1、精選優質文檔-傾情為你奉上第一章 緒論健康評估：動態地收集和分析病人的健康資料，以發現病人對自身健康問題在生理，心理，社會和精神等諸方面的反應，確定其護理需求，從而作出護理診斷的過程。主觀資料：通過與評估對象會談獲得的資料。包括：評估對象的主述，其他工作人員述訴，評估對象健康狀況的描述。客觀資料：通過身體評估或借助醫療器械所獲得的有關資料。視觸叩聽第二章問診癥狀：通過問診獲得的資料為主觀資料，其中病人感受到的不適或痛苦的異常感覺或病態改變如頭痛、乏力、惡心等稱為癥狀。體征：通過體格檢查所發現的異常征象稱為體征。 一、發熱學習內容及目標 發熱的定義 病因 臨床表現 問診要點 相關護理診斷與合作性

2、問題相關知識1：體溫的定義體溫：通常指的是身體內部的溫度，又稱為體核溫度。特點：溫度較皮膚溫度高且穩定。成人正常體溫范圍及平均值（一）定 義發熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調節中樞功能紊亂，使機體產熱增加，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用結果（二）病 因1、感染性發熱：各種病原體2、非感染性發熱（1）無菌性壞死物質吸收：手術熱（2）抗原抗體反應（3）內分泌與代謝障礙：甲亢（4）皮膚散熱障礙：廣泛皮炎（5）體溫調節中樞功能失常：顱腦外傷 （高熱無汗）（6）自主神經功能紊亂：絕經期發熱（三）臨床表現1. 臨床分度 以口腔溫度為例 低熱

3、37.338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41.0以上L 人體最高的耐受熱為40.641.4L 高達43極少存活2熱程 急性發熱：病程兩周以內 長期發熱：發熱持續兩周以上3. 發熱的臨床過程與特點（3個階段）體溫上升期 特 點：產熱>散熱，體溫升高 上升形式：有驟升和緩升 臨床表現： 皮膚蒼白無汗，畏寒或寒戰高熱期 特 點：產熱和散熱趨于平衡 體溫持續在較高狀態持續時間：因病情和治療效果而異臨床表現：皮膚潮紅灼熱，呼吸和心率加快，寒戰消失、開始出汗并增多體溫下降期 特 點：散熱>產熱 體溫恢復正常退熱方式：驟降（出汗易休克）和漸降臨床表現：皮膚潮紅

4、，血壓可輕度 4. 熱型 （6種） 發熱時繪制于體溫單上的體溫曲線的類型稱為熱型稽留熱 馳張熱 間歇熱 回歸熱 波狀熱 不規則熱 稽留熱：體溫持續在39-40度以上達數天或數周，24小時波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎 弛張熱：體溫常在39度以上，24小時波動范圍超過2度，但都在正常水平以上。 常見于敗血癥 間歇熱：體溫驟升達高峰后持續數小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。 常見于急性腎盂腎炎 回歸熱：體溫驟升至39度或以上，持續數天后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續數天后規律性交替一次。 見于霍奇金病 波狀熱：體溫漸升達39度或以上，持續

5、數天后又漸降至正常水平，數天后體溫又漸升，如此反復多次，又稱為“反復發熱”。 見于布氏桿菌病 不規則熱：發熱的體溫曲線無一定規律 見于結核病、支氣管肺炎等伴隨癥狀1.寒戰：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等。2.結膜充血：麻疹、流行性出血熱、鉤體病等。3.單純皰疹：大葉性肺炎、流感等。4.淋巴結腫大：局部感染、淋巴結核、白血病5肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤6出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等。7關節腫痛：敗血癥、風濕熱、痛風。8皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘、風濕熱等9昏迷:先發熱后昏迷乙腦、流腦等；先昏迷后發熱腦出血、中毒等（四）問診要點1.發熱的臨床表現特點：起病緩急，原因或誘因，持

6、續時間，發熱程度與熱型，以及伴隨癥狀等2.發熱對病人的影響：有無食欲低下，惡心，嘔吐，持續發熱者有無體重下降，高熱者有無譫語、幻覺等意識改變，小兒高熱有無驚厥，以及體溫下降期大量出汗者有無脫水等。3.有無與發熱相關的疾病史或誘發因素：既往有無結核病、結締組織疾病、瘧疾等可引起發熱的病史，有無傳染病病人接觸史以及藥物過敏史等。4.診斷、治療與護理經過：有無用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取降溫措施、所采取的措施及其效果。（五）護理診斷1、體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙有關2、體液不足：與體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足有關3、營養失調：低于機體需要量 與長期發熱所致機體物

