1、會計學1糖尿病微血管并發(fā)癥的危害糖尿病微血管并發(fā)癥的危害缺血性心臟病缺血性心臟病周圍動脈病周圍動脈病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎病腎病DM足足發(fā)病機理發(fā)病機理q 糖尿病致周圍神經(jīng)損害是糖尿病最常見的慢性并發(fā)糖尿病致周圍神經(jīng)損害是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，由于診斷標準不一，有癥，由于診斷標準不一，有50%-96%的糖尿病可合的糖尿病可合并周圍神經(jīng)損害并周圍神經(jīng)損害q 糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，除糖尿病微血管損害外除糖尿病微血管損害外, 代謝障礙也被認為可能具有代謝障礙也被認為可能具有直接的重要作用直接的重要作用糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖基

2、化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 紅細胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結構損傷 不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導速率分型累及部位或臨床表現(xiàn)遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)最常見類型，伴疼痛、麻木、感覺異常自主神經(jīng)病變(DAN)常見類型，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型，多見一側下肢近端嚴重疼痛，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮，可與雙側遠端運動神經(jīng)同時受累局灶性單神經(jīng)病變/單神經(jīng)病變多累及單顱神經(jīng)或脊

3、神經(jīng)，以動眼神經(jīng)損傷常見，其次為面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變腰段多發(fā)神經(jīng)根病變常見，主要為L2、L3、L4等高腰段的神經(jīng)根病變癥狀癥狀自發(fā)性疼痛持續(xù)或間歇出現(xiàn)的跳痛、電擊痛、刺痛、尖銳痛、痙攣樣疼痛、嚙咬樣疼痛、燒灼樣痛、酸痛、壓迫樣痛、觸痛、撕裂樣痛、箍緊樣疲乏感非自發(fā)性疼痛（誘發(fā)性疼痛）感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異常等異常感覺性質(zhì)性質(zhì)局部疼痛，放射性疼痛，擴散性疼痛，牽涉痛，灼性神經(jīng)痛體征體征1感覺障礙：(1)淺感覺障礙：更為主要和突出。感覺異常和疼痛、感覺過敏和(或)感覺過度；感覺減退、感覺遲鈍、感覺缺失

4、。(2)深感覺障礙2運動功能障礙：分為刺激性癥狀(包括肌束顫動、痙攣等)和抑制性癥狀或麻痹癥狀(主要包括肌肉無力和肌萎縮)3腱反射異常、自主神經(jīng)功能障礙當神經(jīng)受到損害時當神經(jīng)受到損害時, ,它將不能正確的傳導信號。它將不能正確的傳導信號。此時，發(fā)生嚴重足病的風險就會大大提高。此時，發(fā)生嚴重足病的風險就會大大提高。多發(fā)性外周感覺神經(jīng)病變多發(fā)性外周感覺神經(jīng)病變足部潰瘍及截肢的足部潰瘍及截肢的主因。主因。腳對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰臨床診斷有疑問時，需做神經(jīng)傳導功能檢查排除其它原因引起的神經(jīng)病變排除其它原因引起的神經(jīng)病變：頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征嚴重動靜脈血管性病變藥物尤其

5、是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用腎功能不全中代謝毒物對神經(jīng)的損傷符合以下診斷標準符合以下診斷標準：DM病史明確發(fā)病時間：診斷DM時或之后臨床癥狀：疼痛、麻木、感覺異常等體征：5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任何1項異常；無癥狀者，任何2項異常無法確診時，可做神經(jīng)肌電圖檢查輔助診斷正常：正常：無癥狀、體征和神經(jīng)傳導功能無異常臨床診斷：臨床診斷：有DSPN癥狀及1項陽性體征， 或無癥狀但有2項(含2項)陽性體征確診：確診：有DSPN癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常亞臨床：亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常疑似：疑似：有DSPN癥狀但無體征或無癥狀但有1項陽性體征自主

6、神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)受累系統(tǒng)受累系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查心血管系統(tǒng)直立性低血壓、暈厥、冠脈舒縮功能異常，無痛性心梗，心臟驟?；蜮佬穆首儺愋浴alsalva試驗、握拳試驗(握拳3分鐘后測血壓)、體位性血壓變化測定、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析消化系統(tǒng)吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描(測定固體和液體食物排空時間)及直腸局部末梢神經(jīng)病變的電生理檢查泌尿生殖系統(tǒng)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂超聲檢查判斷膀胱容量、殘余尿量；神經(jīng)傳導速度檢查糖尿病尿道-神經(jīng)功能其他系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)異

