1、 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 ICDICD編碼編碼(bin m)(bin m)和病案統計和病案統計 李韶霞李韶霞第一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計主要主要(zhyo)內容內容等級醫院等級醫院(yyun)評審和評審和ICDICD的概念、應用目的與范圍的概念、應用目的與范圍ICD與與DRGs影響影響ICD編碼準確性的因素編碼準確性的因素病案統計在醫院管理中的作用病案統計在醫院管理中的作用第二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案

2、統計三級綜合醫院評審評價標準三級綜合醫院評審評價標準 4 427275 51 1 采用衛生部發布的疾病分類采用衛生部發布的疾病分類-10-10 與手術操作分類與手術操作分類-9-9-3-3，對出院病案進行分類編碼。，對出院病案進行分類編碼。（）（） 【】 1對出院病案進行疾病分類，對出院病案進行疾病分類，編碼符合編碼符合(fh)衛生部規定衛生部規定。 2疾病分類編碼人員有疾病分類編碼人員有資質與技能要求資質與技能要求。 3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。一、等級(dngj)醫院評審和ICD第三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Ho

3、spital李韶霞ICD編碼及病案統計第七章第七章 日常日常(rchng)(rchng)統計學評價統計學評價（一）（一）住院重點疾病住院重點疾病：總例數、死亡例數、：總例數、死亡例數、2 2 周與周與1 1 月內再月內再住院例數、平均住院例數、平均(pngjn)(pngjn)住院日與平均住院日與平均(pngjn)(pngjn)住院費用。住院費用。（二）（二）住院重點手術住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。術例數、平均住院日與平均住院費用。（三）（三）麻醉麻醉（四）（四）住院患者安全類指標住院患者安全類指標 ( (五五

4、) ) 手術后并發癥與患者安全指標手術后并發癥與患者安全指標第四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計住院重點疾病住院重點疾病(jbng)(jbng) 急性心肌梗死：主要診斷急性心肌梗死：主要診斷1010：21-21-2222 編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。除編碼為心臟手術的患者。住院重點手術住院重點手術 腹腔鏡下膽囊切除術：手術腹腔鏡下膽囊切除術：手術/ /操作操作9-9-3-3編碼中有編碼中有9-9-3-3：51512323、2424任何診斷為任何診斷為腹腔鏡腹腔

5、鏡膽囊切除術的患者。膽囊切除術的患者。第五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計三個縮寫(suxi)二、ICD概念(ginin)第六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 疾病分類是根據疾病的某些特征，按照一定的規則疾病分類是根據疾病的某些特征，按照一定的規則對疾病分門別類。對疾病分門別類。疾病分類實際上也是一種分組，有時疾病分類實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅一個組別可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純單純(dnchn)(dn

6、chn)地包含某種疾病地包含某種疾病。國際疾病分類是用。國際疾病分類是用編碼編碼的的方法來表示疾病分組情況，例如：用方法來表示疾病分組情況，例如：用A01A01表示傷寒和副表示傷寒和副傷寒。傷寒。第七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計ICDICD應用應用(yngyng)(yngyng)目的目的 對不同國家對不同國家/ /地區在不同時間收集到的地區在不同時間收集到的死亡和疾死亡和疾病病數據，應用數據，應用同一標準同一標準進行系統的進行系統的記錄、分析、解釋記錄、分析、解釋和比較和比較，并把疾病診斷和其他健康問題轉換成，并把疾病診斷和其

7、他健康問題轉換成編碼編碼，以便于以便于分類檢索和統計分析分類檢索和統計分析。第八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計應用范圍應用范圍u死因統計死因統計(tngj)(tngj)：常規登記、定點監測、網絡報告：常規登記、定點監測、網絡報告u病案統計病案統計：住院、門診、醫教研、醫院管理：住院、門診、醫教研、醫院管理u現場流行病學調查現場流行病學調查：現場、臨床、公衛、環境：現場、臨床、公衛、環境u其他專題研究其他專題研究：健康預測、衛生經濟、醫療保險：健康預測、衛生經濟、醫療保險uDRGsDRGs第九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫

8、院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計2012-03-12 2012-03-12 衛辦醫管函衛辦醫管函20122012196196號號衛生部辦公廳關于做好醫院衛生部辦公廳關于做好醫院(yyun)(yyun)評審工作的通知評審工作的通知 一、提高認識，統一思想，注重正確導向作用一、提高認識，統一思想，注重正確導向作用二、科學規劃，嚴格評審，優化公立醫院布局結構二、科學規劃，嚴格評審，優化公立醫院布局結構三、完善醫院評審的制度和標準體系三、完善醫院評審的制度和標準體系四、建立醫院質量常態評價機制四、建立醫院質量常態評價機制(jzh)五、加強醫院評審的組織管理五、加強醫院評審的組

9、織管理三、ICD與DRGs第十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計2012-03-12 衛辦醫管函衛辦醫管函2012196號號衛生部辦公廳關于做好醫院評審工作衛生部辦公廳關于做好醫院評審工作(gngzu)的通知的通知（三）（三）運用診斷相關疾病組（運用診斷相關疾病組（DRGsDRGs）方法開展醫院評價）方法開展醫院評價。各地要按照。各地要按照衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGsDRGs）開展醫院）開展醫院評價工作的通知評價工作的通知（衛辦醫管函（衛辦醫管函201120116836

10、83號）要求，盡快規號）要求，盡快規范本轄區醫院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首范本轄區醫院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告頁信息填寫、編碼和報告(bogo)(bogo)質量，質量，并將并將DRGsDRGs方法作為對醫院服方法作為對醫院服務能力、服務績效和醫療質量進行客觀定量評價的重要手段務能力、服務績效和醫療質量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫院評審中所占的比例。之一，逐步加大量化評價方法在醫院評審中所占的比例。第十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u

11、疾病診斷相關分疾病診斷相關分類法（類法（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups， DRGs DRGs）是一個把患者病情和醫療資源消耗相統一是一個把患者病情和醫療資源消耗相統一的病例分類系統。以的病例分類系統。以DRGsDRGs為基礎，可以對醫療服務進為基礎，可以對醫療服務進行客觀行客觀(kgun)(kgun)的評價，進而為預付費制度（的評價，進而為預付費制度（Prospective Prospective Payment System, PPSPayment System, PPS）奠定基礎。）奠定基礎。 DRGs的概念(ginin)三

12、、ICD與DRGs第十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u它是建立在常規出院摘錄數據的基礎上，利用它是建立在常規出院摘錄數據的基礎上，利用ICDICD編編碼碼，以平均住院日為分組軸心以平均住院日為分組軸心，主要考慮，主要考慮年齡年齡(ninlng)(ninlng)、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。行管理的體系。第十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospit

13、al李韶霞ICD編碼及病案統計第十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計DRGs DRGs 的用途的用途(yngt)(yngt) 1. 1.主要應用主要應用(yngyng)(yngyng)目的是對醫院進行合理的賠目的是對醫院進行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫療費用賠付付，是一種住院病人病例組合方案及醫療費用賠付標準體系。標準體系。 DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）為）為“按疾病診斷相關分按疾病診斷相關分類預付費制類預

14、付費制”，即對，即對各各DRGsDRGs診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。第十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計l 2.2.也可用于綜合醫院技術能力全面性測評也可用于綜合醫院技術能力全面性測評lDRGsDRGs包含包含2525個個“主要疾病分類（主要疾病分類（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映了不同的醫反映了不同的醫學專業，綜合醫院的基本職能涵蓋學專業，綜合醫院的基本職能涵蓋(hn i)(hn i)2020個個MDCMDC；l如果某醫院在某個如果某醫院在某個MDCM

15、DC上沒有病例，認為出現上沒有病例，認為出現“缺失專業缺失專業”l構建每一個構建每一個MDCMDC的的“能力指數能力指數”。如果某醫院某。如果某醫院某MDCMDC的能力指數在所有的能力指數在所有醫院排名的后醫院排名的后5 5位，認為出現位，認為出現“低分專業低分專業”；l如果某醫院沒有專業缺失，各如果某醫院沒有專業缺失，各MDCMDC的能力指數沒有出現的能力指數沒有出現“低分低分”的情的情況，認為該綜合醫院技術力量較為全面。況，認為該綜合醫院技術力量較為全面。第十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計反反映映基基本本職職能能(zhnn