7、質消耗增加及營養物質攝入不足有關4、潛在并發癥：驚厥5、潛在并發癥：意識障礙三、水 腫(Edema)要點： 1、definition& classification定義）2. clinical manifestations臨床表現 3、 nursing assessment（護理評估） 4、nursing diagnosis （護理診斷）一、定義（definition)：過多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發亮，原有的皮膚皺紋變淺消失，甚至有液體滲出稱為水腫。體腔內液體積聚過多稱為積液，為水腫的特殊形式。 凹陷性水腫：指壓后組織凹陷，平復慢者。（多數） 非凹陷性水腫：皮膚水腫，伴

8、蒼白，干燥，粗糙，指壓后無凹陷。 顯性水腫 隱形水腫二、發生機制維持 毛細血管內靜脈壓血管內外 組織液膠體滲透壓液體交換 血漿膠體滲透壓平衡因素 組織內靜脈壓 鈉水潴留 毛細血管靜脈壓增高產生水腫的主要因素： 毛細血管壁通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴液或靜脈回流受阻三、病因和臨床表現1.全身水腫（1）心源性水腫（cardiac edema)：右心衰竭發生機制：右心衰竭有效循環血量腎血流量醛固酮水鈉潴留靜脈淤血毛細血管濾過壓組織液特點： （重力效應） 首先出現于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫） 水腫為對稱性、凹陷性 通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時可出現胸

9、水、腹水等（2）腎源性水腫（renal edema) 可見于各型腎炎和腎病。發生機制： 腎小球濾過率 水鈉潴留 蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水分外滲特點：（組織結構特點）疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫，以后發展為全身水腫（下行性水腫） 常有尿常規改變、高血壓、腎功能損害的表現心源性和腎源性水腫的區別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始下行性 足部開始上行性 發展快慢常迅速較緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實移動性較小 伴隨癥狀其他腎臟病體征，如蛋白尿、血尿 、高血壓、管型尿、眼底改變等心功能不全體征，如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高（3）肝源性水腫(hepatic edema) ：見于失

10、代償期肝硬化(cirrhosis of liver) 發生機制： 門脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液回流受阻 繼發醛固酮特點：主要表現為腹水(ascites) ，也可首先出現踝部水腫，漸向上發展頭、面部及上肢常無水腫（4）營養不良性水腫：機制：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低。特點：常從疏松處開始，逐漸蔓延全身，局部顯著水腫發生前常伴有消瘦體重減輕等表現。（5）黏液性水腫（6）經前期緊張綜合征（7）藥物性水腫（8）特發性水腫2、局部水腫：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細血管壁通透性增加所致。局部炎癥，肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎，上腔或下腔靜脈阻塞綜合征，絲蟲病所致象皮腫和過敏等。3、水腫對病人的影響嚴

11、重者：心臟前負荷增加，脈搏增快，血壓升高，甚至發生急性肺水腫。四、問診要點1.水腫的臨床表現：時間、首發部位及順序、性質、加重或減輕的原因2.水腫對病人的影響：體重、運動、與前負荷增加相關的表現、皮膚水皰潰瘍感染史3.有無疾病史或用藥史4.診斷、治療、護理經過五、 護理診斷1.體液過多：水腫 與右心功能不全所致水鈉潴留有關；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關等2.皮膚完整性受損：與水腫所致組織，細胞營養不良有關3.活動無耐力：與胸腔積液所致呼吸困難有關;與腹腔積液所致呼吸困難有關4.潛在并發癥：急性肺水腫五、呼吸困難一、定義主觀上感到空氣不足, 呼吸費力. 客觀上呼吸運動用力, 呼吸頻率、深度與節律的

12、改變重者鼻翼煽動，張口聳肩端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參與活動.病因分類n 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難n 神經精神性呼吸困難 血源性呼吸困難臨床表現 肺源性呼吸困難呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留引起分類： n 吸氣性呼吸困難 n 原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。 n 特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。 “三凹征” n 常見疾病： 喉部疾病：如喉水腫、喉痙攣、喉癌、會厭炎 氣管疾病：如氣管腫瘤、氣管異物或氣管受壓n 呼氣性呼吸困難 n 原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。 n 特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。 常

13、見疾病：支氣管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫n 混合性呼吸困難n 原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。 n 特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常 伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。 n 常見疾病：重癥肺炎、重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸。心源性呼吸困難原因：左心衰竭呼吸困難特點 1.勞力性呼吸困難：活動時出現或加重，休息時減輕或緩解2.夜間陣發性呼吸困難：仰臥時加重，坐位時減輕-心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困難特點右心衰：右房、上腔靜脈壓力增高刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞 血氧含量減少酸性代謝產物增多興奮呼吸中樞 肝腫大、腹水、胸水呼吸運動受限氣體交

