1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山市中醫(yī)院中山市中醫(yī)院 腦外科腦外科出血性中風(fēng)（腦出血）圍手術(shù)期辨證論治體會(huì)臨床技能培訓(xùn)中心黃建龍臨床技能培訓(xùn)中心黃建龍出血性中風(fēng)圍手術(shù)期辯證論治提綱 1、中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)比較 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)（略） 3、中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)出血性中風(fēng) 4、圍手術(shù)期中醫(yī)病機(jī)（重點(diǎn)） 5、圍手術(shù)期證型特點(diǎn) 6、圍手術(shù)期辯證論治要點(diǎn)內(nèi)涵的中西醫(yī)比較 出血性中風(fēng)（內(nèi)涵）1、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合2、區(qū)別缺血性中風(fēng) 3、辯證論治（病機(jī)） 腦出血 （現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）1、病因2、分類 3、評(píng)分4、分層？出血性中風(fēng)出出血血中中風(fēng)風(fēng)的的初初步步識(shí)識(shí)別別？出血性中風(fēng)1概念概念2癥狀3主要

2、癥狀4部位分類5病因6辯證論治賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲？出血性中風(fēng)昏迷6癱瘓高血壓？常見的癥狀7嘔吐頭暈頭痛麻木震顫抽搐最常見、最主要的病因1高血壓2動(dòng)脈硬化3動(dòng)脈瘤4血管瘤5出血性疾病6腦腫瘤賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲出血中風(fēng) 中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)和探究？中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 昏：神志神志神志中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征神志神志肢體口舌面語(yǔ)言語(yǔ)言 昏中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 癱肢體中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征口舌面喎喎(歪歪)：口眼喎斜：口眼喎斜中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 喎(歪)：口眼喎斜 癱癱：肢體、面：肢體、面肢體中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征

3、（證）征 喎(歪)：口眼喎斜口舌面中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 喎(歪)：口眼喎斜 謇語(yǔ)言語(yǔ)言中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 昏：神志 喎(歪)：口眼喎斜 癱癱：肢體、面：肢體、面 謇：語(yǔ)言神志神志肢體中風(fēng)四大癥中風(fēng)四大癥（證）征（證）征 昏：神志 癱癱：肢體、面：肢體、面 喎(歪)：口眼喎斜 謇：語(yǔ)言神志神志肢體出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)病機(jī)1風(fēng)2氣3 34痰痰5火火賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲6虛虛瘀瘀出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)病機(jī) 風(fēng)陽(yáng)火痰肝出血性中風(fēng)病機(jī)出血性中風(fēng)病機(jī) 瘀血痰熱出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)病機(jī) 痰風(fēng)熱火濕瘀出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)病機(jī) 火風(fēng)痰肝出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)

4、病機(jī) 熱風(fēng)陽(yáng)明痰瘀出血性中風(fēng)出血性中風(fēng)病機(jī)病機(jī) 虛陰血?dú)怅?yáng) 病因病機(jī)概括腦髓血脈賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲證型特點(diǎn)從疾病過程：急、靈、雜從疾病過程：急、靈、雜風(fēng)、瘀、痰、火（熱）、虛風(fēng)、瘀、痰、火（熱）、虛錯(cuò)綜復(fù)雜、兼夾多樣錯(cuò)綜復(fù)雜、兼夾多樣（肝）風(fēng)火-清熱熄風(fēng)-羚羊角湯 瘀血-益氣活血-補(bǔ)陽(yáng)還五 活血通絡(luò)-桃紅四物 痰濕-溫陽(yáng)化痰-滌痰湯 濁-燥濕化痰-半夏白術(shù)天麻湯 （火） 熱-清熱化痰-蒙石滾痰丸、溫膽湯 陽(yáng)明熱結(jié)-通腑泄熱-承氣湯 虛肝陽(yáng)上亢-平肝潛陽(yáng)-天麻鉤藤飲 陰虛陽(yáng)亢-滋陰熄風(fēng)-鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 肝腎陰虛-滋補(bǔ)肝腎-地黃飲子 元?dú)鈹∶?益氣回陽(yáng)，固脫-參附湯證型特點(diǎn) 因此，證名眼花繚亂：

