1、第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第一章泌尿系統(tǒng)疾病總論講授目的和要求1、掌握腎臟的結(jié)構(gòu)與功能3、了解腎臟病學(xué)的開(kāi)展動(dòng)態(tài)J4*d-t Lt wt*Tb卜評(píng)廉式用一、腎臟結(jié)構(gòu)I嚴(yán)小般支釀 耕常支細(xì)段 體料支細(xì)段 解升支勰 虜忸;遠(yuǎn)曲小管、腎臟生理功能一、排泄功能1腎小球?yàn)V過(guò)功能：含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出。馬尿酸、 苯甲酸、各類(lèi)胺類(lèi)及尿酸也有局部經(jīng)濾過(guò)排出。存在球管平衡理論二、腎小管重吸收：近端小管t重吸收t髓袢t維持髓質(zhì)高張及t尿液的濃縮和稀釋t遠(yuǎn)端小管t精氨酸加壓素AVF作用下，尿素再循環(huán)。近端腎小管重吸收：葡萄糖、氨基酸、鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子，髓袢降支：水 可以自由通過(guò)，造成官腔內(nèi)

2、鈉離子、氯離子升高，髓袢間質(zhì)中離子濃度低。髓袢升支： 鈉離子、氯離子可以自由通過(guò)。三、腎臟內(nèi)分泌功能：球旁器分泌腎素血管緊張素原t血管緊張素it血管緊張素Ht血管緊張素川RAS系統(tǒng)前列腺素族、EPO、1 a羥化酶三、腎臟疾病的檢查手段一、尿液檢查：蛋白尿蛋白尿>150mg/d或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g2、血尿紅細(xì)胞尿：3個(gè)/HP。3、管型尿：白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、紅細(xì)胞管型：腎小球腎炎。透明管型：正常人或急性腎衰竭4、白細(xì)胞尿、膿尿、細(xì)菌：5個(gè)/HP 40萬(wàn)/h 100萬(wàn)/12h，細(xì)菌培養(yǎng)105/ml 。二、腎小球?yàn)V過(guò)濾測(cè)定： 指腎在單位時(shí)間內(nèi)去除血漿中某一物質(zhì)的能力 正常

3、值平均在 100± 10ml min 左右，女性較男性略低。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì) Cockcroft-Gault 公式、MDR啲簡(jiǎn)化公式。三、包括超聲顯像、靜脈尿路造影、 CT、MR、腎血管造影、放射性核素檢查 等。四 、腎活檢：診斷金標(biāo)準(zhǔn)。四、常見(jiàn)腎臟疾病： 1、腎病綜合征 2. 腎炎綜合征 3、無(wú)病癥性尿異常。 4 急性腎衰 竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征五、腎臟疾病治療原那么：一一般治療二針對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制治療：1 免疫： 原發(fā)性、繼發(fā)性腎炎激素、免疫抑制劑2 非免疫：高血壓、高血脂、肥胖等 ACEI,H2 受體拮抗劑 三合并癥及并發(fā)癥：1 合并癥：高血壓、心衰、2 并發(fā)癥：腎性高血壓、

4、貧血、感染、心衰、腦病、 四腎臟替代治療1 透析2 移植五中西醫(yī)結(jié)合治療六、進(jìn)展和展望一分子細(xì)胞生物學(xué)及重組 DNA技術(shù)。二腎臟疾病免疫發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)逐步深入為治療提供幫助。 三終末期腎臟病患者必須依靠腎臟替代治療。第二章腎小球病概述但病因、定義：腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、高血壓等發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 一、原發(fā)性腎小球病的分類(lèi)一原發(fā)性腎小球病的臨床分型1 .急性腎小球腎炎2 .急進(jìn)性腎小球腎炎3 .慢性腎小球腎炎4 無(wú)病癥性血尿或和蛋白尿隱匿性腎小球腎炎5 .腎病綜合征二原發(fā)性腎小球病的病理分型1 .輕微性腎小球病變2 .局