14、換面積減少問診要點呼吸困難發生的誘因、表現，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都感困難起病緩急，是突發性、還是漸進性呼吸困難與活動、體位的關系，晝夜是否一樣有無呼吸系統、循環系統、代謝疾病、血液疾病、中毒、神經精神病史對活動的影響：輕度、中度、重度診斷、治療、護理經過：氧療護理診斷低效性呼吸型態：與上呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少，肺彈性減退有關自理能力缺陷：與呼吸困難有關語言溝通障礙：與呼吸困難有關思考題：1、簡述肺性呼吸困難的分類和特點？（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳

15、及高調吸氣性喉鳴。 “三凹征” （2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。（3）混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常 伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困難的特點是什么？ （1）左心衰竭呼吸困難：.勞力性呼吸困難：活動時出現或加重，休息時減輕或緩解.夜間陣發性呼吸困難：仰臥時加重，坐位時減輕-心源性哮喘。.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困難：右房、上腔靜脈壓力增高刺激壓力感受器射性興奮呼吸中樞血氧含量減少酸性代謝產物增多興奮 肝腫大、腹水、胸水呼吸運動受限氣體交換面積減少體位：半坐位3、三凹征 屬于呼吸困難中的哪一類？在肺源性呼吸困難中的吸氣性呼吸困難常出現三

16、凹癥4、夜間陣發性呼吸困難 是由什么引起的？左心衰竭患者在夜間睡眠時突然發作的呼吸困難。由于坐位轉變為睡眠時平臥位的不利影響, 病人平 臥時淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.輕者經數分鐘至數十分鐘后癥狀消失5、 Kussmaul呼吸 常見于什么疾病？糖尿病酮癥酸中毒6、呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾病？急性左心衰咳嗽與咳痰一、 定義：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發的緊跟短暫吸氣后的保護性反射動作。通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內異物。咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，借助咳嗽排出體外。 二、 臨床表現和常見疾病咳嗽：1、咳嗽病程急性咳嗽：咳嗽小于3周慢性咳嗽：咳嗽大于3周

17、2、咳嗽的性質：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結核早期。濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張。3、咳嗽的節律：（1）短期驟起咳嗽： 刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓（2）長期慢性咳嗽：慢性支氣管、支氣管擴張 （3）發作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘4、咳嗽的時間：清晨咳嗽：慢支、支氣管擴張、肺膿腫夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核 5、與體位的關系 ：支氣管擴張、肺膿腫變換體位時咳嗽加劇6.咳嗽的音色：嘶啞：聲帶或喉部病變。聲帶炎、喉結核、喉癌、喉返神經麻痹。雞鳴樣：連續劇咳伴有高調吸氣回聲百日咳、會厭、喉部病變、氣管受壓。金屬

18、音調：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌微弱或無聲：極度衰竭、聲帶麻痹。咳痰：1、痰的性狀：漿液性痰 粘液性痰 膿性痰 血性痰2、痰的顏色: 漿液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎癥黃綠色或翠綠色痰:綠膿桿菌感染痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出: 白色念珠菌感染粉紅色泡沫樣痰 肺水腫鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎巧克力色膿痰 肺阿米巴病灰黑色痰 塵肺粉紅色乳狀痰 葡菌球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰 克雷伯桿菌肺炎血痰 :肺癌、肺結核、支氣管擴張3、痰量：量少：急性氣道炎癥量多：支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺4、痰的氣味 一般的痰無臭味厭氧菌感染有惡臭三、護理評估:問診要點1.誘發因素、咳嗽咳痰的相關病史2.咳嗽性質、頻度、時間、音色

19、、與體位睡眠關系3.痰的性狀、量、色、氣味、是否帶血，與體位睡眠關系 4.能否有效咳嗽、咳痰5.咳嗽嚴重程度、引起的身心反應6.診療、護理經過四、護理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭、咳痰無力有關 2.營養失調：與長期頻繁咳嗽、營養攝入不足有關 3.睡眠形態紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關4.潛在并發癥：自發性氣胸咯血一、定義：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經咳嗽動作從口腔排出。二、臨床表現1、咯血量的劃分：少量咯血: <100ml中等量咯血: 100-500ml大量咯血: 500ml或一次300-500ml咯血量與受損血管相關，與病情程度

20、不完全一致2、顏色和性狀：鮮紅色：見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病 鐵銹色樣痰：見于肺炎球菌性肺炎 暗紅色痰：見于肺梗死粉紅色泡沫樣痰：見于左心衰、肺水腫磚紅色膠凍樣痰：見于肺炎桿菌性肺炎3、并發癥：窒 息：直接致死原因 肺不張繼發感染失血性休克三、 問診要點：疾病史或誘發因素與鼻咽口出血、嘔血鑒別，發病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量及性狀是否伴隨并發癥對功能性健康型態的影響咯血與嘔血的鑒別診斷咯血嘔血定義咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經咳嗽動作從口腔排出。指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經口腔嘔出的現象。（上消化道出血）病因肺結核、支氣管擴張癥、肺