5、 如風(fēng)火上擾、痰火內(nèi)閉為 二重組合； 風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻為 三重組合， 風(fēng)火痰瘀為 四重組合 風(fēng)火閉竅、痰瘀互結(jié)陽(yáng)明 五重組合 8個(gè)病機(jī)證素互相兼夾組合可出現(xiàn)247種證候。8個(gè)病機(jī)證素 風(fēng)陽(yáng)、 火熱、 痰熱、 痰濕、 瘀血、 瘀熱、 氣虛、 陰虛。辨證核心 審證求機(jī): 以病機(jī)證素為單元辨證核心，先辨別清晰的病機(jī)證素，再組合為復(fù)雜多樣的證名。證型特點(diǎn)-1 急、快、變1少量腦出血起病清醒。證型證型:風(fēng)陽(yáng)風(fēng)陽(yáng)24小時(shí)后臨床臨床:嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷,口臭口臭,痰痰,證型證型:痰熱痰熱3急、術(shù)6小時(shí)后臨床臨床:轉(zhuǎn)清醒轉(zhuǎn)清醒,發(fā)熱發(fā)熱,瘀斑。瘀斑。證型證型:痰熱痰熱+瘀血瘀血+火火412小時(shí)術(shù)后再出血:

6、煩躁到昏迷煩躁到昏迷,高熱高熱,痰鳴痰鳴,呼吸抑制？呼吸抑制？證證524小時(shí)家屬放棄治療:嘆息呼吸嘆息呼吸,手撒尿遺手撒尿遺,冷汗淋淋冷汗淋淋 厥脫證厥脫證24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)三次以上出現(xiàn)三次以上的證型演變的證型演變證型特點(diǎn)2 靈中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)：中醫(yī)辨證的靈活性大 （3）中風(fēng)病機(jī)證候繁雜：8個(gè)病機(jī)證素互相兼夾組合可出現(xiàn)247種證候。 （4）有人試圖簡(jiǎn)單規(guī)范化： 如上世紀(jì)8090年代間，相繼出臺(tái)了4個(gè)中風(fēng) 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是：未得到普遍認(rèn)同，尤其是外科醫(yī)生。證型特點(diǎn)3 雜 （3）中風(fēng)病機(jī)證候繁雜：8個(gè)病機(jī)證素互相兼夾組合可出現(xiàn)247種證候。 （4）有人試圖簡(jiǎn)單規(guī)范化： 如上世紀(jì)8090年代間，

7、相繼出臺(tái)了4個(gè)中風(fēng) 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是：未得到普遍認(rèn)同，尤其是外科醫(yī)生。如何開始實(shí)施辯證？賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲如何開始實(shí)施辯證？四診收集四診收集Step 1Step 2四診整理四診整理Step 3辯證組合辯證組合Step 4處方用藥辯證施護(hù)賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲中醫(yī)四診信息神情、體態(tài)、肢體、舌神情、體態(tài)、肢體、舌口噤、面色、口唇、耳目口噤、面色、口唇、耳目氣息、聲音氣息、聲音痰、汗、氣味、口氣痰、汗、氣味、口氣寒熱象、頭癥、感覺寒熱象、頭癥、感覺二便、睡眠肢體、腹征肢體、腹征脈象賴祖亮小木蟲賴祖亮小木蟲辯舌？ 1 2四診整理四診整理3辯證組合辯證組合 4處方用藥辯證施護(hù)圍手術(shù)期辯治要點(diǎn)1

