1、自主呼吸與機械通氣協調l呼吸同步與不同步呼吸同步與不同步l自主呼吸與機械通氣的協調自主呼吸與機械通氣的協調 l人機對抗人機對抗 l自主呼吸動作的產生和終止與呼吸氣流自主呼吸動作的產生和終止與呼吸氣流的產生和終止同時發生，稱為呼吸同步。的產生和終止同時發生，稱為呼吸同步。在正常的自然呼吸狀態下，機體可較好在正常的自然呼吸狀態下，機體可較好地做到呼吸同步地做到呼吸同步l但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從吸氣動作開始到產生氣流均存在一定的吸氣動作開始到產生氣流均存在一定的時間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結時間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結束后仍然存在，此為呼吸不同步

2、束后仍然存在，此為呼吸不同步 l是指自主呼吸運動的節律、幅度、時限是指自主呼吸運動的節律、幅度、時限與呼吸機的指令通氣之間無明顯對抗現與呼吸機的指令通氣之間無明顯對抗現象，臨床上稱之為象，臨床上稱之為“合拍合拍”l呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機械病人通氣時的不適感和痛苦，在提高械病人通氣時的不適感和痛苦，在提高通氣效率的同時減少通氣并發癥，有利通氣效率的同時減少通氣并發癥，有利于疾病的恢復，同時，也有利于機械通于疾病的恢復，同時，也有利于機械通氣的護理和呼吸管理氣的護理和呼吸管理 l從吸氣動作開始到呼吸機送氣存在一定從吸氣動作開始到呼吸機送氣存在一定的時間

3、差，結果產生病人吸氣與呼吸機的時間差，結果產生病人吸氣與呼吸機送氣的不同步，進而導致人機呼吸不送氣的不同步，進而導致人機呼吸不同步，嚴重時便會出現人機對抗同步，嚴重時便會出現人機對抗l人機對抗時由于自主呼吸與機械通氣明人機對抗時由于自主呼吸與機械通氣明顯不協調，可造成呼吸功消耗增加。顯不協調，可造成呼吸功消耗增加。 l在臨床實際工作中很難做到完全在臨床實際工作中很難做到完全“同步同步”l只能做到呼吸只能做到呼吸“合拍合拍”，即無明顯的矛盾呼吸，即無明顯的矛盾呼吸現象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態現象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態良好的標志良好的標志l通氣量下降通氣量下降自主呼吸

4、與機械通氣的不協調，潮氣量低于預設自主呼吸與機械通氣的不協調，潮氣量低于預設值，通氣量下降。患兒呼吸代償性加深、加快，值，通氣量下降。患兒呼吸代償性加深、加快，進一步加重原有的人機對抗進一步加重原有的人機對抗l呼吸做功增加呼吸做功增加 氣道內壓力增加，患兒呼氣時氣流阻力過大；氣道內壓力增加，患兒呼氣時氣流阻力過大；吸氣時呼吸機送氣相對滯后于自主呼吸，造成吸氣時呼吸機送氣相對滯后于自主呼吸，造成氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量來維持，導致呼吸加深、加快，呼吸加深、加

5、來維持，導致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環 l呼吸衰竭加重呼吸衰竭加重通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重l肺組織過度充氣肺組織過度充氣自主呼吸與機械通氣不同步，患兒呼氣時氣道阻力大、自主呼吸與機械通氣不同步，患兒呼氣時氣道阻力大、呼氣時間不夠，導致肺泡內殘氣量增加，造成肺組呼氣時間不夠，導致肺泡內殘氣量增加，造成肺

6、組織過度充氣，其后果可產生內生性織過度充氣，其后果可產生內生性PEEP、氣壓傷、氣壓傷、抑制心血管功能等抑制心血管功能等l循環系統負荷加重循環系統負荷加重胸腔內壓突然增加，導致體循環回心血量明顯減胸腔內壓突然增加，導致體循環回心血量明顯減少；肺組織過度充氣進一步增加肺循環和體循少；肺組織過度充氣進一步增加肺循環和體循環的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導致代償環的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導致代償性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加快、心肌收縮力增強，引起心肌氧耗量增加。快、心肌收縮力增強，引起心肌氧耗量增加。這些因素均可進一步增加循環系統負荷，嚴重這

7、些因素均可進一步增加循環系統負荷，嚴重時還可誘發低血壓和心功能衰竭時還可誘發低血壓和心功能衰竭l病情加重或通氣不足：機械通氣相對平穩的基病情加重或通氣不足：機械通氣相對平穩的基礎上出現人機對抗，應首先考慮原發疾病加礎上出現人機對抗，應首先考慮原發疾病加重或出現并發癥，如氣胸、肺不張、顱內出血、重或出現并發癥，如氣胸、肺不張、顱內出血、嚴重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等嚴重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等l呼吸道分泌物堵塞、氣管導管受壓、體位變化呼吸道分泌物堵塞、氣管導管受壓、體位變化吸痰等不良刺激吸痰等不良刺激l機械故障：呼吸機部件磨損而導致參數調節失機械故障：呼吸機部件磨損而導致參數調節失靈，管道