21、炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血色鮮紅 棕黑、暗紅、有時鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 酸堿反應 堿性酸性黑便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日 出血后痰性狀 常有血痰數日 無痰四、 護理診斷恐 懼 ：與咯血不止有關焦 慮：與大量咯血有關體液不足潛在并發癥：窒息潛在并發癥：肺部繼發感染潛在并發癥：肺不張潛在并發癥：失血性休克發紺一、定義：亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現。二、常見部位：在

22、皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的末梢部位，如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較為明顯。三、發病機制、（記住三個數字就可以） 1、動脈血氧飽和度下降、血流慢、組織耗氧率增加 -還原血紅蛋白增多 毛細血管血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可出現紫紺。 2、結合點異常-血液中異常血紅蛋白衍生物增多 當高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現紫紺。四 、臨床表現：1 血液中還原血紅蛋白增多(1) 中心性發紺：肺性發紺：心性發紺：allot四聯征 ：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右室壁肥厚特點：發紺的特點:全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜(包括舌及口腔粘膜)與軀干

23、的皮膚 皮膚溫暖 伴有杵狀指和紅細胞增多。(2) 周圍性發紺特點：發紺特點是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖皮膚溫度低、發涼按摩、加溫消失(3) 混合性發紺：中心性發紺與周圍性發紺并存比較中心性發紺與周圍性發紺中心性發紺周圍性發紺病因由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和度降低引起。周圍循環血流障礙、血管收縮所致分類肺性發紺：見于氣道阻塞（肺通氣）、肺淤血（肺換氣）、肺水腫（彌散功能障礙）心性發紺：心衰、異常通道分流（分流量超過心輸出量1/3即可出現發紺）淤血性周圍性發紺：常見于右衰 缺血性周圍性發紺：重癥休克 周圍毛細血管收縮：寒冷臨床表現發紺的特點:全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜(

24、包括舌及口腔粘膜)與軀干的皮膚 皮膚溫暖 伴有杵狀指和紅細胞增多。發紺特點是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖皮膚溫度低、發涼按摩、加溫消失2血液中存在異常血紅蛋白衍化物 （1）藥物或化學物質中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥（靜脈注射亞甲藍溶液、硫代硫酸鈉或大劑量維生素C，均可使青紫消退）紫紺的特點：急驟出現、氧療無效、病情嚴重，靜脈血深棕，若靜脈注射亞甲藍溶液、大量維生素C或硫代硫酸鈉，紫紺可消退。（2） 硫化血紅蛋白血癥 ：紫紺的特點：紫紺持續時間長，血液呈藍褐色，即使把患者血液與空氣充分接觸，仍然不變為鮮紅色。五、護理評估要點：1、有無相關病史或藥物、變質蔬菜攝入史 2、發紺的特點：

25、起病、分布、持續時間 3、運動型態的改變、心理應對型態的改變 4、診斷、治療、護理經過 六、護 理 診 斷1、活動無耐力 ：與心悸發作所致疲乏無力有 2、低效型呼吸型態 ： 3、睡眠形態紊亂：與心悸發作所致不適有關 4、焦慮/恐懼：與心悸發作所致不適有關惡心與嘔吐一、病因分為：反射性嘔吐和中樞性嘔吐反射性嘔吐：(1）消化系統疾病：口咽刺激胃腸疾病：如急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻肝、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎（2）其他系統疾病：泌尿系統及生殖系統疾病：如泌尿系統結石、腎絞痛心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等眼部疾病：如青光眼等急性傳染病 中樞性嘔吐

26、：（1）中樞神經系統疾病：中樞神經感染腦內血管疾病顱腦損傷顱內占位性病變(2）藥物或化學毒物的作用：如抗生素、抗癌藥（3）其他：妊娠、代謝障礙(如酸中毒、尿毒癥等)、 精神因素(如癔癥、神經性厭食)二、臨床表現嘔吐的時間：晨起嘔吐-妊娠、尿毒癥 晚上嘔吐-幽門梗阻嘔吐與進食的關系：餐后即吐-精神性厭食、食物中毒餐后較久嘔吐-幽門梗阻嘔吐的特點：顱內高壓-多無惡心，噴射性嘔吐，伴頭痛或意識障礙嘔吐物的性質：幽門梗阻-發醇.腐敗氣味 小腸梗阻-低位:糞臭味高位：嘔吐頻繁、量多，含膽汁三、問診要點：1、有無與惡心、嘔吐相關的疾病和誘因；2、嘔吐的特點；3、惡心、嘔吐對功能型態的影響；水電解質紊亂、營

