIVIII. .韋氏肉芽腫韋氏肉芽腫 CT表現為雙肺廣泛分布的斑片狀滲出影和多發結節，邊界多清楚，但不太規則，呈散在分布，無特定好發區域，常與近端血管影相連接。結節大小不一，可自數毫米到數厘米。約1312患者的滲出影、結節或腫塊內可見空洞形成。空洞常多發，大小不一，形態規則或不規則。洞壁厚薄多不均勻，內壁多不規則，其內可有形態不規則的內容物。經有效的治療后空洞壁可變薄或趨于消失，僅殘留少量纖維條索狀陰影。多發空洞的形態與位置常常會發生變化，常在一處消失而在

16、另一處出現，較具特征性。韋氏肉芽腫韋氏肉芽腫肺內多發空洞IXIX. .肺梗塞肺梗塞 CT表現是基底位于胸膜、尖端指向肺門的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶爾可累及整個肺葉。多35cm大小，邊緣整齊，其中心常有小透亮區，為殘存充氣的肺組織。楔形影的尖端常與一增粗的血管相連，稱為血管征。肺梗塞時可出現單發或多發空洞，此時多為繼發于感染性肺動脈栓塞或陳舊梗塞，隨病變吸收，空洞壁可漸變薄。 肺梗塞吸收常需35周，表現為病灶從外周逐漸減小而保持其原先的形態。肺梗塞可以完全吸收，或遺留少許纖維瘢痕和鄰近的胸膜肥厚。肺內多發空洞X.X.膿毒性栓子膿毒性栓子 膿毒性栓子最主要的CT表現是雙肺多發結節和胸膜下

17、的楔形病灶。結節主要見于肺外圍，基底部多見。結節與楔形病灶內可見多發空洞形成，有的可見支氣管充氣征。部分結節可見與一血管影相連，即“供血血管征”。部分患者可見氣胸或液氣胸、心包積液、縱隔肺門和腋窩淋巴結增大等表現。肺炎性空洞 急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。x線及CT表現為肺葉或肺段實變影像內的透亮影及氣液平面。空洞一般較大，主要病原菌為肺炎雙球菌。不同病因的肺炎引起多發性空洞各有其相對的CT表現特點：金黃色葡萄球菌而致的空洞可見于任一肺葉，壁常較厚，內壁常凹凸不平，成人中的空洞多源于肺組織壞死；兒童的空洞樣病變多為肺氣囊形成；葡萄球菌性膿毒癥可引起雙肺彌漫性分布的小膿腫。

18、克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷菌屬的肺空洞以上葉最多見，壁常較厚，內壁常凹凸不平，可有胸腔積液，肺壞疽罕見。膿腫多見于急性肺炎過程中，有時可以表現為多發的小空洞。 綠膿桿菌、大腸桿菌的肺空洞特別好發于下葉，洞壁厚薄不一，膿胸常見。肺炎鏈球菌的空洞好發于上葉，厚壁，內壁凹凸不平；空洞可能引起大范圍肺組織壞死疽。假鼻疽桿菌的空洞特別好發于上葉，壁厚薄均勻，內壁光滑，胸腔積液罕見。 厭氧菌而致的空洞好發于雙肺后部，壁常較厚，內壁凹凸不平；膿胸常見。膿栓 化膿性栓子從各個起源到達肺部（包括被感染的心內膜、化膿性血栓性靜脈炎、滑脫的靜脈支架、不明原因的膿毒癥）。CT平掃表現為周圍結節，可因膿栓阻斷供血而產生空

19、洞，可見供養血管征（feeding vessel sign）膿栓NTM定義 是除結核、牛型分枝桿菌和麻風分枝桿菌以外的引起人們致病的分枝桿菌。NTM分類1.伯杰細菌分類系統（生長速度） .快速生長型 .緩慢生長型2.Runyon分類 .光產色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌） .暗產色菌（eg.瘰疬分枝桿菌） .不產色菌（eg.鳥-胞內分枝桿菌復合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌） .快速生長分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌）與肺結核比較,NTM肺病的特點： (1)薄壁空洞,尤其是胸膜下空洞,周圍常少有實質性浸潤; (2)支氣管播散少見而常為鄰近局部擴展; (3)病變部位

20、鄰近胸膜明顯增厚而胸腔滲液罕見。也有報告NTM肺病兩側性病變多見,常以上葉尖、前段為主。 (4) NTM肺病,尤其MAC肺病HRCT可顯示中下肺野為主的、成簇的、5mm的小葉中心性結節、細支氣管周圍的微結節及中葉、舌段的柱形支氣管擴張等非空洞性病變。NTM影像學特點 病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結節、支氣管擴張、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變。空洞發生率高達80%，呈單發或多發，胞內分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少。瘰疬分枝桿菌引起兒童的肺部病變，表現與原發型肺結核相似。MAIC 感染可表現為彌漫性播散性病灶。NTM 感染時，自病變初期到形成空洞常需24 年。此外，很少

21、發生胸膜反應滲出。NTM感染肺部影像解讀小葉中心結節小葉中心結節NTM感染肺部影像解讀樹芽征樹芽征NTM感染肺部影像解讀肺實變肺實變NTM感染肺部影像解讀多中心肺實變多中心肺實變NTM感染肺部影像解讀多灶性磨玻璃影多灶性磨玻璃影NTM感染肺部影像解讀MACMAC感染感染- -肺部空洞及空腔肺部空洞及空腔NTM感染肺部影像解讀MACMAC感染感染- -肺部結節影肺部結節影NTM感染肺部影像解讀MACMAC感染感染- -支氣管擴張支氣管擴張類似空洞的病變 空腔是肺內生理腔隙的異常擴張。常見病變為肺囊腫和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1 mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據。在空腔的鑒別方面，孤

22、立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現。有些情況下空腔類似空洞病變，應進一步鑒別。 肺大泡合并感染：肺大泡合并感染： 肺大泡周圍肺組織實變，表現為片狀影或肺實變影內有圓形透亮區，或合并液平，類似肺膿腫。鑒別診斷時應注意肺大泡易發生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復查可證實。肺大泡合并感染：肺大泡合并感染：囊狀支氣管擴張 囊狀支氣管擴張，以右肺多見。典型CT表現為一組或一束大小不一、多發的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴重時呈蜂窩狀。囊內出現氣液平面是囊狀支氣管擴張最具特異性的征象。 當CT掃描平面與支氣管走行相垂直時，擴張支氣管表現為厚壁的圓形透亮區，并有與其伴行的肺動脈斷面，后者表現為一較小的圓形高密度陰影，兩者結合形似一戒指，稱為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴張的典表現。囊狀支氣管擴張肺囊腫 在CT上，多發性肺囊腫可位于一個肺段、肺葉，也可在一