5、灶性節(jié)段性病變：包括局灶性腎小球腎炎3 彌漫性腎小球腎炎膜性腎病2增生性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球。腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 新月體性和壞死性腎小球腎炎3硬化性腎小球腎炎4 .未分類(lèi)的腎小球腎炎。臨床診斷同病理診斷的關(guān)系-一 一一，毛細(xì)血習(xí)內(nèi)境塵性G利汙交?新月休性CN,隱匿性督炎綺病徐合可蓼!悔忤腎炎* 總性腎哀兒熔性茫衣； 豪膜増生性GZ輕申目*、離增生性GN借小球徹小病噸.T謁“斡 弋片吏性右列箒性殲小管壞開(kāi)可兩性育炎£益性*慢件?、發(fā)病機(jī)制一、免疫反響：1 、體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成2 、細(xì)胞免疫二、炎癥反響：1、炎癥細(xì)胞：

6、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板2 、炎癥介質(zhì) 三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿。三、臨床表現(xiàn) 一蛋白尿：正常人終尿中蛋白含量極低 150mg d ， 當(dāng)尿蛋白超過(guò) 150mg/ d,尿蛋白定性陽(yáng)性，稱(chēng)為蛋白尿。腎小球?yàn)V過(guò)膜膜屏障作用：分子屏障。電荷屏障。二血尿：離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3 個(gè)為血尿， 1L 尿含1ml 血即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿來(lái)源：相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲 線。 三 水腫1、腎病性水腫：低蛋白血癥 - 血漿膠體滲透壓下降 部位低2 、腎炎性水腫：“球 - 管失衡和腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降,導(dǎo)致水鈉潴留 眼瞼 四 高血壓1 、腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性2 、容量依賴(lài)型

7、、腎素依賴(lài)型原因：鈉、水潴留、腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激、腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減 少激肽等五腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭第三章 腎小球腎炎 第一節(jié)急性腎小球腎炎 定義：簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎AGN,是以急性腎炎綜合征為主要 I臨床表現(xiàn)的一組疾病。一、發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)一其中以 卩-溶血性鏈球菌A族M型“致腎炎菌株最常見(jiàn)。二兒童及青年多見(jiàn)，男女之比約為2： 1，多為散發(fā)，偶有小規(guī)模流行冬春季上感，尤兒童。二、病理一B超示雙腎增大，皮質(zhì)增厚，回聲增強(qiáng)。二診斷為：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎， 光鏡病理描述：系膜細(xì)胞及系 膜基質(zhì)增生。三、臨床表現(xiàn)一 兒童多見(jiàn)，男 女二 有前驅(qū)感染史于發(fā)病前 13W

8、平均10天三 尿異常：血尿 40、 30%肉眼血尿，蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、 RBC管型。四水腫 下行性占 80%，五高血壓 占 80%，少數(shù)高血壓腦病、心衰六腎功能異常 一過(guò)性七 充血性心力衰竭八 免疫學(xué)異常 ASO T, C3 J 8W內(nèi)恢復(fù)，冷球蛋白+。四、診斷及鑒別診斷一急性腎炎綜合征 細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染均可引起急性腎炎、 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎等 二急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別困難,應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診斷。三系統(tǒng)性疾病腎臟受累繼發(fā)性,系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性紫癜腎炎 等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征五、治療一一般治療：臥床、飲食二 治療感染灶,去除病灶三對(duì)癥治療：利尿

9、劑、透析、降壓 四一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物。第四節(jié) 無(wú)病癥性血尿或和蛋白尿定義：既往稱(chēng)為隱匿性腎炎，指無(wú)水腫，高血壓、腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球 源性血尿或和蛋白尿。其他內(nèi)容自閱。第四章：腎病綜合征 定義：腎病綜合征NS診斷標(biāo)準(zhǔn)是：尿蛋白大于 3. 5g/d;血漿白蛋白低于30g/L;水腫；血脂升高。其中兩項(xiàng)為診斷所必需。一、病因發(fā)性腎病綜合癥分類(lèi)兒青少年41老年僚 發(fā) 性小病腎病豪膜增生性腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球陀 化膜性腎摘繼1 發(fā) 性過(guò)敏性紫嫩腎炎 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 鬲統(tǒng)性紅斑狼痘性腎罠糖赫漏'腎病 腎淀粉樣變 骨髓瘤腎病 捷他腫癇性腎 病、病理生

