1、血液透析中的抗凝問題2抗凝是血液透析順利進行的必要保證3 MHDMHD患者存在凝血亢進和血小板的活化，從而導致機體處于高凝狀態。4 患者血液與穿刺針、靜脈內插管、血路管及透析器膜等體外循環裝置的內表面相接觸，而這些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血，尤其在動、靜脈壺內，血液與空氣接觸更易發生凝血。5 血透的凝血過程 血漿蛋白附著于血透管路內表面血小板發生黏附、聚集產生血栓素A2激活凝血級聯反應凝血酶形成纖維蛋白沉積6 透析抗凝是血液透析技術的重要組成部分。適當的抗凝不僅能減少透析器凝血和患者失血，而且保證了透析的充分性。7 保證體外循環的血液不發生凝固 阻止纖維蛋白原附著于透析膜使清除率

2、下降 避免過度抗凝、引起或加重出血8 編號 同義名 因子I 纖維蛋白原 因子II 凝血酶原 因子III 組織凝血激酶 因子IV Ca 2+ 因子V 前加速素 因子VII 前轉變素 因子VIII 抗血友病因子 因子IX 血漿凝血激酶 因子X Stuart-Prower因子 因子XI 前質血漿凝血激酶 因子XII 接觸因子 因子XIII 纖維蛋白穩定因子按國際命名法編號的凝血因子9 X Xa （V+ Ca 2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉變成Ia10評估患者凝血功能、有

3、無出血傾向選擇合適的抗凝方法11全血凝血試驗全血凝血試驗部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（ACT）試管法凝血時間（LWCT）12全血部分凝血活酶時間（全血部分凝血活酶時間（WBPTTWBPTT）具體方法：取血標本0.4ml，加入肌動蛋白FS試劑用以加速凝血過程，置入37C水浴箱中30秒，而后每5秒鐘傾斜一次試管直至血液凝固。13 活化凝血時間（活化凝血時間（ACTACT）具體方法：采集血液標本0.4ml于試管中，加入硅藻土來加速凝血過程，余操作同前。其重復性要低于WBPTT。 14 試管法凝血時間（試管法凝血時間（LWCTLWCT）具體方法：在常溫下采血0.4ml放入玻璃試管中，每3

4、0秒鐘反轉試管一次直至血液凝集，記錄時間。 15 血液透析抗凝血時間的目標值血液透析抗凝血時間的目標值 檢測檢測指標指標基礎值基礎值（秒）（秒） 常規肝素常規肝素 應達目標應達目標 小劑量肝素小劑量肝素 應達目標應達目標血透中血透中 血透結束時血透結束時血透中血透中 血透結束時血透結束時 WBPTTWBPTT 60-8560-85 秒秒+80%+80%（120-140120-140） +40%+40%（85-10585-105） +40%+40%（85-10585-105） +40%+40%（85-10585-105） ACTACT 120-150120-150秒秒 +80%+80%（200-

5、250200-250） +40%+40%（170-190170-190） +40%+40%（170-190170-190） +40%+40%（170-190170-190） L-WCTL-WCT 4-84-8分分 20-30 20-30 9-16 9-16 9-16 9-16 9-16 9-16 16 肝素量及輸注速度需根據不同患者、不同肝素半衰期、不同敏感性來調整，密切監測凝血時間17抗血栓形成作用強出血危險性小局限于透析器中監測簡便易行無不良反應有拮抗藥物理想的抗凝劑（方法）18 肝素肝素肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺中提取精致的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。屬黏多糖類物質。平均分子量12000。

6、 抗凝機理：主要通過與抗凝血酶（AT-）結合，阻止凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。 19 無論肝素還是低分子肝素本身沒有抗凝作用，必須依賴患者體內抗凝血酶，才能具有抗凝療效。20 X Xa （V+ Ca 2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉變成Ia21 肝素抗凝肝素抗凝血液透析關鍵技術防止體外循環凝血的標準方法22 肝素抗凝方法肝素抗凝方法 常規肝素持續注入法常規肝素間歇注入法小劑量肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素化法23 肝素持續輸注法

7、肝素持續輸注法給予首劑肝素量，全身肝素化（如2000u）持續向動脈管路內輸注肝素每小時監測凝血時間（WBPTT、ACT、LWCT）透析結束前1小時停止肝素輸注24 肝素間歇給藥法肝素間歇給藥法給予首劑肝素量（如4000u）每小時監測凝血時間如果WBPTT或ACT少于基礎值150%或LWCT未超過20分鐘，則追加肝素10002000u，30分鐘后再測凝血時間2526增加首劑量減少首劑量27 肝素輸注速度平均約1200u/h可波動在5003000u/h28透析器預沖透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預沖或預沖不充分肝素應用肝素首劑量不足肝素泵啟動延遲肝素管路上的夾子未打開血管通路血流量不足管路過度再循