16、g)的的20類類疾疾病病第十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 ICDICD編碼編碼是對出院病人的是對出院病人的住院病案首頁住院病案首頁的的主要診斷、其他主要診斷、其他(qt)(qt)診斷（并發癥和合并診斷（并發癥和合并癥癥）、手術操作、手術操作進行進行ICD-10ICD-10疾病編碼和疾病編碼和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3手術操作編碼。手術操作編碼。四、四、ICD編碼編碼(bin m)準確性的影響因準確性的影響因素素第十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計

17、衛生部關于修訂衛生部關于修訂(xidng)(xidng)住院病案首頁的通知住院病案首頁的通知衛醫政發衛醫政發201120118484號號 住院病案首頁部分住院病案首頁部分(b fen)項目填寫說明項目填寫說明 出院診斷出院診斷：指患者出院時，：指患者出院時，臨床醫師臨床醫師根據患根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。的最終診斷。第十九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計指患者出院過程中對指患者出院過程中對

18、的疾病診斷。外的疾病診斷。外科的主要診斷指患者科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病產科的主要并發癥或伴隨疾病。u其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括他診斷，包括并發癥和合并癥并發癥和合并癥。衛生部關于修訂(xidng)住院病案首頁的通知衛醫政發201184號第二十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計編碼人員編碼人員(rnyun)（工作態度、技術水平）（工作態度、技術水平）

19、臨床醫師：疾病診斷的書寫規范性臨床醫師：疾病診斷的書寫規范性四、ICD編碼(bin m)影響因素第二十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計1.編碼編碼(bin m)人員對人員對ICD編碼準確性的影響編碼準確性的影響 漏編漏編：u1 1）病案信息學要求二級醫院出院病人診斷至少）病案信息學要求二級醫院出院病人診斷至少(zhsho)(zhsho)編碼編碼3 3個，三級醫院個，三級醫院5 5個。個。u2 2）必要的編碼漏編）必要的編碼漏編 例例1 1：產科分娩結果編碼的遺漏：產科分娩結果編碼的遺漏 Z37.1 Z37.1 單一活產（產科分娩

20、的附加碼）單一活產（產科分娩的附加碼）第二十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計P303: 7.2.4（四）手術并發癥與患者（四）手術并發癥與患者(hunzh)安全指標安全指標4產傷發生率產傷發生率（1）產傷）產傷新生兒新生兒分母：分母：所有所有(suyu)活產兒（新生兒）活產兒（新生兒）新生兒的定義新生兒的定義-1：1）10 編碼為編碼為院內活產兒院內活產兒的患者。的患者。2）入院類型為新生兒。）入院類型為新生兒。第二十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計例例2 2：累

21、及身體累及身體多個多個(du )(du )部位部位的損傷的編碼的損傷的編碼漏編和不準確漏編和不準確1 1）左肩和上臂擦傷）左肩和上臂擦傷00.200.2（S40.0S40.0，S60.8)S60.8)02.802.8第二十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計6 6累及累及(lij)(lij)身體多個部位的損傷身體多個部位的損傷：00-00-0707累及身體多個部累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。位的損傷的非產婦出院患者。【編碼規則編碼規則】不同身體區域的同種類型的損傷，編碼不同身體區域的同種類型的損傷，編碼為為T00-T05T

22、00-T05。多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于。多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07T07。多處損傷要以損傷最嚴重者編碼為主，損傷的其。多處損傷要以損傷最嚴重者編碼為主，損傷的其他編碼為附加編碼。他編碼為附加編碼。所以在所以在00-00-0707后面會有多個具體部位編碼后面會有多個具體部位編碼P303: 7.2.2（二）住院(zh yun)重點疾病 第二十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計疾病編碼疾病名稱Z51.2其他化學治療（維持性化療）Z51.1腫瘤化學治療療程Z51.0放射治療療程例3：P291 7.2住院重點疾病

23、(jbng)：惡性腫瘤術后化療 51.101 臨床診斷：第三次化療，入院記錄(jl)中有胃癌手術病史。51.101，Z85.001。使用拓展碼，完善編碼第二十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計對于對于(duy)編碼員的要求編碼員的要求第二十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計2.2.臨床醫生臨床醫生(yshng)(yshng) 1 1）疾病診斷的規范性書寫：）疾病診斷的規范性書寫： 病因部位病理臨床表現病因部位病理臨床表現 例：風濕性例：風濕性二尖瓣二尖瓣狹窄閉鎖不全狹