10、理大量蛋白漏出及其機(jī)理1、定義：大量蛋白尿： 3.5g/24h。腎小球?yàn)V過(guò)膜的分子屏障及電荷屏障受損、進(jìn)而造成腎小球內(nèi)壓力升高及導(dǎo)致高灌注、高濾過(guò)的因素。二、低白蛋白血癥及其他蛋白質(zhì)含量變化1腎臟喪失蛋白增多2肝白蛋白合成相對(duì)缺乏3飲食減退、蛋白質(zhì)攝人缺乏4吸收不良或喪失三、水腫的原因。根本原因-白蛋白減少，血漿膠體滲透壓下降f水腫-鈉水潴留-腎小球?yàn)V過(guò)率 J但腎小管重吸收正常一水的重吸收增加四、高脂血癥的特點(diǎn)。脂蛋白分解減弱、肝合成脂蛋白增加三、原發(fā)性Ns的病理類(lèi)型及其臨床特點(diǎn)一微小病變型腎病1、臨床特征：兒童 NS 8090%，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征蛋白尿：兒童多為選擇性蛋白尿，成人多為非選

11、擇性蛋白尿血尿：15%伴有鏡下血尿，多為成年人30-40 %可自行緩解激素治療敏感兒童不超過(guò)60mg/d成人1mg/kg/d，不超過(guò)80mg/d 復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，且成人高于兒童。二局灶性節(jié)段性腎小球硬化LM局灶節(jié)段性硬化、相應(yīng)腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化PAS可見(jiàn)玻璃樣變性IF IgM和C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。EM足突融合三膜性腎病腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突 形成為病理特征。Jia 4*1 H 出勺c 3- f > .Kj(4e -cd>(iftw TfT JV- V > iT5M ?.+嚴(yán)M fl"咖 zr 超檔電 hr臨床特

12、征：占NS的20%多見(jiàn)于中老年男性。膜性腎病 80%表現(xiàn)為NS 無(wú)肉眼血尿、高血壓，5-10年腎衰竭，易并發(fā)血栓、栓塞。早期激素及免疫抑制劑有效，釘突形成無(wú)效 四系膜增生性腎小球腎炎系膜區(qū)增寬、系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，伴 或不伴有免疫復(fù)合物沉積的腎小球疾病o系膜區(qū)有IgA沉積IgA腎病系膜區(qū)無(wú)I g A沉積非I g A腎病IgM腎病 Gq腎病等臨床特征：1、我國(guó)發(fā)病率高占NS的30%2、男性高于女性女，好發(fā) 于青少年。3、IgA腎病幾乎均有鏡下血尿非IgA系膜增生 性腎病67%T鏡下血尿。4、可見(jiàn)高血壓、腎功能損害的預(yù) 后差。5、輕者激素及細(xì)胞毒藥物有效。五系膜毛細(xì)血管性腎炎定義：以腎小球

13、系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)重度增生，并插入到毛細(xì)血管內(nèi)皮 細(xì)胞及基底膜之間，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚，官腔狹窄。光鏡下可呈現(xiàn)多層或雙層的基底膜，PASM染色呈現(xiàn)雙軌征電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)及內(nèi)皮下電子致密物質(zhì)臨床特征：1、10%-20%N,S好發(fā)于男性青壯年，可表現(xiàn)為腎病綜合征 50-70% 血清C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病有重要意義。4本病治療困難，糖皮質(zhì)激素及 細(xì)胞毒藥物治療常無(wú)效，較快進(jìn)展至慢性腎衰竭，50%#性腎衰10年后。四、腎病綜合征并發(fā)癥一感染：危害：常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響療效，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)喪失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等。常見(jiàn)感染部位：呼吸