8、環由于血流量不足或機器報警而頻繁中斷血流操作過程中引起凝血的因素29 促凝血的因素促凝血的因素低血流量高血細胞比容高超濾率血液制品輸入脂肪制劑輸入使用動靜脈壺（空氣暴露、氣泡形成）30 凝血征象凝血征象透析中血液發黑透析器中有陰影或黑色條紋動靜脈壺中出現泡沫、凝塊血液迅速充滿傳感監測器動脈端口血凝塊31 小劑量肝素抗凝法小劑量肝素抗凝法適應癥：低、中度出血危險的患者肝素的首次劑量750U（波動在300-2000u）3分鐘后復測WBPTT或ACT劑量為600U/h（波動在200-2000u）監測WBPTT或ACT選擇持續靜脈注入直至血透結束。 32 局部體外肝素抗凝法局部體外肝素抗凝法不給首劑肝

9、素動脈段持續注入肝素靜脈段持續注入魚精蛋白維持透析器內LWCT為30分鐘左右33 局部肝素化局部肝素化每小時肝素量（mg）=0.003QB60 (QB為血流量/min)肝素與魚精蛋白比例 ARF為1:1 CRF為1:1.21.534 硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白 可分解肝素與抗凝血酶的結合，從而消除其抗凝作用。注射后0.5-1分鐘即能發揮止血效能。作用持續約2小時。用法用量：緩慢靜推。一般以每分鐘0.5ml的速度靜推，在10分鐘內注入量以不超過50mg為度。35注意注意事項事項反跳現象 肝素-魚精蛋白復合物不穩定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度快于肝素，使得游離出的肝素抗凝作用再現，引起出

10、血36魚精蛋白可引起過敏反應心動過緩血壓下降呼吸困難37 低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法抗凝機理：主要抑制a活性適應癥：高、中度出血危險者 38 X Xa （V+ Ca 2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 變化方向 催化方向 凝血過程的三個階段簡圖1階段：即因子X激活成Xa； 2階段：因子II激活成Ia3階段：因子I轉變成Ia39透析時間4小時,Hct30%,劑量為60IU/Kg; 透析時間4小時, Hct30%,劑量為80IU/Kg; (透析前一次靜脈注射,不需追加劑量) 透析時間5小時,上述總量的2/3透析前用,1/3劑量在透析2.5小時后應用40 LMWH的種類差別明顯

11、，可歸為3類7種： 達肝素鈉法安明、吉派林、齊征； 那曲肝素速碧凝、立邁青、尤尼舒； 依諾肝素鈉依諾肝素、克塞。41 達肝素鈉（法安明）達肝素鈉（法安明）抗凝機理：從豬腸粘膜提取的低分子肝素鈉，平均分子量為5000;主要通過抗凝血酶（AT）而增強其對凝血因子a和凝血酶的抑制，從而發揮其抗血栓形成的作用;對血小板功能和血小板粘附性的影響比肝素小。42 肝素相關并發癥肝素相關并發癥 出血 肝素過量或使用不當引起處理 魚精蛋白中和43 肝素相關并發癥肝素相關并發癥血小板減少、肝素相關性抗體形成 I型 :血小板數量減少的發生為時間和劑量依賴方式 II型 :是抗肝素- 血小板因子4復合物IgG抗體形成所

12、致44 肝素相關并發癥肝素相關并發癥脂代謝紊亂：長期使用普通肝素抗凝劑可導致高脂血癥骨質疏松：可能與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關。45 普通肝素對骨代謝影響 1、堿性磷酸酶（BALP）活性下降； 2、骨鈣素（OSC）活性下降； 3、抗酒石酸磷酸酶（TRACP）活性下降46 肝素相關并發癥肝素相關并發癥高血鉀 是由肝素引起的醛固酮合成抑制引起，其可通過胃腸道機制促進排鉀47 藥物相互作用藥物相互作用與下類藥物合用，可加重出血危險：香豆素及其衍生物，可導致嚴重的因子缺乏而致出血；阿司匹林及非甾體消炎鎮痛藥；包括甲芬那酸、水楊酸等均能抑制血小板功能，并能誘發胃腸道潰瘍出血；右旋糖酐等可能抑制血小

13、板功能；腎上腺皮質激素易誘發胃腸道潰瘍出血。48 藥物相互作用藥物相互作用肝素并用碳酸氫鈉、乳酸鈉等糾正酸中毒的藥物可促進肝素的抗凝作用。肝素可與胰島素受體作用，從而改變胰島素的結合和作用。已有肝素導致低血糖的報道。下列藥物與本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、柔紅霉素、乳糖酸紅霉素、硫酸慶大霉素、氫化考的松琥珀酸鈉、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、氯喹、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮痛藥。49普通肝素的缺點 低分子肝素優點 易引起出血并發癥 不易引起出血并發癥 相對生物半衰期短 相對生物半衰期長 引起骨質疏松，抑制骨形成 引起骨質疏松的副作用小 促進骨吸收 具有良性降