24、窄閉鎖不全 病因病因 部位部位 臨床表現臨床表現第二十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 2) 2)北京市北京市DRGs-PPSDRGs-PPS項目組主要診斷的選擇指南項目組主要診斷的選擇指南中主要診斷選擇原則共中主要診斷選擇原則共2222條。條。第二十九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 共檢查醫院共檢查醫院2020所醫院所醫院總摘錄病例數：總摘錄病例數：8103981039總抽查樣本數：總抽查樣本數：75357535 疾病主要疾病主要(zhyo)(zhyo)診斷錯誤

25、例數：診斷錯誤例數：125125 疾病主要診斷錯誤率：疾病主要診斷錯誤率：1.71%1.71% 疾病總錯誤例數：疾病總錯誤例數：999(13.59%) 999(13.59%) 第三十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u 常見問題：常見問題： 1）出院診斷中主要診斷選擇錯誤）出院診斷中主要診斷選擇錯誤 多種疾病同時存多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例如：力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前

26、壁心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見這是最常見(chn jin)的錯誤的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤地將，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤地將“冠冠心病心病”填為主要診斷，把主要治療的填為主要診斷，把主要治療的“急性心肌急性心肌梗死梗死”列為次要診斷。列為次要診斷。第三十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u 常見問題：常見問題：2）診斷模糊）診斷模糊 醫生書寫診斷不完整，不規范醫生書寫診斷不完整，不規范，濫用簡寫、縮寫忽略了解剖，濫用簡寫、縮寫忽略

27、了解剖(jipu)部位、部位、性質、病理分期、腫瘤形態學、病因等的性質、病理分期、腫瘤形態學、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、COPD、TIA等這些模糊的診斷直接影響到等這些模糊的診斷直接影響到ICD編碼的準確性。編碼的準確性。第三十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計例：肺炎（病因不明） 大腸埃希氏菌性 J15.5（呼吸系統） 克雷白桿菌 J15.0 (傳染病) 卡氏肺囊蟲 B59 J17.3* （傳染病） 卡氏肺囊蟲HIV病所致 B26.0（性傳染病） 副流感病毒 J12.2 （傳

28、染病） 吸入性 J69.0 （呼吸系統） 新生兒 P24.9 （起源于圍生期病） 新生兒 P23.9（起源于圍生期病） 創傷性 T79.8 (損傷后果) 第三十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 7 7細菌性肺炎（成人、無并發癥）細菌性肺炎（成人、無并發癥） 主要診斷主要診斷10: 10: 10100 0，11110 0，12-12-1818（不包括（不包括1717* *）編碼為細菌性）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。u臨床醫師一定臨床醫師一定(ydng)(ydng)要完

29、整、規范的書寫疾病診斷，要完整、規范的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。P291: 7.2.2（二）住院重點(zhngdin)疾病 第三十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計解剖部位也會影響到分類編碼結腸癌 升結腸 C18.2 結腸肝曲 C18.3 橫結腸 C18.4 降結腸 C18.6 乙狀結腸 C18.7 第三十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 病理改變病理改變(gibin)對編碼影響對編碼影響 例：例： ICD

30、-10 肺鱗狀細胞癌肺鱗狀細胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺細胞癌肺腺細胞癌 C34.9 M85500/3第三十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計臨床表現對編碼臨床表現對編碼(bin m)的影響的影響例：例： ICD-10 下肢燒傷下肢燒傷 T24.0下肢下肢度燒傷度燒傷3% T24.1 T31.0下肢下肢度燒傷度燒傷12% T24.2 T31.1下肢下肢度燒傷度燒傷6% T24.3 T31.2第三十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 例例1 1：鏈球菌感染：

31、鏈球菌感染 急性支氣管炎急性支氣管炎(zh q un yn)(zh q un yn) 應寫為：應寫為：急性鏈球菌性支氣管炎急性鏈球菌性支氣管炎 例例2 2：急性闌尾炎：急性闌尾炎 闌尾穿孔闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 應寫為：應寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 第三十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計1 1：前列腺增生：前列腺增生 （尿潴留）（尿潴留） 手術手術（膀胱造瘺）（膀胱造瘺）2 2：子宮肌瘤：子宮肌瘤病理漏，部位病理漏，部位(bwi)(bwi)漏漏粘膜下粘膜下肌壁間肌壁間第三十九頁，共