14、道、泌尿道、皮膚。二血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時(shí)的高凝狀態(tài)1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于喪失，抗凝因子及纖溶酶原喪失多于合成。3、血小板功能亢進(jìn)4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝。常見(jiàn)部位：10-50%腎靜脈，其次肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管危害：影響療效和預(yù)后三急性腎衰竭：1、有效血容量缺乏誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。2、腎間質(zhì)高度水腫壓迫，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少表現(xiàn)：常見(jiàn)于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，擴(kuò) 容利尿無(wú)效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎

15、小管可為正常或有少數(shù)細(xì)胞變性 壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。四蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂:長(zhǎng) 卻打氐 啟 A ifnJiL jj：鼻工 苧步 0翌 小丿 年 土S直近遊：:免疫球蛋白煜少足i型:現(xiàn)舛竺乞丄二亠易致j金曲 鉀;合 蘇 A 養(yǎng) 丁一列 莊巴才/專(zhuān)亠 厲 鋅円內(nèi)分泌素結(jié)合蘇白缺乏可麹現(xiàn)立蟲(chóng)竺竺亙HL ；藥物結(jié)合罷白 朋少可住Illi鼎謚閏藥吻弦屋甘哥加.- f亠I逬 物尸左度'喰血栓、F并發(fā)癥； 小球變化和腎小一間質(zhì)病變。五診斷一根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定腎病綜合征二1、確認(rèn)病因：才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征;必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病2 、病理診斷：最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷 三判

16、定有無(wú)并發(fā)癥。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：12血漿白蛋白低于30g/L3水腫4血脂升咼其中1 2兩項(xiàng)為診斷所必需六、鑒別診斷：一過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，男多于女 , 春秋多發(fā)，有前軀病癥。 有典型的皮膚紫癜多見(jiàn)于下肢及臀部，對(duì)稱(chēng)分布，分批出現(xiàn)，瘀點(diǎn)大小 不等，呈紫紅色，略高出皮膚壓之不褪色，可伴輕微癢感 ,7-14 天漸退 可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后 1? 4 周左右出現(xiàn)血尿和或 蛋白尿。二系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎： 好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、溶貧、白細(xì)胞減少， 腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗 體特別是出現(xiàn)高價(jià)抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、抗Sm

17、抗體等助于 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。三糖尿病腎病 ：關(guān)鍵是病史， 10 年以上，好發(fā)于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐 漸開(kāi)展成大量蛋白尿，特征性眼底改變。四腎淀粉樣變性：臨床發(fā)病少見(jiàn)。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。 五骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)。可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)， 骨痛、尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生占有核細(xì) 胞的 15%以上。六乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎多為兒童及青少年，以蛋白尿或 NS為主 要表現(xiàn).診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HBVK原陽(yáng)性；患腎小球腎炎，腎活 檢切片找到HBV抗原.七、治療一一般治療。1. 有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn) 后，

18、可起床活動(dòng) .V 3g/d丨飲食kg d的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食動(dòng)物油脂的飲食，而多吃富含多聚不飽和 脂肪酸如植物油、魚(yú)油如燕麥、米糠及豆類(lèi)的飲食二對(duì)癥治療1、利尿消腫噻嗪類(lèi)利尿劑 氫氯噻嗪潴鉀利尿劑螺內(nèi)酯袢利尿劑呋塞米滲透性利尿劑低分子右旋糖酐 /706 代血漿 - 造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)， 減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后 +袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。 提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白靜脈輸注 , 隨后 +袢利尿劑 適應(yīng)癥：嚴(yán)重低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低 血壓等。對(duì)腎病綜合征患者利尿的原那么是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量 缺乏、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。2 、減少蛋白尿1