27、養不良、窒息或肺部感染4、診斷、治療及護理經過。四、護理診斷1、體液不足/體液不足的危險：與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關。2、營養失調：低于機體需要量 與長期嘔吐和食物攝入量不足有關。3、潛在并發癥：窒息；肺部感染。4有誤吸的危險：與嘔吐物誤入肺內有關5舒適度減弱：惡心/嘔吐 與急性胃炎有關嘔血與黑便一、定義：嘔血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經口腔嘔出的現象。（上消化道出血）黑便：上消化道出血時血液經腸道排出，色黑而稱之。柏油便（上消化道出血）便血：消化道出血，自肛門排出（下消化道出血）上下消化道的分界線為屈氏韌帶也稱Treitz韌帶二、常見病因：嘔血：食管疾病 胃、十二指腸疾病 肝

28、、膽道疾病 胰腺疾病 全身性疾病黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病較為常見）上消化道疾病 小腸疾病：結腸疾病：直腸肛管疾病：全身性疾病三、臨床表現：嘔血：過程：前兆，嘔出血性胃內容物，繼而黑便出血部位：幽門以上：嘔血+黑便幽門以下：黑便出血量及在胃內停留時間：出血量大，時間短，嘔血鮮紅色，紫紅色稀便出血量小，時間長，嘔血咖啡色，稠厚黑便黑便：出血量與時間：量多時呈鮮紅色，停留時間長則為暗紅色部位：小腸、結腸、直腸肛管肛門 血色鮮紅附糞便表面，便后滴血（直腸肛管）病因：洗肉水樣血性便、腥臭（急性出血性壞死性腸炎） 粘液血便或膿血便（急性細菌性痢疾） 暗紅色果醬便（阿米巴痢疾）黑便與便血的區別：

29、 黑便 便血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊四、問診要點相關疾病史及誘發因素（飲食、藥物）嘔血咯血鑒別、黑便（食物、藥物），并排除相關情況特點：次數、量、顏色、性狀及變化對功能性健康型態的影響：循環血量不足、情緒五、護理診斷（出并發癥外其余診斷要寫相關原因）組織灌注量不足：與上消化道出血所致血容量不足有關活動無耐力：與嘔血與黑

30、便所致貧血有關恐懼：與大量嘔血與黑便有關潛在并發癥：休克腹 瀉一、 定義：（相對正常排便的定義）排便次數增多：增加 3次/日性狀：稀薄(含水分> 80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加> 200克/日 二、 病理生理學分類和臨床表現：（臨床表現要記住！機制了解就行，寫在上面是為了方便大家理解性記憶）分泌性腹瀉：機制：胃液分泌-胃壁細胞和主細胞腸道分泌-黏膜隱窩細胞腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細胞分泌 > 吸收 分泌性腹瀉分泌增加 吸收不變臨床表現：大量水瀉，水樣便，便量大于1000ml/d無膿血粘液，與進食無關，禁食后腹瀉不止 ，一般無腹痛糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，滲透壓接

31、近血漿因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒。滲透性腹瀉：機制腸內容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉吸收<分泌：吸收減小 分泌不變臨床表現：糞中可含有未經消化或吸收的食物或藥物，泡沫，有惡臭禁食或停藥后腹瀉停止，不伴有腹痛，腸腔內的滲透壓超過血漿滲透壓糞中電解質含量不高滲出性腹瀉;機制;黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。臨床表現糞中膿血粘液，伴有腹痛發熱部位：小腸（臍周）、結腸（下腹部）、直腸（里急后重）動力性腹瀉 :機制：腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所

32、致的腹瀉臨床表現糞便稀爛或水樣，無膿血及粘液，腹瀉伴有腸鳴音亢進，不伴有腹痛吸收不良性腹瀉：機制：腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌; 吸收減少 分泌不變 臨床表現：糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可減輕腹瀉，糞的滲透壓由未吸收的電解質或其它物質所組成三、伴隨癥狀：發熱，里急后重感，明顯消瘦，皮疹或皮下出血，關節痛或腫脹腹部包塊，重度失水四、問診要點：腹瀉的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神因素、同食者群集發病的歷史腹瀉的起病、次數、性狀、顏色、量及氣味，腹瀉加重、緩解的因素功能性健康型態的影響：營養、皮膚、水電解質診斷治療及護理經過五、護理診斷

33、腹瀉：與腸道感染，炎癥或胃大部切除等有關體液不足：與長期腹瀉有關營養失調：與長期腹瀉有關皮膚完整性受損：與排便次數增多及排泄物對肛周皮膚刺激有關便 秘一、定義：便秘是指排便頻率減少，一周少于3次，糞便干結,并常有排便困難的感覺。二、發生條件：1、內容物足量 2、腸道功能（肌肉張力和蠕動功能） 3、排便反射 4、排便肌肉功能正常三、臨床表現：次數減少，糞便量少，干結，排便困難腹脹、腹痛、下墜感、排便不盡感肛門疼痛、肛裂、痔瘡四、問診要點：疾病史、藥物史、飲食、心理、環境、活動排便頻率、性狀、量、費力程度對功能性健康型態的影響：有無肛周疼痛、知識、心理應對診斷、治療及護理經過五、護理診斷l 便秘：

