1、四、人力資源管理評審標準評審要點評審方法641建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。6411設置人力資源管理部門，人事管理制度健全。【】1設置專職人力資源管理部門，職責明確。2有人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新3人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。1、查文件、工作職責，實地調查。2、查人事管理制度與程序規定，并能及時更新。3多種渠道公布相關人事制度，方便職工查詢。【】符合“”，并1相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率80%。2建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。1、詢問相關人員。2、查制度、看實效

2、。【】符合“”，并人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務與醫院管理需要。實地查看人力資源部門人員、制度等能夠滿足臨床服務與醫院管理需要。6412醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。【】1有人力資源發展規劃，符合醫院功能任務和整體發展規劃要求。2有人才梯隊建設計劃，符合持續發展需要。3有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。4有人力資源配置調整方案與調整程序。1、查看人力資源發展規劃。2、查看人才梯隊建設計劃。3、查看人力資源配置原則與工作崗位設置方案。4、查看人力資源配置調整方案與調整程序。【】符合“”，并1有落實人力資源發展規劃的具體措施并得到落實。2人才梯隊

3、合理，滿足醫院持續發展需要。3人力資源配置與崗位設置方案得到落實。4按照人力資源配置調整標準和程序，根據醫療工作需求適時合理調整配置。查看相關資料。【】符合“”，并人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫院發展與醫療工作需求，符合相關標準要求。人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫院發展與醫療工作需求，全部符合相關標準要求。6413衛生專業技術人員配置及其結構適應醫院規模任務的需要。【】各級各類衛生技術人員配比合理。（1）衛技人員:開放床位115:1。（2）衛技人員占全院總人數70%以上。（3）護理人員占衛技人員總人數50%以上。（4）病房護士：病房實際開放床位04:1查看數據庫，實地核實統計數字。【】符合

4、“”，并病房護士：實際開放床位06:1。查看數據庫，實地核實統計數字。【】符合“”，并人力資源配置滿足醫療工作需要，與實際開放床位規模相一致。查看數據庫，實地核實統計數字。6414專業技術人員具備相應崗位的任職資格。【】1在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地點在本院。2主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員，配備主任醫師/或正高職稱的科室70%。3試行多點執業的地區按照衛生行政部門規定執行。1、隨機抽查20位衛生技術人員的任職資格，執業注冊情況。2、核算臨床、醫技科室配備高級衛生技術人員情況。3、試行多點執業的地區適時按照衛生行政部門規定執行。【】符合“”，并1有專業

5、技術人員任職資格審核程序。2有專業技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）1、查看專業技術人員任職資格審核程序的規定。2、查看專業技術人員任職資格檔案資料。【】符合“”，并有崗位任職資格落實情況監管，無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。查看崗位任職資格落實情況監管資料，無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。6415有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。【】1有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2有緊急替代人員的有效聯絡方式。3相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。1、查看院、科兩級人員緊急替代程序與替代方案。2、抽查緊急替代人員的有效聯絡方式是否有效。3、隨機抽查1

6、0位緊急替代人員是否知曉相應的緊急替代程序和方案。【】符合“”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。查閱制度和流程規定，查閱監督檢查監管記錄。【】符合“”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫療工作的正常運行。制度和流程完善、高效平穩運行、保障醫療工作。642有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。6421衛生專業技術人員資質的認定與聘用。【】1職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2衛生專業技術人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3衛生專業

7、技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。1、抽查10份技術考評檔案。2、健全衛生專業技術人員崗位職責，并建立技術能力考核辦法。3、隨機抽查10位衛生專業技術人員是否熟悉本人的崗位職責和履職要求。【】符合“”，并1按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括：業務水平、工作成績和職業道德）進行重新審核評估。2有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。3科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。1、隨機抽查10位衛生專業技術人員重新審核評估資料。2、隨機抽查二個科室高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序落實情況。3、隨機抽查二個科室衛生專業技術人員履職考核記錄與評價資料。【】符合“”，并職能部門

