1、概 述 定義： 1病歷:是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2病歷書寫:是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 概 述病歷的重要性： 1病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資料； 2涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據； 3可作為健康保健檔案和醫療保險依據； 4可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、 學術水平的內容。病歷書寫的基本要求內容要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 1格式要規范：傳統病歷與表格式病歷 2描述要精煉，用詞要恰當：

2、使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 3填寫內容要全面、及時： 4版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 5一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫的基本要求內容要求： 6對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 7因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的

3、，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。按近親屬法定代理人關系人的順序決定簽署同意書，并及時記錄。病例種類和內容 1門(急)診病歷:首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 2門診手冊:封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目 3門(急)診病歷記錄:分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 4初診病歷記錄書寫內容:應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果

4、，診斷及治療意見和醫師簽名等。 5復診病歷記錄書寫內容:應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 6急診病歷書寫:就診時間應當具體到分鐘。病例種類和內容 7急診留觀記錄:是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。8門(急)診搶救記錄書寫內容及要求:按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 9門(急)診病歷記錄:應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 病例種類和內容住院病歷內容 包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、上級醫師查房記錄、醫患溝通記

5、錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 病例種類和內容 入院記錄:是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄:應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。主 訴（一） 定義：患者就診的主要癥狀或體征+ +持續的時間（起

6、病 到就診的時間）。 內容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） 要求： 1主訴要簡明扼要，不2020字 2有明確的意向性：可指向何系統的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 4. 能反應疾病起病方式 如：持續時間為1h急性 持續時間為20年慢性 5. 要用醫學術語，不照搬患者的言詞主 訴 （三） 特殊情況： 病情不連續性：2020年前發現心臟雜音，近2 2周出現氣促、浮腫（ 發現心臟雜音2020年

7、，氣促、浮腫2 2周） 白血病復發2 2周，要求化療入院 患者如無癥狀，可用： 體檢發現右上肺腫塊3 3天。 體檢發現血壓高1 1年。現 病 史（一） 是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。現 病 史（二） 1 1、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇的因素。 現 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指

8、腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2 2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續時間： 膽絞痛：每次發作持續數小時 闌尾炎：右下腹持續性疼痛、陣發 性加劇（4 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解 現 病 史（四）4 4、病情發展與演變（1 1）好轉：通過治療后（2 2）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有癥狀 ，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重（4 4）加劇：如肺結核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發作加劇，持續時間長， 要考慮心梗的可能。現 病 史（五）5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往

9、 是鑒別診斷的依據。（1 1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2 2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發熱，特別是又 出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現 （如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。 現 病 史（六） 6 6、診療經過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、

10、體重的變化。 咯血、發熱等不能放在此處描述 既 往 史 1 1既往健康情況: : 體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3 3預防接種史4 4外傷手術史5. 5. 輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：青霉素類、頭孢類、磺胺藥過敏等8 8患過何系統的疾病，如慢支、膽石癥等 個人史、婚姻史、月經生育史 1 1個人史：出生地，所到地方，職業，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經、生育史： 經期（天） 初潮年齡 未次月經日期（或絕經年齡）； 周期（天） 經量、經痛

11、；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀 況、分娩（早產、難產）；計劃生育。家 族 史 1 1、家庭中有無遺傳性疾病：血友病（女 性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 實驗室檢查結果 三大常規等 重要的陽性及陰性檢查結果 特殊檢查 臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟臨床思維方法 定義： 對疾病

12、現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。診 斷 步 驟1.1.調查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查 要求：真實性 系統性 完整性 診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結果 歸納臨床特點 治療經過結合：已學的理論知識 已往的臨床經驗 初步診斷診 斷 步 驟3.3.驗證或修正診斷 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療臨床思維的兩大要素 臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢 和診療操作，發現問題、解決問題的方法。 科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析