7、常、出汗減少或不出汗，致手足干燥開裂、繼發(fā)感染毛細血管擴張，局部形成“微血管瘤”對低血糖反應不能正常感知糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)的診斷的診斷周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變(DPN)診查診查A A 大纖維神經(jīng)大纖維神經(jīng)震動感覺閾值測量位置覺辨認10g尼龍絲觸覺檢查40g壓力針頭刺痛覺檢查涼、溫覺反應檢查B B 小纖維神經(jīng)小纖維神經(jīng)感覺檢查 踝反射踝反射振動覺振動覺 壓力覺壓力覺 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺需要注意的共性問題：檢查檢查環(huán)境環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（安靜、舒適，溫度適宜（2525左右）；左右）； 注意注意避開避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位；潰瘍、疤痕、胼胝和

8、壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感覺檢查前先檢查患者的正常感覺/ /反射部位作為反射部位作為參照參照；不要讓患者不要讓患者看到或聽到看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。雙側雙側都要檢查（除踝反射要雙側同時減弱或消失才可判斷為陽性外，都要檢查（除踝反射要雙側同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕?；其余四項感覺只要單側異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕?；震動大小控制旋紐震動定量讀數(shù)表感覺震動頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)震動感覺閾值（震動感覺閾值（VPTVPT）檢查）檢查( (便攜版）便攜版）保護性溫度覺局部

9、皮膚涼熱感覺檢查一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺局部針刺痛檢查糖尿病患者疼痛感覺的喪失！1. 病人腳放置平面上，足背屈30-45度。2. 輕敲病人跟腱以造成踝反射。 踝反射檢查 運動神經(jīng)傳導測定運動神經(jīng)傳導測定-糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN) 表現(xiàn)表現(xiàn) 遠端運動神經(jīng)后期出現(xiàn)復合肌肉動作 電位波幅降低，傳導速度輕度減慢 單神經(jīng)病或腰骶叢病變神經(jīng)復合肌肉 動作電位波幅明顯降低，傳導速度 可有輕微減慢感覺神經(jīng)傳導測定感覺神經(jīng)傳導測定-糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)表現(xiàn)表現(xiàn) 感覺神經(jīng)動作電位波幅降低，下肢 遠端更為明顯，傳導速度相對正常 自主神經(jīng)表現(xiàn)為主者，感覺傳導 可

10、正常檢查方法檢查方法檢查項目檢查項目陽性結果及意義陽性結果及意義其它神經(jīng)電生理檢查針極肌電圖可見異常自發(fā)電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集減少運動神經(jīng)軸索損害，亞臨床病變，不同神經(jīng)病變分布類型的定位若以自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主則陽性率較低F波和H反射潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著皮膚交感反應測定有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路異常，潛伏期延長，波幅降低或引不出波形定量感覺測定定量評估深感覺和痛溫覺異常對痛覺纖維的評估有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷其他心率變異度測定反映副交感神經(jīng)的功能痛覺誘發(fā)電位可評估痛覺通路的異常影像學檢查MR、CT排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變皮膚檢查皮膚

11、活體組織檢查小纖維神經(jīng)病的診斷，非診斷DPN的常規(guī)手段其它輔助檢查方法其它輔助檢查方法對因治療強化血糖控制強化血糖控制改善微循環(huán)改善代謝抗氧化應激神經(jīng)修復營養(yǎng)神經(jīng)積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定治療越早，效果越明顯目的治療目標選擇藥物血糖控制積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是最重要措施，開始越早，治療效果越明顯胰島素、口服降糖藥物神經(jīng)修復增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復甲鈷胺、神經(jīng)生長因子抗氧化應激抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能硫辛酸改善微循環(huán)擴張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)提高神經(jīng)細胞的血氧供

12、應前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、纖溶酶等；活血化瘀類中藥改善代謝紊亂抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶依帕司他神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸痛性神經(jīng)病變緩解疼痛癥狀硫辛酸、抗驚厥藥、抗憂郁藥、阿片類藥物、辣椒素38謝謝！謝謝！正常：正常：無癥狀、體征和神經(jīng)傳導功能無異常臨床診斷：臨床診斷：有DSPN癥狀及1項陽性體征， 或無癥狀但有2項(含2項)陽性體征確診：確診：有DSPN癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常亞臨床：亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常疑似：疑似：有DSPN癥狀但無體征或無癥狀但有1項陽性體征A A 大纖維神經(jīng)大纖維神經(jīng)震動感覺閾值測量位置覺辨認10g尼龍絲觸覺檢查40g壓力針頭刺痛覺檢查涼、溫覺反應檢查B B 小纖維神經(jīng)小纖維神經(jīng)感覺檢查 踝反射踝反射振動覺振動覺 壓力覺壓力覺 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺需要注意的共性問題：檢查檢查環(huán)境環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（安靜、舒適，溫度適宜（2525左右）；左右）； 注意注意避開避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位；潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感