14、脂作用 影響脂質代謝 細胞保護作用 干擾血小板功能 對血小板影響小50 心包炎 近期外科手術 凝血系統疾病 血小板減少 顱內出血 活動性出血 急性腎功能衰竭 肝素使用禁忌癥無肝素透析適應征51 肝素生理鹽水肝素生理鹽水肝素濃度為3000IU/L的生理鹽水沖洗和浸泡透析管路和透析器30分鐘；透析前應用不含肝素的生理鹽水沖洗透析管路和透析器52高血流量高血流量53每30分鐘關閉管路動脈端口，用100250ml生理鹽水沖洗透析器一次目的是觀察凝血情況和減少透析器凝血發生注意液體平衡定時生理鹽水沖洗54增加沖洗頻率減少透析器使用時間增大血流量避免輸注血制品、脂肪制劑55其他抗凝方法其他抗凝方法 56

15、局部枸櫞酸抗凝法（局部枸櫞酸抗凝法（RCARCA）Regional citrate anticoagulationRegional citrate anticoagulation適應癥：高危出血傾向的患者機理：在體外循環中降低血中的鈣離子濃度，抑制凝血酶原轉化為凝血酶而發揮抗凝作用。57通過經動脈管路輸注枸櫞酸鈉與鈣結合，并使用無鈣透析液以降低體外循環中離子鈣。因為低離子鈣濃度的血液回輸體內危險，應從外周靜脈回補氯化鈣，補充丟失的離子鈣。58 優于無肝素透析之處 不需高血流量 少凝血發生59主要缺點：需兩路液體輸注（枸櫞酸和氯化鈣）監測血鈣濃度代謝性堿中毒發生注意：必須用無鈣的碳酸氫鹽透析液6

16、0 局部枸櫞酸抗凝 用11.5%葡萄糖溶液稀釋90ml枸櫞酸(濃度為46.7%)溶液配制成原液(132mmol/L)用生理鹽水100ml稀釋5支10%氯化鈣(每支10ml),稀釋濃度為3.33%應用輸液泵將枸櫞酸溶液輸入動脈管路,將氯化鈣輸入靜脈管路61當血流量200ml/min,枸櫞酸輸注速度為270ml/h,氯化鈣輸注速度為30ml/h透析30分鐘或必要時監測血漿總鈣濃度,維持其在正常范圍監測WBPTT或ACT(應延長100%)透析結束時,同時終止兩路輸注62 前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法在臨床上不作為常規使用，僅用于對肝素過敏或由肝素引起血小板減少的患者。不良反應主要有低血壓、皮膚潮紅、

17、惡心、嘔吐、胃痙攣、腹部不適、心動過緩63應用方案應用方案起始劑量5ng/kgmin酌情每20分鐘增加劑量1ng/kgmin最大劑量1020ng/kgmin64機理機理升高腺苷酸環化酶活性促使血小板內環磷酸腺苷（CAMP）增加抑制血小板粘、聚集，防止血栓形成65 抗血小板藥物（阿斯匹林、非甾體類抗炎藥等）應用可減少肝素用量。 可對抗肝素引起的血小板因子4的釋放，減少中和肝素效應 抗血小板藥物66絲氨酸蛋白酶抑制劑 作用于凝血/纖溶過程和血小板聚集過程，在體外循環中充分抗凝并減少出血并發癥其他67水蛭素 多肽凝血酶特異性抑制劑，阻斷凝血酶引起的纖維蛋白凝結和血小板聚集68七個血液凈化中心842例

18、血液透析患者抗凝方法的流行病學調查及分析 中華醫學雜志20092009年3 3月1010日第8989卷第9 9期69調查顯示 實施凝血指標檢測的患者不足50%，沒有一個血液凈化中心對患者進行定期的凝血狀態評估，檢測抗凝血酶活性的患者僅僅5.6%。70調查顯示 我國三甲醫院的透析中心近75%患者以普通肝素作為抗凝劑，其次是國產低分子肝素，很少選用其他抗凝藥物。71調查顯示 選擇肝素還是低分子肝素作為抗凝劑上，臨床醫生并沒有考慮患者的實際臨床情況，多為盲目性選擇。72 監測活化凝血時間（ACT）可以用來評估肝素的抗凝作用； 監測抗活化凝血因子X（Fxa）活性可用來評估低分子肝素的抗凝效果。73 纖維蛋白原（Fib）和血漿凝血酶原時間測定（PT）在肝素或低分子肝素的治療效果檢測上沒有確切作用。74調查顯示 實施凝血指標檢測的血液凈化中心檢測的主要是APTT、PT和Fib。說明臨床醫生對抗凝治療的有效檢測指標尚不十分清楚。75調查顯示 靜脈注射低分子肝素15min后血漿抗FXa活性才能達到0.4U/ml以上，產生滿意的抗凝效果。 血液透析時應用