8、積水、扭結、漏氣、接頭松脫，氣源靈，管道積水、扭結、漏氣、接頭松脫，氣源壓力不足等壓力不足等 l分析和消除引起人機對抗的原因分析和消除引起人機對抗的原因 1.呼吸機操作不當較多，首先應檢查呼吸機通氣呼吸機操作不當較多，首先應檢查呼吸機通氣模式和參數的調節是否合適、觸發靈敏度設置水模式和參數的調節是否合適、觸發靈敏度設置水平是否過高等；平是否過高等； 2.患者，氣道分泌物堵塞、咳嗽、煩躁不安、疼患者，氣道分泌物堵塞、咳嗽、煩躁不安、疼痛、氣道高反應、原發病加重或出現并發癥等痛、氣道高反應、原發病加重或出現并發癥等 3.呼吸機機械，如呼吸機的同步性能、呼吸機部呼吸機機械，如呼吸機的同步性能、呼吸機

9、部件磨損而導致調節失靈、回路管道積水或漏氣、件磨損而導致調節失靈、回路管道積水或漏氣、加溫濕化裝置故障、氣源壓力和氧量不足等加溫濕化裝置故障、氣源壓力和氧量不足等 l呼吸模式及參數調整呼吸模式及參數調整 患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸頻率、幅度和節律異常，呼吸的無效動作占優頻率、幅度和節律異常，呼吸的無效動作占優勢，此時必須由呼吸機控制病人的呼吸頻率、勢，此時必須由呼吸機控制病人的呼吸頻率、幅度和節律，稱為幅度和節律，稱為控制呼吸控制呼吸。如果病人的自主。如果病人的自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調節達

10、到理想的呼吸效果，可以選擇節達到理想的呼吸效果，可以選擇輔助呼吸或輔助呼吸或同步呼吸。同步呼吸。 1、較快呼吸頻率的使用、較快呼吸頻率的使用l 開始時適當增加通氣量和吸入氧濃度，對較開始時適當增加通氣量和吸入氧濃度，對較快消除人機對抗有促進作用快消除人機對抗有促進作用l臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，60次次/分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼吸機同步，減少人機對抗，改善通氣效果。吸機同步，減少人機對抗，改善通氣效果。2、同步及新的通氣模式、同步及新的通氣模式 近近10年來呼吸機更新迅速年來呼吸機更新迅速,通氣模

11、式不斷增加通氣模式不斷增加,自動化程度不斷提高自動化程度不斷提高,通氣監測技術不斷完善通氣監測技術不斷完善,通氣通氣策略不斷改進策略不斷改進,更主張由病人自主呼吸觸發機器進更主張由病人自主呼吸觸發機器進行輔助通氣行輔助通氣,達到人、機協調達到人、機協調,通過肺力學監測機器通過肺力學監測機器自動調節適應病人呼吸變化自動調節適應病人呼吸變化,極大提高了呼吸衰竭極大提高了呼吸衰竭的治療水平的治療水平 安裝同步呼吸觸發裝置后安裝同步呼吸觸發裝置后,一旦出現自主呼吸，一旦出現自主呼吸，當氣道壓力及氣流流速改變后機器立即感知當氣道壓力及氣流流速改變后機器立即感知,并按并按預置通氣參數提供與患兒自主呼吸一致

12、由患兒觸預置通氣參數提供與患兒自主呼吸一致由患兒觸發的通氣發的通氣l 機器有壓力觸發及流量觸發兩類機器有壓力觸發及流量觸發兩類,以流量觸發更為以流量觸發更為敏感敏感,觸發敏感度需根據疾病的具體情況加以不斷觸發敏感度需根據疾病的具體情況加以不斷調整調整 l常用的觸發通氣模式有常用的觸發通氣模式有/、壓力支、壓力支持通氣持通氣()等等l流量傳感器設置亦有不同流量傳感器設置亦有不同,有在送氣端、呼氣端及有在送氣端、呼氣端及近端近端,近端傳感器靈敏度高近端傳感器靈敏度高,反應時間短反應時間短,同步性較同步性較好好,可排除管內壓縮氣體及死腔影響可排除管內壓縮氣體及死腔影響l應用同步觸發功能能保證有效通氣

