1、 據不完全統計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。在醫療不安全問題上，護理不良事件占40%，可見，護理工作與病人安全息息相關。引發護理不良事件的四個基本 要素 1、責任心不強 2、不遵守規章制度 3、技術水平低 4、違反操作規程護理不良事件分級 0級：事件在執行前被制止 級：事件發生并已執行，但未造成傷害 級：輕微傷害，生命體征并無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； 級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理； 級：永久性功能喪失； 級：死亡發生護理

2、不良事件的影響 增加病人痛苦 延長病人住院日數 增加病人經濟負擔 增加醫院經濟負擔 影響護理隊伍形象 影響醫院形象為患者安全性事件的分級定義如下 一級 無： 沒有傷害 二級 輕度： 任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。 三級 中度： 任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結果顯著，但沒有永久性損害。 四級 嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全事件。 五級 死亡： 任何直接導致患者死亡的安全事件。下列情況屬于護理不良事件嗎？ 1）口服藥發錯，但及時發現及時發現，未造成后果。 2）靜脈注射或者輸液:藥液滲漏藥液滲漏，5cm面積10cm。 3）造成藥液浪費，但及時發現及時發現，

3、未造成后果。 4）留取標本：時間延誤時間延誤，但沒影響檢驗結果。 5）病人發生壓瘡，度壓瘡度壓瘡。 6）執行醫囑：沒及時執行，但及時發及時發 現現，未造成后果。 1)口服藥：錯發，造成組織器官可愈性損害。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。 二級：輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害（為患者安全性事件的分級口服藥錯發） 2）靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm面積10cm 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。 3）血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時

4、。 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監護、治療患者安全性事件，導致輕度損害。 4）病人發生壓瘡：度壓瘡。 級：中度傷害，部分生命體征改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。 三級：中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，結果顯著，但沒有永久性損害。 5）執行醫囑：沒及時執行，影響治療效果，延長療程和住院時間。 級：事件發生并已執行，但未造成傷害。 一級：無：沒有傷害。護理不良事件報告制度 1、護理不良事件的定義：指在護理工作中，不在計劃中未預料或不希望發生的事件，即由于護理不周，直接或間接導致患者受到傷害甚至死亡事件。通常稱為護理差錯或護

5、理事故。 2、各護理單元應建立不良事件登記本，及時據實登記（如患者壓瘡上報登記本、管道滑脫登記本、患者跌倒登記本等）。 3、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，并積極采取搶救或緊急處理措施，盡量減少或消除不良后果。 4、有關的記錄、標本、化驗結果及相關的藥品器械均應妥善保存，不得擅自涂改銷毀。 5、發生護理不良事件后，科室認真填寫護理不良事件上報表，由本人登記發生不良事件的經過，分析原因、后果，護士長應負責組織對事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案，如實上報。 6、上報程序 1）一般不良事件：當事人應口頭報告護士長，并采取相應措施，將損害

6、減少到最低程度，當事人24小時內填報護理不良事件上報表，上報護理部 2）嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害減少到最低程度，必要時組織進行全院多科室搶救會診等，同時匯報護理部、醫務處及院分管領導，重大事件報告時限不超過6小時，當事人應在6小時內填報護理不良事件上報表，護理部在搶救或緊急處理措施結束后，立即組織人員進行調查核實。 7、結果分析：不良事件上報后，護理部組織護理質量委員會定期對上報的案例進行分析討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患。 8、發生不良事件的科室和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，視情節給予處理。護理

7、不良事件報告的意義一、從錯誤中學習是患者安全的第一步 通過報告不良事件，及時發現潛在的不安因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障患者安全。 二、不良事件時挖掘錯誤的重要資源 不良事件的報告，有利于發現護理安全系統存在的不足，提高護理安全系統安全水平，促進主管部門及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。三、主動報告時錯誤浮出水面的重要途徑 不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。護理不良事件主動報告的作用 1、實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件發生，提高病人滿意度。 2、不良事件管理增強了護士風險防范意識，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和

8、風險防范能力。 3、應用不良事件主動報告制度后，可以及時發現日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強病區的自查與互查，有效規范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。 4、護士的學歷及工作年限對于有效實護理不良事件主動報告有相當大的關系，應提高護士的文化素質，關注并加強年輕護士的安全文化理念和知培訓。 5、作為一種科學的管理模式，其目的再有建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統，改進系統錯誤，而不是處罰當事護士和當事科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報告系統。小結 護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護