8、對衛生專業技術人員履職情況監管，進行授權后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據。查制度及落實情況。6422外來短期工作人員的技術資質管理。【】1有外來短期工作人員的技術資質管理的規定、規范與程序。2有對直接從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度，并與國家的法律法規和衛生行政部門現行規定相符。3對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任。1、查管理的規定、規范與程序。2、查資質管理制度，是否與國家的法律法規和衛生行政部門現行規定相符。3、查看相關資料。【】符合“”，并國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。查看相關資料

9、。【】符合“”，并職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。查看相關資料。643有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。6431實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。【】1有新員工崗前培訓制度。2有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。3有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作。查看相關制度及職能部門培訓職責。【】符合“”，并1有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。2有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。3有完整的崗前培訓資料。查看崗前培訓大綱、教學計劃、人員簽到、考核成績記錄等完整資料

10、。【】符合“”，并有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續改進崗前培訓工作。查看崗前培訓大綱、教學計劃、人員簽到、考核成績、教學質量評價和崗前培訓的效果評價等資料，持續改進崗前培訓工作。6432實施住院醫師規范化培訓。【】1有住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。2有住院醫師規范化培訓管理機構和管理人員，負責該項工作。3本院住院醫師按規定全部參加住院醫師規范化培訓。查看相關資料。【】符合“”，并有住院醫師規范化培訓基地，能夠接收外院和社會住院醫師規范化培訓任務。查看相關文件資料。【】符合“”，并有住院醫師規范化培訓監管和評價，不斷提高培訓質量。查看住院醫師規范化培訓監管和評價制度

11、及落實情況，不斷提高培訓質量。6433實施衛生專業技術人員繼續教育制度。【】1根據衛生部、教育部繼續醫學教育規定（試行）要求，制定本院繼續醫學教育方案，實施衛生技術人員全員繼續醫學教育。2有繼續醫學教育組織機構，有職能部門負責具體組織實施。3有保障繼續醫學教育的資金投入和完善的設備設施。4有定期的繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。5有繼續醫學教育信息庫，有包括全院、科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等資料。1、醫院制定本院繼續醫學教育方案，實施衛生技術人員全員繼續醫學教育。2、查看繼續醫學教育組織機構，有職能部門負責具體組織實施記錄。3、保障資金投入，

12、完善繼續醫學教育的設備設施。4、查看繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作記錄，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。5、查看繼續醫學教育信息庫的完整資料。【】符合“”，并1全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率90%。2近3年承擔省級繼續醫學教育項目6個或承擔國家級繼續醫學教育項目3個。查看相關文件資料。【】符合“”，并1全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率95%。2近3年承擔省級繼續醫學教育項目9個或國家級繼續醫學教育項目6個。查看相關文件資料。644加強重點專科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。6441加強重點專科的學科建設和人才培養。【】1有臨床重點專科建設發展規劃。2有學科帶頭人選拔

13、與激勵機制。3有人才培養計劃和人才梯隊。4有臨床重點專科培育與支持措施，包括經費投入等。查看相關資料。【】符合“”，并有國家級臨床重點專科或省（市）級臨床重點專科3個。查看文件資料。【】符合“”，并國家級臨床重點專科3個。查看文件資料。6442重點專科帶頭人專業技術水平領先。【】1重點專科的學科帶頭人專業技術水平處在全國或本省、本地區先進之列。2重點專科的學科帶頭人具備舉辦國家級或本省、本地區繼續教育項目的能力（近三年案例）。1、查看重點專科學科帶頭人的學歷學位、職稱、教學科研、社會兼職、獲獎情況、臨床技能水平及同行認可等資料。2、近三年重點專科的學科帶頭人舉辦過相應的繼續教育項目。【】符合“

14、”，并1重點專科的學科帶頭人為省級專業學術組織的主要成員（常委以上）。2重點專科學科帶頭人的學術成果中臨床類50%。查看文件資料。【】符合“”，并1重點專科的學科帶頭人為國家級專業學術組織的主要成員（常委以上）。2重點專科技術能力輻射以及學術成果轉化成效顯著。查看文件資料。645貫徹與執行勞動法等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。6451貫徹與執行勞動法等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。【】1有職業安全防護應急預案。2有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。3有職業安全防護的教育培訓。4有職業安全監測制度。5有職能部門負責職業安全管理。查看相關預案、