32、八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u 常見問題：常見問題：3 3）當有多個部位的骨折損傷時，以多發性骨折為主要診）當有多個部位的骨折損傷時，以多發性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別斷，具體部位的骨折分別(fnbi)(fnbi)填寫于其他診斷欄，填寫于其他診斷欄，例例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應為累計身體多部位的復合骨折為累計身體多部位的復合骨折T02.8T02.8，其他診斷依，其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。第四十頁，共八十九頁。

33、長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計國內產科國內產科(chnk)(chnk)病歷通常是：病歷通常是： G1P1G1P1 ，活產女嬰活產女嬰，正常分娩，正常分娩 胎兒宮內窘迫胎兒宮內窘迫 胎膜早破胎膜早破 臍帶繞頸三周臍帶繞頸三周 產后出血產后出血400cc400cc第四十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 這種將這種將正常正常(zhngchng)(zhngchng)情況情況寫在第一欄（主寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因為根據分類要診斷欄）是不合適的。因為根據分類規則，產科病歷應是對規

34、則，產科病歷應是對并發癥并發癥的分類，的分類，也就是說并發癥應列于首位也就是說并發癥應列于首位- -主要診斷欄主要診斷欄。當主要診斷為正常時。當主要診斷為正常時, ,其他診斷就不能其他診斷就不能有。有。第四十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計疾病編碼疾病名稱O82.9經未特指的剖宮產術分娩（無指征剖宮產）O82.8經其他剖宮產術的單胎分娩O82.2經剖宮產子宮切除術的分娩O82.1經急癥剖宮產術的單胎分娩O82.0經選擇性剖宮產術的分娩 剖腹產沒有指明原因。剖腹產是一個手術名稱，對于(duy)手術有專門的手術分類。手術名稱一般不能

35、作為疾病診斷，只有當手術沒有醫療上的原因時，才能作為主要診斷。而剖腹產的無原因，實際上只有一種情況，即患者自己要求-無指征剖宮產O82.9。第四十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計第四十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計第四十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計主要手術主要手術(shush)或操作的選擇或操作的選擇 u主要手術和操作的定義主要手術和操作的定義 一般是指患者本次住院期間，針對一般是指患者本次住

36、院期間，針對(zhndu)(zhndu)臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥，所臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。施行的手術或操作。第四十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u在在ICD-9ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療診斷性操作和治療(zhlio)(zhlio)性操作。性操作。u診斷性操作：以為診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的明確疾病診斷為目的檢查操作檢查操作。u治療性操作：以治療性操作：以治療疾病為目的治療疾病為目的的非手術性操作的非手術性操作

37、。第四十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計主要手術或操作主要手術或操作(cozu)的選擇的選擇u主要手術和操作的選擇原則主要手術和操作的選擇原則1）主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對）主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的應，即選擇的主要手術或操作是針對主要手術或操作是針對(zhndu)主要診斷主要診斷的病癥而施行的。的病癥而施行的。2）一般是）一般是風險最大、難度最高、花費最多風險最大、難度最高、花費最多的手術和的手術和操作。操作。第四十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital

38、李韶霞ICD編碼及病案統計 3）住院期間多次手術及操作的選擇原則住院期間多次手術及操作的選擇原則(yunz)：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優先的原手術或操作，其他手術及操作按照手術優先的原則，依日期順序逐一填寫。則，依日期順序逐一填寫。 主要主要(zhyo)手術或操作的選擇手術或操作的選擇第四十九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計4）對于僅有操作的選

39、擇原則：）對于僅有操作的選擇原則：u患者在住院期間進行患者在住院期間進行多個操作多個操作，填寫的順序是：，填寫的順序是：治療性操作優治療性操作優先先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創的治療性操作）；有創的治療性操作）；u依日期依日期(rq)順序逐一填寫其它的治療性操作順序逐一填寫其它的治療性操作。u依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。u如果僅有診斷性操作，盡量選擇如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作重要的診斷性操作（特別（特別是有創的診斷性操）作優先填寫；是有創的診斷性操）作優先填寫；u依日期順序逐一