34、與飲食中纖維素過少有關;與運動量過少；與體液攝入不足有關；與排便環境改變有關；與長期臥床有關；與精神緊張有關l 慢性疼痛：與糞便過于干硬及排便困難有關l 組織完整性受損：與便秘所致肛周組織損傷有關l 知識缺乏：缺乏有關排便機制及促進排便知識黃 疸一、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常值：血清膽紅素濃度為（mol/L）：1.717.1為正常 17.134.2為隱性黃疸 超過34.2為黃疸二、分類：按病因學：溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（梗阻性）三、溶血性黃疸：由于紅細胞破壞過多，形成大量的游離膽紅素超過肝臟的處理能力，導致血中游離膽紅素增高而引

35、起的黃疸。（也是溶血性黃疸的病因）1、發病機制：如自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶豆病等引起的溶血。（這句話也是溶血性黃疸常見疾病）由于紅細胞破壞過多，形成大量的非結合膽紅素，超過了肝細胞的攝取、結合與排泄能力；另一方面，由于溶血所指的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，又可降低肝細胞對膽紅素的代謝功能，使血液中非結合膽紅素潴留，總膽紅素增高超過正常水平而出現黃疸。2、臨床表現： 溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。 急性溶血：高熱、寒戰、頭痛、腰背痛、血紅蛋白尿 慢性溶血：貧血、黃疸、脾大 實驗室檢查：總膽紅素增加，游離膽紅素增高，結合膽紅素正常，尿結

36、合膽紅素（-），糞膽原增加四、肝細胞性黃疸：1、最常見病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）其他肝炎：酒精肝、藥物肝、脂肪肝等。肝硬化、肝癌。2、由于肝細胞受損致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄能力降低，致血中非結合膽紅素增高，又由于未受損的肝細胞仍能將非結合膽紅素轉變為結合膽紅素.結合膽紅素一部分經毛細膽管從膽道排除，一部分經已受損或壞死的高細胞反流入血。此外，因肝細胞腫脹、匯管區滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成，使膽汁排除受阻而反流進入血液循環，導致血中結合膽紅素升高而引起黃疸。3、臨床表現：肝細胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可伴有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區脹痛及

37、其他原發病的表現。 實驗室檢查：游離膽紅素、結合膽紅素均增加，尿結合膽紅素（+）五、膽汁淤積性黃疸1、病因：（1）肝內：膽汁淤積性肝炎，原發性膽汁型肝硬化 肝內泥沙樣結石、寄生蟲和癌栓等 （2）肝外：膽總管結石、蛔蟲、炎癥、癌腫等； 壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管。2、發病機制：由于肝道梗阻、膽汁淤積，阻塞上方的膽管內壓力升高，膽管擴張，最終導致毛細膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，使血中結合血紅膽紅素增高，引起黃疸。此外，膽內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙，毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽管內膽鹽沉淀與膽栓形成所致。3、臨床表現：膽汁淤積

38、性黃疸：黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠色，甚至綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。腹瀉、出血。 實驗室檢查：總膽紅素增高，結合膽紅素增高為主，尿結合膽紅素（+），尿膽原糞膽素減少或缺如六、診斷要點：1、病因與誘因2、確定有無黃疸：通過看皮膚、粘膜與鞏膜有無黃染、程度和分布范圍。注意與假性黃疸鑒別。3、黃疸的程度：糞、尿顏色、皮膚色澤及深淺、是否伴有瘙癢及其程度4、對功能性健康型態的影響：皮膚、形象、睡眠七、護理診斷：1、睡眠型態紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致瘙癢有關2、體象紊亂：與黃疸所致皮膚，黏膜和鞏膜發黃有關3、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關4、舒適度減弱

39、：皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關抽搐與驚厥1定義：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮，常引起關節運動與強直。驚厥：肌群收縮表現為強直性與陣攣性，多為全身性與對稱性，伴有或不伴有意識喪失。2臨床表現全身性抽搐 ：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現 典型：癲癇大發作(grand mal)高熱驚厥 癔癥性驚厥：青年女性 子癇局限性抽搐：以身體某一局部連續性肌肉收縮為主要表現常見部位：口角，眼瞼，手足等手部最典型“助產士”手踝關節伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。3伴隨癥狀n 發熱: 小兒的急性感染n 窒息：舌后墜n 缺氧：耗氧增加n 跌傷、舌咬傷、兩便失禁n 血壓增高:高血壓病