8、-瘀 瘀：不顧一切“清瘀”或“祛瘀” 病機(jī)病理： 手術(shù)：有手術(shù)指征或評(píng)估權(quán)衡手術(shù)價(jià)值大者 中藥化瘀：丹參的雙相性（1）破血化瘀：早期不建議。水蛭、三棱、莪術(shù)（2）活血化瘀：可以使用。丹參、三七 活血止血圍手術(shù)期辯治要點(diǎn)2-痰 病機(jī)病理： 瘀阻 循環(huán)障礙或腦水腫 水、血濃縮-煉液為痰 表現(xiàn)：痰鳴漉漉 、吸痰、氣管切開 治療：化痰（ 肺、 脾 、 腎 ） 桔杏白皮 苓術(shù) 澤桂之輩 火 圍手術(shù)期辯治要點(diǎn)3-火、熱 病機(jī)病理： 陽(yáng)明生火，肺與大腸表里 燥屎內(nèi)結(jié)或痰郁化火 表現(xiàn)： 便秘、 發(fā)熱（肺部感染） 治療：泄熱（ 陽(yáng)明大腸、 肺、 ） 通腑泄熱 化痰熱 承氣湯類 芩、梔、柴圍手術(shù)期辯治要點(diǎn)4-風(fēng)

9、風(fēng)火-清熱熄風(fēng)-羚羊角湯 風(fēng)痰-燥濕化痰-半夏白術(shù)天麻湯 肝風(fēng)-陰虛陽(yáng)亢-滋陰熄風(fēng)-鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯圍手術(shù)期辯治要點(diǎn)5-虛 虛 肝陽(yáng)上亢-平肝潛陽(yáng)-天麻鉤藤飲 陰虛陽(yáng)亢-滋陰熄風(fēng)-鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 肝腎陰虛-滋補(bǔ)肝腎-地黃飲子 元?dú)鈹∶?益氣回陽(yáng)固脫-參附湯 中山地區(qū)ICH急性期人群常見的病機(jī)多為瘀血、痰熱、腑實(shí)。以意識(shí)障礙（昏迷或朦朧）、鼾聲呼吸，喉中痰鳴，痰多（氣管切開）、牙關(guān)緊閉，面赤身熱，躁擾不寧，氣粗口臭，肢體強(qiáng)痙、偏癱，大小便閉；舌：舌質(zhì)暗紅或紅絳、苔黃膩、黃糙；脈：脈弦滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn),病機(jī)為痰瘀交結(jié)化熱、腑氣不通、清竅蒙閉。治當(dāng)活血化瘀、通下逐瘀、清熱化痰、開竅醒腦。中山地區(qū)ICH急性期

10、人群常見的病機(jī)多為瘀血、痰熱、腑實(shí)。以意識(shí)障礙（昏迷或朦朧）、鼾聲呼吸，喉中痰鳴，痰多（氣管切開）、牙關(guān)緊閉，面赤身熱，躁擾不寧，氣粗口臭，肢體強(qiáng)痙、偏癱，大小便閉；舌：舌質(zhì)暗紅或紅絳、苔黃膩、黃糙；脈：脈弦滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn),病機(jī)為痰瘀交結(jié)化熱、腑氣不通、清竅蒙閉。治當(dāng)活血化瘀、通下逐瘀、清熱化痰、開竅醒腦。因此我們選用水蛭、丹參、三七以活血化瘀；大黃通下逐瘀;黃芩、膽南星、地龍清熱化痰通絡(luò)；石菖蒲開竅醒腦。圍手術(shù)期辯治-總則 活血化瘀、通腑逐瘀、清熱化痰、熄風(fēng)開竅醒腦 手術(shù)清瘀 桃紅四物 承氣湯 三黃 溫膽湯 菖蒲 范例：1、腦脈醒神膠囊2、大黃蛭丹湯：選用參、三七以活血化瘀；大黃通下逐瘀;黃芩、膽南星、地龍清熱化痰通絡(luò)；石菖蒲開竅醒腦。小結(jié) 外科辯證特點(diǎn)： 四診收集、整理 8個(gè)病機(jī)證素 辯證組合 辯治要點(diǎn) 中醫(yī)西醫(yī)望聞問切風(fēng)火痰瘀虛證候神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)疾病tt？結(jié)語(yǔ)腦出血是高血壓病等基礎(chǔ)病沒有有效控制或治療而造成的腦部嚴(yán)重的并發(fā)癥 ；腦出血的診治應(yīng)該有全局觀念，不只是腦出血的問題 ；在治療過程中應(yīng)該考慮全身情況，制定綜合治療方案， 這樣才能提高治療腦出血的成