40、填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要手術或操作主要手術或操作(cozu)的選擇的選擇第五十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計規范的手術操作的名稱：規范的手術操作的名稱： 手術部位術式目的方法器械入路手術部位術式目的方法器械入路 臨床醫師們常常沒有詳細地描述手術情況臨床醫師們常常沒有詳細地描述手術情況(qngkung)(qngkung)。如：斜視矯正術，沒有指明手術的實際情況如：斜視矯正術，沒有指明手術的實際情況(qngkung)(qngkung)：u一條眼外肌后徙術一條眼外肌后徙術 15.1115.11u兩條

41、眼外肌后徙術兩條眼外肌后徙術 15.415.4u一條眼外肌徙前術一條眼外肌徙前術 15.1215.12第五十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計手術的目的也影響著分類和編碼：如手術的目的也影響著分類和編碼：如視網膜冷凝固定術視網膜冷凝固定術 撕裂的修補術撕裂的修補術 14.3214.32 撕裂的再附著撕裂的再附著 14.5214.52手術的方法器械不同編碼也不相同，如手術的方法器械不同編碼也不相同，如視網膜裂傷修補術視網膜裂傷修補術 用透熱療法用透熱療法(tu r lio f)(tu r lio f) 14.31 14.31 用冷凍

42、療法用冷凍療法 14.3214.32 用氙弧光凝固法用氙弧光凝固法 14.33 14.33 用激光光凝固法用激光光凝固法 14.34 14.34 第五十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計手術手術(shush)(shush)入路也影響編碼入路也影響編碼，如：前列腺切除術，如：前列腺切除術 恥骨后（經囊）恥骨后（經囊）60.4 60.4 恥骨前（經膀胱）恥骨前（經膀胱） 60.3.60.3.第五十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u股骨干骨折閉合性復位股骨干骨折閉合性復位

43、+ +夾板外固定夾板外固定u頭部頭部CTCT掃描掃描(somio)(somio)u前列腺前列腺CTCT掃描掃描u腹部超聲腹部超聲u下肢動靜脈血管超聲下肢動靜脈血管超聲u.第五十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計急性胰腺炎急性胰腺炎u急性膽囊急性膽囊(dnnng)(dnnng)性伴膽結石性伴膽結石膽囊切除術膽囊切除術u膽管空腸吻合術膽管空腸吻合術第五十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 手術操作分類不僅是對手術室進行的手手術操作分類不僅是對手術室進行的手術有分類，而且對

44、于內科的操作也有分術有分類，而且對于內科的操作也有分類。因此，才有類。因此，才有“操作操作”的含義的含義(hny)(hny)。由。由于傳統習慣的影響，醫師對于操作一般于傳統習慣的影響，醫師對于操作一般都不寫在病案首頁上，這是不對的。都不寫在病案首頁上，這是不對的。第五十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計臨床醫師臨床醫師：醫療信息（診斷，手術操作等）：醫療信息（診斷，手術操作等）編碼員編碼員：ICD-10ICD-10臨床版、臨床版、ICD-9ICD-9臨床版臨床版計算機程序計算機程序：開發商、網絡維護人員：開發商、網絡維護人員 IC

45、D編碼編碼不準確不準確,導致醫療統計報表中的有關技術指標缺如導致醫療統計報表中的有關技術指標缺如(qu r)或不達標，造成病案或不達標，造成病案信息信息資源不可利用資源不可利用四、ICD編碼影響(yngxing)因素第五十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u病案是醫院統計的原始數據，統計是病案管理的病案是醫院統計的原始數據，統計是病案管理的有效手段，病案信息是醫療信息系統最重要的信有效手段，病案信息是醫療信息系統最重要的信息之源。息之源。 病案信息的使用病案信息的使用(shyng)已從單純的查詢、已從單純的查詢、醫療、教學、教研延

