1、精選優質文檔-傾情為你奉上特殊建設工程消防驗收申請表工程名稱：（印章）申請日期：年月日建設單位聯系人聯系電話工程地址類別新建擴建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯系電話（移動電話和座機）建設單位設計單位施工單位監理單位技術服務機構施工中消防設施檢測（如有）竣工驗收消防查驗（如有）特殊建設工程消防設計審查意見書文號（審查意見為合格的）制證日期建筑工程施工許可證號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結構類型耐火等級層 數建筑高度（m）建筑長度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地

2、上地下地上地下（可加行）裝飾裝修裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修所在層數改變用途使用性質原有用途建筑保溫材料類別AB1B2保溫所在層數保溫部位保溫材料施工過程中消防設施檢測情況（如有）技術服務機構（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況建設單位（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日二、經審查合格的消防設計文件實施情況 設計單位（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日 三、工程監理情況 監理單位（公章）：項目總監理工程師簽名： 年 月 日 四、工程施工情況消防施工專業分包單位（公章）： 施工總承包單位（公

3、章）： 項目負責人簽名：年月日 項目經理簽名： 年 月 日五、消防設施性能、系統功能聯調聯試情況 技術服務機構（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日備注：填 表 說 明1.申請表由建設單位填寫并加蓋印章，申請表涉及多頁， 需要加蓋騎縫章，沒有單位印章的，應由其法人或項目負責人簽名（或手印）。填表前建設單位、設計單位、施工單位、監理單位、技術服務機構應仔細閱讀中華人民共和國建筑法中華人民共和國消防法及建設工程質量管理條例建設工程消防設計審查驗收管理暫行規定等有關規定。2.建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，并承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水

4、或打印， 字跡清楚，文字規范、文面整潔，不得涂改。4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的， 應劃“”。表格或文書中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。5.如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書 所列項目要求制作）。6.提交的材料請使用國際標準A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規格裝訂。7.“特殊建設工程情形”對應勾選建設工程消防設計審查驗收管理暫行規定中第十四條各款規定的特殊建設工程，如符合多個情形可多選。 8.如需進行特殊消防設計專家評審，請提供以下材料：特殊消防設計文件，設計采用的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，以及有關的應用實例、產品說明

5、等資料。9需提供的“許可文件”“批準文件”可為復印件，申請人應注明原件存放處和日期并簽名確認。10.建設單位如在施工過程中自行完成消防設施進行檢測， 或在建設工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設施性能、系統功能聯調聯試，特殊建設工程消防驗收申請表和建設工程消防驗收備案表中“技術服務機構”一欄可由建設單位填寫。11.特殊建設工程消防驗收申請表中“建設工程規劃許可證號（依法需辦理的）”一欄，如不許辦理建設工程規劃許可， 應在表格中說明理由。12.特殊建設工程消防設計審查申請表中“工程簡要說明”一欄所填內容可包括：（1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設計類別；（2）裝修工程應寫明裝修場所的具體使用

6、情況，是否改變所在建筑原防火設計類別的消防設計；（3）工程消防設計文件變更的，應寫明具體情況；（4）城市隧道工程應寫明隧道工程類型；（5）除房建市政以外的其他 29 類建設工程，應寫明行業主管部門的相關工程審批情況；（6）如該建設工程進行特殊消防設計，應寫明設計采用的國際標準、境外消防技術標準相關條款的中文文本；（7）如建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱等;(8)其他相關情況。13.特殊建設工程消防驗收申請表中“備注”一欄所填內容可包括：（1）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況；（2）工程是否跨行政區域等相關情況；（3）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱；（4）其他相關情況。14.建設工程消防驗收備案表中“備注”一欄所填內容可包括：（1）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱；（2）其他相關情況。15.建設工程消防驗收備案抽查復查申請表