1、NO：食品經營許可證變更申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日填報說明1. 經營者名稱應當與營業執照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置

2、，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。6. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7. 提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8. 提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。9. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。附申報資料資料名稱1. 食品經營許可證變更申請書；2. 食品經營許可證正本、副本；3. 與變更食

3、品經營許可事項有關的其他材料；4. 申請人委托他人辦理許可申請手續的，委托代理人應當提交委托書以及委托代理人的身份證明；食品經營許可證變更申請表許可證編號經營場所 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村 門牌號碼項 目原許可事項申請變更為經營者名 稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村 門牌號碼 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村 門牌號碼主體業態 食品銷售經營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 食品自動售貨銷售商 網絡食品銷售 藥店兼營 食品銷售連鎖企業總部 食品銷售經營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 食品自動售貨銷售商 網絡食品銷售商 藥店兼營 食品銷

4、售連鎖企業總部 餐飲服務經營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務連鎖企業總部 餐飲管理企業 餐飲服務經營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務連鎖企業總部 餐飲管理企業 單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 職工食堂 養老機構食堂 工地食堂 其他食堂 單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 職工食堂 養老機構食堂 工地食堂 其他食堂主體業態備注：是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。備注：是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。經

5、營項目 預包裝 食品銷售 含預包裝冷藏冷凍食品 不含預包裝冷藏冷凍食品 預包裝 食品銷售 含預包裝冷藏冷凍食品 不含預包裝冷藏冷凍食品 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫學用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫學用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 其他類食品銷售 具體品種： 熱食類食品制售 熱食類食品制售 冷食類食品制售

6、含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 生食類食品制售 糕點類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 糕點類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 其他類食品制售 具體品種：經濟性質 企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它 企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理

7、人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯系電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全管理人員、專業技術人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業技術人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