46、伸擴展到社會經濟生活的各醫療、教學、教研延伸擴展到社會經濟生活的各個領域個領域,其特有的原始創造性、唯一性更加顯示出其其特有的原始創造性、唯一性更加顯示出其重要作用。重要作用。五、病案(bng n)統計五、病案(bng n)統計第五十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u認真學習貫徹國家相關法規認真學習貫徹國家相關法規u 中華人民共和國檔案法中華人民共和國檔案法u 中華人民共和國統計法中華人民共和國統計法u 全國統計工作制度全國統計工作制度u 醫療機構管理條例醫療機構管理條例u 醫療機構管理條例實施細則醫療機構管理條例實施細則u 醫

47、療事故處理條例醫療事故處理條例u 醫療機構病歷醫療機構病歷(bngl)(bngl)管理規定管理規定u 病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范u . .u建立健全院內規章制度建立健全院內規章制度 u病歷管理制度病歷管理制度u病案查（借）閱制度病案查（借）閱制度u病歷保密制度病歷保密制度u病歷復印制度病歷復印制度u醫療爭議醫療爭議(zhngy)(zhngy)病案封存程序病案封存程序u統計工作制度統計工作制度u統計報表制度統計報表制度u . .第五十九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計形成以醫療信息分析形成以醫療信息分析(fnx)(fnx)與服

48、務為重點的工作模與服務為重點的工作模式，信息服務逐漸成為病案統計科的重點工作式，信息服務逐漸成為病案統計科的重點工作 服務面向：服務面向： 院內：院領導、職能部門、臨床科室、患者院內：院領導、職能部門、臨床科室、患者 院外：衛生主管部門、醫保、公檢法等院外：衛生主管部門、醫保、公檢法等第六十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計物人單純保管病案 不丟失(dis)、不損壞為醫療、管理和病人提供(tgng)安全、有效、及時的信息服務服務模式的建立 觀念轉變 觀念轉變(zhunbin) 行動轉變 第六十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫

49、院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 第六十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u定期為院領導、職能部門及科主任提供醫療工作量報表定期為院領導、職能部門及科主任提供醫療工作量報表u門、急診量及病房出院病人情況門、急診量及病房出院病人情況u醫技科室工作量統計醫技科室工作量統計u各臨床實驗室工作量統計各臨床實驗室工作量統計u各項醫療指標各項醫療指標(zhbio)的同期比、與省內同級醫院同期比的同期比、與省內同級醫院同期比u醫院醫療統計年鑒醫院醫療統計年鑒 第六十三頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace

50、 Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計應用病床工作效率指標分析我院各科床位設置情況應用病床工作效率指標分析我院各科床位設置情況20112011年上半年門診、出院病人人均費用同比分析年上半年門診、出院病人人均費用同比分析轉科病歷對科室平均住院日的影響分析轉科病歷對科室平均住院日的影響分析超長住院病人影響因素的超長住院病人影響因素的logisticlogistic回歸分析回歸分析住院費用影響因素的多元線性回歸分析住院費用影響因素的多元線性回歸分析門診人次與住院人數的相關分析門診人次與住院人數的相關分析利用趨勢季節模型預測入院人數利用趨勢季節模型預測入院人數出院病人疾病構成分析出院病人疾病構成

51、分析四分位間距分析平均住院日四分位間距分析平均住院日我院部分我院部分(b fen)(b fen)科室圍術期抗生素使用統計調查科室圍術期抗生素使用統計調查醫療質量的綜合評價醫療質量的綜合評價 第六十四頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u為感染性疾病上報、臨床路徑、單病種上報提取數據為感染性疾病上報、臨床路徑、單病種上報提取數據(shj)u2011年與年與2010年上半年眼科工作動態的比較年上半年眼科工作動態的比較u2011年與年與2010年上半年婦產科工作動態的比較年上半年婦產科工作動態的比較u心血管內科心血管內科2004年年2010

52、年運行情況分析及預測年運行情況分析及預測u呼吸內科呼吸內科2004年年2010年運行情況分析及預測年運行情況分析及預測u血液內科血液內科2004年年2010年運行情況分析及預測年運行情況分析及預測u根據科室需要提取各種數據根據科室需要提取各種數據（個人工作量）（個人工作量）u提取科室各項技術指標提取科室各項技術指標u出院病人隨訪出院病人隨訪u 科研及教學所需病案的疾病分類檢索科研及教學所需病案的疾病分類檢索u 科研論文的統計處理科研論文的統計處理第六十五頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計為住院或出院患者復印病歷資料為住院或出院患者復

