1、病史匯報 基本資料：陳仁木、男、73歲 主訴：反復咳痰喘20余年，再發(fā)四天。 現病史：患者20年前開始出現反復咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，每逢冬春季節(jié)變換及受涼后容易發(fā)作，多次在當地醫(yī)院輸液治療及我院住院治療，診斷為“慢性支氣管炎伴感染、肺氣腫”，經治療好轉。 此次為四天前受涼后出現咳嗽咳痰加重，咳黃痰，痰量中等，尚易咳出，伴有胸悶、氣喘，自感有畏寒低燒，體溫未測，無胸痛咯血，夜間尚能平臥，能成句連續(xù)講話，無胸痛盜汗，無咯血.患者發(fā)病以來無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，訴乏力納差明顯，上腹部不適，睡眠欠佳。既往史既往史既往病史：自訴既往病史：自訴有慢支病史有慢支病史20余余年；有高血壓病年；有高血壓病史多年

2、，服用伲史多年，服用伲福達福達20mg qd控控制血壓；有糖尿制血壓；有糖尿病史多年，近期病史多年，近期服用二甲雙胍片服用二甲雙胍片0.5g bid及及秦蘇秦蘇5mg qd降糖治療；降糖治療； 否否認青霉素等藥物認青霉素等藥物及食物過敏史。及食物過敏史。 體格檢查體格檢查T：38.6 P ：89次次/分分 R：22次次/分分 BP：160/90mmHg專科檢查：專科檢查：視診：桶狀胸視診：桶狀胸觸診：雙側呼吸動度一觸診：雙側呼吸動度一致，雙側觸覺語顫對等。致，雙側觸覺語顫對等。客觀資料 胸部CT報告單(2019-10-16 9:37:56):1.慢支，肺氣腫，兩肺下葉感染。2.左側胸腔少量積液

3、; 既往心超示(2019-10-16 9:09:06):動脈硬化左室舒張功能減退微量主動脈瓣返流、輕度二尖瓣返流輕度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣返流;估測肺動脈收縮壓 30mmHg。生化: 鈉:131.2mmol/L、氯:90.6mmol/L、二氧化碳干生化）:35mmol/1；血常規(guī)輕度異常。叩診：雙肺叩診呈過清音。聽診：聽診呼吸音粗，兩肺可聞及散在的濕性羅音，未及干羅音。初步診斷 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 2.肺氣腫 3.2型糖尿病 4.高血壓2級很高危組） 治療 1.頭孢曲松抗感染 2.鹽酸氨溴索祛痰 3.多索茶堿解痙平喘 4.泮托拉唑護胃 患者于03-19出現高熱，熱峰高達39.5，18:2

4、0分左右出現嗜睡、反應遲鈍，不能對答，脈氧偏低，最低時60%左右。雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音。查動脈血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、甲基強的松龍靜滴、氨茶堿持續(xù)泵入、導尿、補液、化痰等處理，復測脈氧93%，意識情況稍有好轉，搶救成功。護理診斷1.高熱-與感染有關2.氣體交換受損-與肺組織彈性降低通氣和換氣障礙有關 3.清理呼吸道無效-與痰液粘稠、咳嗽無力有關4.活動無耐力-與疾病的發(fā)作有關5. 睡眠型態(tài)紊亂-與血流學的改變有關6. 皮膚完整性受損的危險-與長期臥床、無創(chuàng)呼吸機的使用有關7.腹脹-與無創(chuàng)呼吸機的使用有關8.知識缺乏-缺乏本病的相關知

5、識9.營養(yǎng)失調-病史長，低于機體的需要量10.自理能力缺陷-與長期臥床有關 11.誤吸-與無創(chuàng)通氣的不正確使用有關護理查房 問：慢性支管管炎、肺氣腫、慢性阻AECOPD的概念？ 答：慢性支氣管炎簡稱慢支，是由于感染或非感染因素引起支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎病。肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣腔持久性擴大。 AECOPD:是患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現這3種表現中的一種或幾種即認為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。 問：該患者診斷為AECOPD、肺氣腫、的依據有哪些？ 答：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，排除

6、肯有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫診斷的主要依據是FEV1/FVC70%。當患者出現運動耐力下降發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項中的2項即可診斷氣促加重,痰量增加,痰變膿性 該患者有反復咳痰喘20余年，呈進行性加重四天、咳黃痰、現CT示：慢支、肺氣腫、兩肺下葉感染；既往心超示(2019-10-16 9:09:06):動脈硬化左室舒張功能減退微量主動脈瓣返流、輕度二尖瓣返流輕度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣返流;估測肺動脈收縮壓 30mmHg。問：如何指導該患者有效地使用霧化吸入裝置器）？答：教會患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇

7、，吸氣時以手指按住出氣口，同時深吸氣，可使藥液充分達至支氣管和肺內，吸氣后再屏氣12s，則效果更好，呼氣時，手指移開出氣口，以防藥液丟失。如患者感到疲勞，可放松手續(xù)，休息片刻再進行吸入，直到藥液噴完為止，一般1015min即可將5ml藥液霧化完畢問：患者處于COPD急性加重期，該期主要的治療方案有哪些？答:（1根據癥狀、血氣分析結果、胸部X線片等評估病性的嚴重程度。（2糾正或改善缺氧：吸入氧濃度不宜過高，需注意該患者已發(fā)生CO2潴留及呼吸性酸中毒，因此要低流量持續(xù)吸氧。3控制呼吸道感染：COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴

8、有痰量增多及膿性痰時，應根據藥敏情況盡早選擇敏感抗生素。4改善氣流阻塞：給予祛痰劑，稀釋痰液并鼓勵咳嗽排痰；短效2受體流動劑,抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨等）,靜脈滴注茶堿類藥物。5機械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機械通氣，根據病情需要，可首先無創(chuàng)機械通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式均只有一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉。進行機式通氣的患者應有動脈血氣監(jiān)測。（6其他治療措施：注意維持液體和電解質平衡，補充營養(yǎng)，注意痰液引流，積極排痰治療，識別并治療伴隨疾病冠心病、糖尿病、高血壓等及并發(fā)癥休克、彌散性血管內凝血、上消化道出血、胃功

9、能不全等）。 患者于03-19出現高熱，熱峰高達39.5，18:20分左右出現嗜睡、反應遲鈍，不能對答，脈氧偏低，最低時60%左右。雙肺可聞及哮鳴音及濕羅音。查動脈血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、甲基強的松龍靜滴、氨茶堿持續(xù)泵入、導尿、補液、化痰等處理，復測脈氧93%，意識情況稍有好轉，搶救成功。問：該患者發(fā)生了什么病情變化？它的診斷標準時什么？答：是發(fā)生了呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體呼交換，導致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現的綜合征。 呼吸衰竭診斷標準是主要表

10、現為呼吸困難、精神神經癥狀和PaO260mmHg(7.98kPa)，或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa)。呼吸衰竭的病因 中樞神經系統疾病 神經肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 氣道阻塞性疾病 肺實質及肺血管病變呼吸衰竭有幾種分型? 分型 按血氣分型： 1、型呼衰：缺氧而無CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。見于換氣(彌散)功能障礙 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。見于通氣功能障礙按病程分為二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭神經肌肉和肺衰竭呼吸器官）呼吸衰竭的發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2

11、.通氣血流比例失調3.彌散障礙4.耗氧量 問：該患者的血分分析結果提示什么？答：血氣分析結果型呼吸衰竭，亦稱通氣衰竭。常見酸堿失衡的主要血氣指標改變見表1-1。常見酸堿失衡的主要血氣指標改變 酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- 代謝性酸中毒代酸） 代謝性堿中毒代堿） 呼吸性酸中毒呼酸） 呼吸性堿中毒呼堿） 呼酸+代酸 呼堿+代堿 呼酸+代堿 呼堿+代酸 問：患者發(fā)生型呼吸衰竭搶救時，有哪些主要的治療措施？答：（1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣2甲基強的松龍組液靜滴3氨茶堿20mg/h靜脈泵入.問該患者為什么使用甲基強的松龍？ 答：糖皮質激素可阻止炎癥細胞的趨化和激活，抑制細胞因子的合成和釋放，降低

12、氣道高反應性，修復氣道炎性損傷的上皮，會服黏液纖毛運動，增強支氣管擴張劑的作用，故它能明顯緩解AECOPD的呼吸困難，咳嗽咳痰等癥狀。問糖皮質激素的不良反應及作用？ 答：1.抗炎作用 2.免疫抑制作用 3.抗毒性 4.抗休克作用 5.對造血系統的影響它能刺激骨髓，使紅細胞、中性白細胞及血小板增多；破壞淋巴組織、使其萎縮、解體、血中淋巴細胞減少；促進嗜酸性白細胞轉移至肝、脾等組織，故血中嗜酸性白細胞減少。 6.對糖代謝的影響：使血糖升高并產生尿糖長期使用可至肌肉萎縮和骨質疏松，血脂升高，此外還有留鈉、排鉀、排鈣作用可引起水鈉潴留，血鉀降低和骨質脫鈣。他的不良反應：1. 類腎上腺皮質功能亢進綜合征

13、長期大劑量應用皮質激素引起代謝紊亂 表現為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等稱庫欣綜合征.2.腎上腺皮質功能減退癥：當長期使用后突然停藥由于體內激素不足可出現全身不適、肌無力、低血壓、低血糖等急性腎上腺皮質功能減退癥狀反跳現象）他的不良反應 3.誘發(fā)和加重感染 4.誘發(fā)和加重潰瘍 4. 心血管系統癥狀 5. 骨關節(jié)并發(fā)癥 6. 精神神經癥狀：可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，動、失眠、甚至精神失常等亦可引起癲沉積引起脊柱壓迫病變7. 延遲傷口愈合延遲傷口愈合8. 抑制生長發(fā)育抑制生長發(fā)育9. 對胎兒的影響：對胎兒的影響：1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥的