40、、腎炎、子癇n 腦膜刺激征: 腦膜炎、蛛網膜下腔出血n 劇烈頭痛:顱內占位性病變、 急性感染n 意識障礙:癲癇大發作、重癥顱腦疾病4問診要點n 相關病史、誘因n 抽搐驚厥發作頻率、時間、范圍、性質、意識狀態n 發作意外：有無大小便失禁、舌咬傷n 伴隨癥狀與體征n 功能性健康型態的影響：排泄型態、壓力應對型態、營養代謝型態（體溫過高）n 診斷、治療、護理經過5護 理 診 斷n 有受傷的危險：與驚厥發作所致的不受控制的強制性肌肉收縮和意識喪失有關n 潛在并發癥：窒息、高熱n 排尿障礙或排便失禁：與抽搐與驚厥發作所致短暫意識喪失有關n 恐懼：與不可預知的驚厥發作有關n 照顧者角色緊張：與照顧接受者的

41、健康不穩定性及照顧情景的不可預測性有關意識障礙1定義：意識障礙是指人體對周圍環境及自身狀態的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態2病 因n 感染性因素顱內感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染：中毒性菌痢、敗血癥、傷寒n 非感染性因素顱腦疾病：腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙：酮癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖等心血管疾病：重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes中毒：各種化學毒品和藥品物理損傷：電擊、中暑、淹溺等3臨床表現以覺醒狀態改變為主的意識障礙（一）嗜睡(somnolence) 持續睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍（二）昏睡(stupo

42、r) 沉睡狀態，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問（三）昏迷(coma)n 淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動， 對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激有反應，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩n 中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化n 深度昏迷（四）意識模糊（confusion） 保持簡單的精神活動,時間、地點、人物等定向力障礙（五）譫妄(delirium) 意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂意識完全喪失， 對任何剌激無反應，深、淺反射消失，生命體征常改變4問診要點n 有無與意識障礙

43、相關的疾病史或誘因n 意識障礙程度（動態觀察）n 給予言語和各種剌激，觀察患者反應n 格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文）n 生命體征及瞳孔變化n 有無頭痛、嘔吐、意識障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀n 意識障礙對人體功能性健康形態的影響n 有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養與代謝形態的改變n 有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形所致的活動與運動形態的改變n 有無排便、排尿失禁等排泄形態的改變n 有無親屬無能力照顧病人等角色與關系形態的改變相關護理診斷n 急性意識障礙 與腦出血有關；與肝性腦病有關。 n 清理呼吸道無效 與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱

44、或消失有關。 n 口腔粘膜受損 與無能力護理自己的口腔及唾液減少有關。 n 排尿障礙 與意識喪失所致排尿失控有關。n 排便失禁 與意識喪失所致排便失控有關。n 有外傷的危險 與意識障礙所致躁動不安有關。n 營養失調：低于機體需要量 與意識障礙不能正常進食有關。 n 有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙所致自主運動消失有關；與意識障礙所致排尿、排便失控有關。n 有感染的危險 與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關；與侵入性導尿裝置有關。n 照顧者角色困難 與長期昏迷所致照顧者角色不當有關。 第三章 體格檢查第一節 概述體格檢查：是指護士運用自己的感官，或借助體溫表、血壓計、聽診器、電筒和叩診錘

45、等檢查器具，客觀評估病人身體狀況的最基本的檢查方法，一般于采集完護理病史后開始。基本檢查方法 包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）頭 頸 胸 腹 脊柱四肢生殖器、肛門 神經反射等（一）視診1 視診是護士觀察病情的一種基本方法。2 觀察全身一般狀態：年齡、發育、營養、意識狀態、面容、體位、 步態、姿勢等。3 視診最好在適宜的自然光線和溫暖的環境下進行。4 燈光下不能正確地辨別黃疸和輕度紫紺，蒼白和某些皮疹也不易看清楚。5 人工光線下：如瞳孔、眼底檢查（二）觸診1.觸診內容 體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、壓痛以及包快（位置、大小、輪廓、表面性質、硬度、移動度）等2.