13、綜合的過程。臨床思維步驟 從解剖的觀點，有何結構異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。 考慮幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 提出12個特殊的假說。 檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的基本原則 1實事求是原則 2簡化思維程序原則 3“一元化”原則 4用發病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則 5首先考慮可治性疾病的原則 6首先考慮器質性疾病的原則臨床誤診原因 1病史資料不完整、準確 2觀察不細致 3檢

14、驗結果有誤差 3先入為主，主觀臆斷 4醫學知識不足，缺乏臨床經驗 5癥狀、體征不明顯 6偽病臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。 病例書寫中的各種記錄及要求入 院 記 錄 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首

15、先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。入 院 記 錄 入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等 入 院 記 錄 入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等 病 程 記 錄 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括： 1患者的病情變化情況

16、。 2重要的輔助檢查結果及臨床意義。 3上級醫師查房意見。 4會診意見。 5醫師分析討論意見。 6采取的診療措施及效果。 7醫囑更改及理由。 8醫患溝通情況。 9向患者及其近親屬告知的重要事項。病程記錄的要求及內容 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷

17、依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。日常病程記錄 日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級（三級）醫師查房記錄 上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的

18、分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級（三級）醫師查房記錄 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。要有補充。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。要有觀點。疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病

19、例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、每個發言人要有觀點、具體討論意見及主持人小結意見等。交（接）班記錄 交(接)班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。轉 科 記 錄 轉科記錄：是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入

20、科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。階 段 小 結 階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。搶 救 記 錄 搶救記錄：是指患

21、者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 有創診療操作記錄 有創診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。 會診記錄（含會診意見） 會診記錄(含會診意見)要求、內容： 是指患者在住院期間需

22、要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診記錄（含會診意見） 常規會診意見記錄： 應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成。 急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。術前小結和術前討論記錄 術前小結：是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情

23、所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄： 是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案

24、號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。麻 醉 記 錄 麻醉記錄： 是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。手 術 記 錄 手術記錄： 是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內

25、完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。術后首次病程記錄 術后首次病程記錄： 是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后一般情況。麻醉術后訪視記錄 麻醉術后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

26、內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。出 院 記 錄 出院記錄： 是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 死 亡 記 錄 死亡記錄： 是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時

27、間應當具體到分鐘。 時間相符。死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。經驗、教訓、建議尸檢。手 術 同 意 書 手術同意書： 是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。并發癥、手術風險要全面。麻 醉 同 意 書 麻醉同意書： 是指麻醉前

28、,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書： 是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、

29、醫師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意書 特殊檢查、特殊治療同意書： 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。 病危（重）通知書 病危(重)通知書： 是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 醫患溝通記錄 溝通技巧： 與患方溝通應體現尊重對方

30、、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則進行。同時應掌握以下技巧： 1、 一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。醫患溝通記錄 2、 兩個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握醫療費用給患方造成的心理壓力。 3、 三個留意：留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態及對溝通的感受;留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應，學會自我控制。 4、 四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句;避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯;避免強求對方立即接受

31、醫生的意見和事實。醫患溝通記錄 醫患溝通內容： 1患者疾病的診療方案及備選方案。 2特殊檢查的必要性及其可能出現的不良結果。 3患者可能的病情變化趨勢及其預后。 4相關使用藥物的不良反應。醫患溝通記錄 5手術的必要性、具體方式的選擇及其手術中及術后可能的不良后果和防范措施。 6相關診療措施的費用支出。 7患方想要了解的其他情況。 8患方就以上內容的意見和建議。 9其他應交流的情況。醫 囑 醫囑： 是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括： 患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行

32、時間、執行護士簽名。 臨時醫囑單內容： 包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫 囑 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻、真實補記醫囑。病例書寫小結 就診時間：要確切 科別：別忘記 主訴：要規范 現病史：要詳細 既往史：要提及 陽性體征、必要的陰性體征：要記錄 輔助檢查結果：靈活掌握 診斷及治療意見：要具體 各種記錄：要相符 醫患溝通記錄：保安全 醫師簽名：要全稱現 病 史（五）5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據。（1 1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2 2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發熱，特別是又 出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現 （如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往