53、印病歷資料人性化服務人性化服務住院患者由病區醫務人員陪同住院患者由病區醫務人員陪同手續簡捷、方便手續簡捷、方便外地患者負責郵遞外地患者負責郵遞(yud)(yud)或傳真或傳真. 第六十六頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計u 通過溝通、交流建立了良好的協作基礎通過溝通、交流建立了良好的協作基礎u醫院職能部門與統計人員共同搞專題調查醫院職能部門與統計人員共同搞專題調查u臨床科室在開展新技術、新業務時，與編碼員協商如何填寫首頁，以利于檢索臨床科室在開展新技術、新業務時，與編碼員協商如何填寫首頁，以利于檢索(jin su)u在臨床醫師的指導

54、下進行單病種的調研在臨床醫師的指導下進行單病種的調研u對疑難編碼與臨床醫師溝通、討論對疑難編碼與臨床醫師溝通、討論u為臨床科室填寫各種技術項目、診療情況報表為臨床科室填寫各種技術項目、診療情況報表u病人滿意和理解病人滿意和理解u通過服務提升了病案信息的價值，搭建了病案信息利用、共享的平臺通過服務提升了病案信息的價值，搭建了病案信息利用、共享的平臺 第六十七頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計第七章第七章 日常統計學評價日常統計學評價第一節第一節 醫院運行基本監測指標醫院運行基本監測指標 . 213第二節第二節 住院患者住院患者(hun

55、zh)醫療質量與安全監測指標醫療質量與安全監測指標 . 214第三節第三節 單病種質量指標單病種質量指標 . 230第四節第四節 重癥醫學（）質量監測指標重癥醫學（）質量監測指標 . 241第五節第五節 合理用藥監測指標合理用藥監測指標 . 246第六節第六節 醫院感染控制質量監測指標醫院感染控制質量監測指標 . 247第六十八頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計7.1 （一）（一）資源配置資源配置。 1.1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。 2.

56、 2.全院員工全院員工(yungng)(yungng)總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。技人數）。 3. 3.醫院醫用建筑面積醫院醫用建筑面積。（二）（二）工作負荷。工作負荷。 1.1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。 2. 2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。 3. 3.年住院手術例數、年門診手術例數。年住院手術例數、年門診手術例數。第六十九頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Pe

57、ace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計1.1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。手術冰凍與石蠟診斷符合例數。2.2.惡性腫瘤惡性腫瘤( xng zhng li)( xng zhng li)手術前診斷與術后病理診斷符合例數。手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3.3.住院患者死亡與自動出院例數。住院患者死亡與自動出院例數。4.4.住院手術例數、死亡例數。住院手術例數、死亡例數。5.5.住院危重搶救例數、死亡例數。住院危重搶救例數、死亡例數。6.6.急診科危重搶救例數、死亡例數。急診科危重搶救例數、死亡例數。7.7.新生兒患者住院死亡率。新生兒患者住院死亡率。（三）治療(zhlio)質量7.1

58、 第七十頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 （四）工作效率（四）工作效率 1. 1.出院患者平均住院日。出院患者平均住院日。 2.2.平均每張床位工作日。平均每張床位工作日。 3. 3.床位使用率床位使用率%。 4. 4.床位周轉次數。床位周轉次數。（五）患者負擔。（五）患者負擔。 1.1.每門診每門診(mnzhn)(mnzhn)人次費用（元），其中藥費（元）。人次費用（元），其中藥費（元）。 2. 2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。每住院人次費用（元），其中藥費（元）。第七十一頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Pe

59、ace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計P290P290：7.2.27.2.2（一）住院重點疾病（一）住院重點疾病（1818種）：總例數、死亡例數、種）：總例數、死亡例數、2 2周周與與1 1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。1.急性心肌梗塞急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷創傷性顱腦損傷(snshng) ICD10:S06。5.消化道出血（無并發癥）消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-

60、K28伴有伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個部位的損傷累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。第七十二頁，共八十九頁。 長治醫學院附屬和平醫院 Peace Hospital李韶霞ICD編碼及病案統計 P291:7.2.2P291:7.2.2（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。手術例數、平均住院日與平均住院費用。1.1.髖、膝關節置換術髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：81.581.5。2.2.脊髓、椎管手術脊