13、、改善氧合、應用同步觸發功能能保證有效通氣、改善氧合、減少呼吸功及能量消耗減少呼吸功及能量消耗,減少人機對抗及肺損傷減少人機對抗及肺損傷,亦可提早撤機亦可提早撤機l常設壓力觸發為常設壓力觸發為-1-32,流量觸發為流量觸發為13/ 應用指征：自主呼吸與呼吸機對抗時，可考應用指征：自主呼吸與呼吸機對抗時，可考慮使用鎮靜劑。慮使用鎮靜劑。 1.各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加重腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，重腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，導致氣壓傷發生，使用鎮靜劑既能控制抽搐，導致氣壓傷發生，使用鎮靜劑既能控制抽搐，又可避免人機對抗，使患兒自主呼

14、吸與呼又可避免人機對抗，使患兒自主呼吸與呼吸機同步吸機同步 2.應用某些通氣模式時應用某些通氣模式時(如反比通氣、允許性高碳如反比通氣、允許性高碳酸血癥通氣等酸血癥通氣等)，有時需要聯合應用肌松劑抑，有時需要聯合應用肌松劑抑制患者的自主呼吸，以達到改善通氣的目的制患者的自主呼吸，以達到改善通氣的目的l刺激中樞神經系統中的阿片受體，而發刺激中樞神經系統中的阿片受體，而發揮天然內啡呔的作用揮天然內啡呔的作用 ,常規劑量產生鎮靜，常規劑量產生鎮靜，止痛和呼吸抑制作用止痛和呼吸抑制作用 l通常通過在胃腸外給予會立即起作用通常通過在胃腸外給予會立即起作用,高高峰會在注射后一小時出現。峰會在注射后一小時出

15、現。l經由膽汁和尿排泄。經由膽汁和尿排泄。嚴重呼吸抑制，胃嚴重呼吸抑制，胃腸運動減弱，甚至的尿潴留都必須預見腸運動減弱，甚至的尿潴留都必須預見和考慮到，嗎啡的這些作用可以通過給和考慮到，嗎啡的這些作用可以通過給予納洛酮解除予納洛酮解除 l效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心血管作用血管作用 l給予大的劑量時，它能引起胸壁僵硬。幸好這給予大的劑量時，它能引起胸壁僵硬。幸好這和其它作用一樣可以通過納絡銅拮抗和其它作用一樣可以通過納絡銅拮抗 l作用非常快，然而它的持續作用時間比嗎啡短作用非常快，然而它的持續作用時間比嗎啡短得多（得多（1-2小時）小時） l

16、當短期使用時可定期（每當短期使用時可定期（每1-2小時）靜脈給予小時）靜脈給予 l是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效應應 l通過口給藥吸收迅速，但肌注時則不規則通過口給藥吸收迅速，但肌注時則不規則 l能引起呼吸抑制，消除人機對抗能引起呼吸抑制，消除人機對抗l它的效力是安定的兩倍它的效力是安定的兩倍 l它起效快（它起效快（5-6分鐘），分鐘），作用可持續作用可持續26小時小時l快速注射可能產生呼吸暫停和血壓下降，緩慢快速注射可能產生呼吸暫停和血壓下降，緩慢注射這種副作用比安定弱得多注射這種副作用比安定弱得多 ，避免，避免與其他與其他麻醉劑、鎮靜劑、抗

17、驚厥劑合用麻醉劑、鎮靜劑、抗驚厥劑合用 l比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應。比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應。l常通過靜脈和肌肉給予。常通過靜脈和肌肉給予。l有很強的抗驚撅作用，起效快，持續作用時間有很強的抗驚撅作用，起效快，持續作用時間長（長（3-24小時）小時）l它具有低發生率的毒性效應。但在新生兒使用它具有低發生率的毒性效應。但在新生兒使用的經驗有限的經驗有限l有呼吸暫停、嗜睡、和運動失調的發生有呼吸暫停、嗜睡、和運動失調的發生l胃腸道外的制劑每毫克胃腸道外的制劑每毫克Lorazepam需需5mg的的苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個因素是很重苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個因素是很重要的。要的。l通常是胃腸道外給藥，劑量通常是胃腸道外給藥，劑量0.05-0.1mg/kg,根根據療效每據療效每4-12個小時重復一次，它可以聯合應個小時重復一次，它可以聯合應用嗎啡和芬呔尼用嗎啡和芬呔尼 l又名維庫溴胺、維庫銨、萬可松等，起效快，又名維庫溴胺、維庫銨、萬可松等，起效快，時效短時效短 l靜脈注入后靜脈注入后1-2min就起作用，持續作用只有就起作用，持續作用只有10-20分鐘。它很少有心血管副作用和很快通分鐘。它很少有心血管副作用和很快通過膽汁排泄過膽汁排泄 lVecuronium 的阻斷可以用新斯的明處理的阻