46、觸診方法 1淺部觸診法方法: 用一手輕放于被檢查的部位利用掌指關節和腕關節的協調動作輕柔的進行滑動觸摸適應征:適應于體表淺在病變、關節、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經、陰囊和精索等2深部觸診法方法:檢查時用一手或兩手重疊,由淺入深逐漸加壓以達深部適應征:察覺腹腔病變和臟器情況常用方法a深部滑行觸診法方法:放松腹肌，檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊并在其上作上下左右滑動觸摸適應征:該觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查b雙手觸診法方法:將左手置于被檢查臟器或包塊的后部并將被檢查部位或臟器向右手方向推動適應征:用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查c深壓觸診法方法:以拇指或并攏的

47、2、3指逐漸深壓適應征:用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點,如闌尾炎、膽囊炎等d沖擊觸診法適應征:一般用于大量腹水時肝、脾、難以觸及者。沖擊觸診常使患者感到不適，操作適應避免用力過猛。（三）叩診1 叩診方法1間接叩診法檢查者以左手中指第二指節緊貼于叩診部位其他手至稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端叩擊方向應與叩診部位的體表垂直 2直接叩診法 適用于胸、腹部面積較廣泛的病變2.叩診音（1）清音：正常肺部的叩診音（2）濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產生，如心臟和肝臟的相對濁音區，病理情況下可見于肺部炎癥所致肺組織含氣量減少時。（3）實音：叩

48、擊無肺組織覆蓋區域的心臟和肝臟 病理狀態下見于大量胸腔積液或肺實變等（4）鼓音：叩擊含有大量氣體的空腔氣官時出現 正常見于左前下胸部的肺泡區及腹部，病理性情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹等。（5）過清音：介于鼓音與清音之間，正常兒童可叩出相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時， 如肺氣腫（四）聽診直接聽診法：用耳直接貼于受檢部位體表進行聽診的方法 間接聽診法：用聽診器進行聽診的方法聽診器由耳件、體件及連接膠管所組成聽診時環境要求 要安靜、溫暖、避風（五）嗅診是以嗅覺來判斷發自患者的異常氣味與疾病之間關系的方法。異常氣味多半來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。

49、1 呼吸氣味1    酒味：見于酒后或酒精中毒2    刺激性蒜味：有機磷農藥中毒3    爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒4    氨味：見于尿毒癥5    肝腥味：見于肝性昏迷2 汗液<1>酸性汗味：見于發熱性疾病（活動性風濕病患者）或長期服用解熱鎮痛藥（水楊酸或阿司匹林）等。2狐臭：腋臭3腳臭：多汗者或腳癬合并感染。3痰液1    血腥味：大量咯血的患者2    惡臭味：提示

50、可能為厭氧菌感染，見于支氣管擴張、肺膿腫4 膿液一般膿液無特殊臭味，如有惡臭應考慮氣性壞疽(ju)的可能5 嘔吐物1強烈酸味：胃潴留2 糞臭味：腸梗阻及胃結腸瘺患者3 酒味：見于飲酒后6 糞便1腐敗性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。2腥臭味：細菌性痢疾。3肝腥味：見于阿米巴痢疾7 尿液1大蒜味：有機磷農藥中毒，大量吃蒜2濃烈的氨味：見于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱內被細菌發酵所致） 第二節 一般檢查一般檢查包括全身狀態檢查、皮膚檢查和淺表淋巴結檢查。一、全身狀態檢查1.性別2.年齡3.生命征 包括體溫、脈搏、呼吸和血壓體溫 口測法、肛測法和腋測法是常用的體溫測量方法 脈搏

51、安靜狀態下60-100次/分. 女>男，幼兒>成人 測量時每次不能少于1分鐘 呼吸 正常值：安靜狀態下16-20次/分呼吸淺而快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼衰。 呼吸深大而稍快：稱酸中毒大呼吸（庫斯莫呼吸）。見于尿毒癥、糖尿病等所引起的代謝性酸中毒。 潮式呼吸 由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復始。見于呼吸中樞興奮性降低、中樞神經系統疾病、中毒等。輕度的潮式呼吸亦可見小兒及老年人熟睡時，無臨床意義。 血壓 正常值 收縮壓12-18.66Kpa(130mmHg)舒張壓8-12Kpa(85mmHg)脈壓4-5.33Kpa(30-40mmHg)4.發育與體型發育通常

52、以年齡、智力和體格成長狀態（身高、體重及第二性征）之間的關系來判斷。判斷成人正常發育的指標為：1頭部的長度為身高的1/7-1/82胸圍等于身高的一半3兩上肢展開的長度等于身高4坐高等于下肢的長度臨床上的病態發育多與內分泌疾病有關（1）巨人癥：在發育成熟前，垂體前葉功能亢進所致。（2）垂體性侏儒：垂體功能減退所致（3） 體格發育超過正常：發育成熟前患甲亢所致（4） 呆小病：體格矮小、智力低下。發育成熟前患甲狀腺功能低下所致（5）性激素分泌受損時：可導致第二性征的改變。男性表現為“閹人征”，女性表現為男性化5.營養狀態營養狀態是根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況綜合判斷。營養狀態分級 1 良好2 不良 3 中等常見的營養異常狀態：營養不良和營養過度6.意識狀態7.面容與表情1 急性面容 表情痛苦，躁動不安，面色潮紅，有時可有鼻翼扇動 ，口唇皰