14、胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥10. 吸入療法的副作用：常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染，偶可發(fā)生聲吸入療法的副作用：常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染，偶可發(fā)生聲嘶。嘶。 問患者氨茶堿泵入的注意事項及觀察要點？答：1.選擇合適的靜脈2.保證泵入劑量的正確3.巡視4.預防靜脈炎5.觀察與有無胃腸道反應6.觀察中樞神經系統癥狀：興奮、失眠、發(fā)抖等7.觀察有無心悸、心率加快、心律時常及血壓驟降等。？問：患者應用鼻面罩呼吸機治療時，護理上應注意什么問題？答：為了保證治療效果，護理上應注意以下幾點。（1疏導情緒，做好心理護理。醫(yī)護人員在安機后應守護在床旁，觀察有無不適，指導患者的呼吸與呼吸機同步，增強患者的安

15、全感，從而提高依從性。（2采取舒適半臥位或坐位，頭稍后傾，頭、頸、肩在同一平面上，以打開氣道。 （3選擇合適的鼻面罩，調整固定帶的松緊度，受壓部位用多愛膚超薄輔料保護，盡量使患者感到舒適又能防止漏氣。 （4密切觀察患者生命體征、神志、皮膚顏色及尿量的變化。加呼吸機的濕化并鼓勵患者多飲水。 （5患者語言表達受到限制，可規(guī)范患者手語，用手勢、搖頭、點頭或面部表情等肢體語言與護士進行交流。專用NPPV呼吸機問無創(chuàng)通氣的適應癥？急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作急性發(fā)作穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留術后呼吸衰竭術后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停混合性睡眠呼吸暫停/低通氣低通氣呼吸康復治療

16、呼吸康復治療胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞NPPVNPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 2019 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經肌肉病導致呼吸衰竭進行性神經肌肉病導致呼吸衰竭輔助脫機拔管后序貫治療輔助脫機拔管后序貫治療或拔管失敗或拔管失敗BiPAPBiPAP呼吸機的通氣模式uS S：自主呼吸模式uT T：時間控制模式uS/TS/T：自主呼吸/ /時間控制自動切換模式u

17、CPAPCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式u 當自主呼吸間隔時間低于設定值由后備頻率決定時，即處于S S模式；自主呼吸間隔時間超過設定值時，即由S S模式轉向T T模式，即啟動時間切換的后備通氣PCVPCV。 鼻罩 一次性一次性PVC鼻鼻罩罩 普通硅膠鼻罩普通硅膠鼻罩 塑可形硅膠鼻罩塑可形硅膠鼻罩BiPAPBiPAP呼吸機的常用參數 IPAP IPAP 吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2o EPAP EPAP 呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2o BPM/RR BPM/RR 后備通氣頻率10-2010-20次/ /分 Ti Ti 后備吸氣時間0.8-1.2s

18、0.8-1.2s Rise Time Rise Time 壓力上升時間設置通氣參數 通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經過1020分鐘適應過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據臨床表現和血氣分析結果隨時調整參數設置。問使用無創(chuàng)密切監(jiān)測的要點一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。循環(huán)指標：心率、血壓等。呼吸機通氣參數：壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血

19、氧飽和度SaO2)和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數等。不良反應：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。問臨床常見問題及處理問臨床常見問題及處理 一.漏氣 漏氣的處理 鼻罩改面罩或加用下頜帶 頭帶固定松緊適度以鼻翼處能插入一手指為限） 調整鼻/面罩的大小、位置 防止面頰塌陷佩戴假牙等）臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理二、人機不同步1.防止漏氣的發(fā)生2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始參數設置不宜過高3.初始通氣24h內盡量安排專人看護4.病情允許時間斷休息四、胃

20、腸脹氣原因正壓通氣（25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理 五、排痰障礙五、排痰障礙 間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰 加強翻身拍背和氣道濕化加強翻身拍背和氣道濕化 必要時暫停通氣，經口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要時暫停通氣，經口、鼻吸痰并刺激咳嗽。 六、誤吸六、誤吸 避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣 采用頭高位或半臥位采用頭高位或半臥位 對意識欠佳者須嚴密觀察，一旦發(fā)現惡心嘔吐、對意識欠佳者須嚴密觀察，一旦

21、發(fā)現惡心嘔吐、嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理 七、口咽干燥七、口咽干燥 多見于使用鼻罩又經口漏氣的病人多見于使用鼻罩又經口漏氣的病人 避免漏氣避免漏氣 間歇喝水每天間歇喝水每天500ml以上）以上） 必要時使用加溫濕化器必要時使用加溫濕化器 八、睡眠性上氣道阻塞八、睡眠性上氣道阻塞 原因原因睡眠時上氣道肌肉松弛，如舌根后墜等。睡眠時上氣道肌肉松弛，如舌根后墜等。多見于多見于COPD高碳酸血癥及其他意識欠佳者。高碳酸血癥及其他意識欠佳者。 采用側臥位通氣采用側臥位通氣 增加增加EPAPPEEP水平水平問該患者的飲食答：高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水少食