19、、 ACEI/ARB 通過(guò)有效的控制高血壓而減少尿蛋白； 通過(guò)影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2、鈣通道阻滯劑、利尿劑等： 通過(guò)有效的控制高血壓而減少尿蛋白。三主要治療抑制免疫與炎癥反響1、激素：通過(guò)抑制炎癥反響、抑制免疫反響、抑制醛固酮和抗利尿 激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕 尿蛋白。使用原那么和方案： 起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。1起始足量：常用潑尼松 1mg/(kg d), 口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至 12 周； 2 緩慢減藥：足量治療后每 1? 2 周減原用量的 10%，當(dāng)減至20mg/d 左右時(shí)病癥易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量。3

20、長(zhǎng)期維持：以最小有效劑量10mg/d作為維持量，再服半 年至一年或更長(zhǎng)。2 、細(xì)胞毒藥物：用于激素依賴(lài)或激素?zé)o效型腎病綜合癥 1 環(huán)磷酰胺：最常用的一種免疫抑制劑。不良反響有白細(xì)胞減少、肝功損害、短暫脫發(fā)及出血性膀胱炎。200mg參加生理鹽水注射液 20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2mg/(kg - d),分1? 2次口服。累積量： 達(dá) 6? 8g 后停藥。 2環(huán)孢素 多用于難治性腎病綜合征。長(zhǎng)期使用有肝腎毒性、多毛、牙齦增生、高血壓、高尿酸血癥。 5mg/(kg - d)，分兩次口服, 監(jiān)測(cè)并維持其血藥濃度為 100? 200ng/ml， 2 ? 3個(gè)月后緩慢減量停 藥后易復(fù)發(fā)。 3驍悉 新型免疫

21、抑制劑，不良反響少，確切療效尚待觀察。四、中醫(yī)藥治療：1 、辨證施治2、拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用3、雷公藤總甙：作用 抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、改善腎 小球?yàn)V過(guò)膜通透性，從而降低尿蛋白。可配合激素應(yīng)用。用法 每 1mg/Kgd,每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能損害、血白細(xì) 胞減少、急性腎衰竭。八、并發(fā)癥防治1、有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。2 、血栓及栓塞：血漿白蛋白濃度低于 20g/L 提示高凝狀態(tài) 肝素、低分子肝素、華法林， +抗血小板藥 血栓、栓塞者溶栓3 對(duì)癥治療。九、預(yù)后：1、病理類(lèi)型：微小病變 , 輕度系膜增生性腎炎，膜性腎病早期預(yù)后好 . 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎預(yù)后

22、最差 ,其次為 FsGs , 重度系膜增生性腎炎 , 膜性腎病晚期預(yù)后差2、臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、高血壓及腎功能受損預(yù)后較差。3、激素敏感性：敏感者預(yù)后較好，抵抗者預(yù)后差。4、并發(fā)癥：反復(fù)感染引起復(fù)發(fā)者預(yù)后差。第七章 尿路感染定義： 尿路感染：指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 按部位分上尿路感染主要是腎盂腎炎下尿路感染主要是膀胱炎、尿道炎。 按病程分為 ： 急性和慢性按結(jié)構(gòu)和功能分 ： 復(fù)雜和非復(fù)雜性尿感病因：病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，大腸桿菌約占 85%，其次是克雷伯桿菌 , 腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌 - 腐生葡萄球菌等。腸球菌

23、，銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜 性尿路感染屢次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或 真菌等其他微生物感染發(fā)病機(jī)制：一、感染途徑：上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行： 常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡 菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見(jiàn)直接： 很少見(jiàn)二、機(jī)體抗病能力：尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌 IgG 、IgA 及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過(guò)于低張。前列腺分泌抗菌物質(zhì)及生理結(jié)構(gòu)防逆流。三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良尿路器械檢查 - 醫(yī)源性因素機(jī)體抵抗力下

24、降神經(jīng)源性膀胱其他易感因素：尿道口周?chē)⑴陨称鞴傺装Y、妊娠與分娩、膀胱輸尿管 反流、前列腺炎等。四、細(xì)菌致病力：細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。 流行病學(xué)：女性高于男性，已婚高于未婚，老年大于青年。病理： 1 、急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，外表有膿性 滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病 灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等2、慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮 腎3、膀胱炎：充血、出血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)：一、膀胱炎：占 60%1、尿頻尿急、尿痛、恥骨弓上不適等2、一般無(wú)全身感染

25、病癥，體溫不超過(guò) 38 攝氏度。753、白細(xì)胞尿，血尿 30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占 以上。二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis1、全身病癥：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等2、泌尿系統(tǒng)病癥：膀胱刺激征，腰痛，3、腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛4、尿液變化：渾濁，膿尿、血尿5、少數(shù)：發(fā)熱中毒病癥，胃腸紊亂，腎濃縮功能可下降。三、慢性腎盂腎炎：在非急性發(fā)作情況下，臨床表現(xiàn)不典型，僅為菌尿。四、無(wú)病癥細(xì)菌尿1、隱匿尿感2、 60歲以上老年婦女 . 男性可達(dá) 40-50%。五、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指留置導(dǎo)尿管 48 小時(shí)發(fā)生的感染。尿路感染的并發(fā)癥：一、

26、 腎乳頭壞死 ：腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病、尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF高熱、劇烈腰痛、血尿等。二、腎周?chē)撃[：嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，G-,多有糖尿病、尿路結(jié)等原病癥加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：一、尿常規(guī)：白細(xì)胞管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC>5/HP,非腎小 球源性血尿。二、尿細(xì)菌學(xué)檢查 菌落計(jì)數(shù)?105 /ml，假設(shè)無(wú)病癥那么留尿兩次，細(xì)菌相同那么為尿路感染。細(xì)菌培養(yǎng)要求： 1、中段尿液。 2、留存時(shí)間小于 1 小時(shí)。一周內(nèi)不能 使用抗生素。 4、尿液在膀胱內(nèi)留足 6 小時(shí)。 5、誤入消毒液。 6、飲水 過(guò)多

27、，尿液稀釋。 7、排菌呈現(xiàn)間歇性。三：其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞T, N核左移。ESRT。腎濃縮功能輕度障礙，治療后 恢復(fù)。亞硝酸鹽復(fù)原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。四： 影像學(xué)檢查1 、女性 IVP 適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn) 細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差2、男性首次尿感亦應(yīng)做 IVP3、排尿期膀胱 -輸尿管返流檢查4、逆行腎盂造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩二、真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)； 清潔中段尿定量培養(yǎng)?105 /ml三、女性尿路刺激病癥嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)? 10A2 /ml可擬診男性 尿培養(yǎng)?10A3 /ml

28、可擬診。四、淋球菌：分泌物涂片 ELISA 法五、支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或 ELISA 法六、真菌尿感定位診斷：上、下尿路感染的臨床表現(xiàn)不同一、膀胱炎：表現(xiàn)單一，不再贅述；膀胱沖洗后尿培養(yǎng)；白細(xì)胞管型； 尿B 2-MG測(cè)定；尿比重J /滲透壓J。二、慢性腎盂腎炎：1 、腎外形凸凹不平，兩腎不等大，2、IVP 腎盂腎盞變形，縮窄3、持續(xù)性腎小管功能損害1、2 + 3可確診鑒別診斷：一、慢性腎小球腎炎二、腎結(jié)核三、尿道綜合征感染性，非感染性治 療： 一、一般治療 多飲水，休息，增加營(yíng)養(yǎng)，堿化尿液。二、抗炎治療 陰性桿菌。治療原那么：一、按藥物敏感試驗(yàn)選藥，無(wú)

29、，經(jīng)驗(yàn)選藥。二 、腎、尿濃度高三、腎毒性小的、副作用少。四 、單一藥無(wú)效可以聯(lián)合用藥。五 、不同類(lèi)型尿感給不同時(shí)間治療。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高 3 日療法便可，可 7 天后復(fù)查菌培養(yǎng)，假設(shè)仍陽(yáng)性，給 予 2 周抗炎治療。腎盂腎炎：留取標(biāo)本后，立即抗炎，首選革蘭陰性桿菌有效藥物。可選取喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥，輕的 10-14 天，重的 2-4 周 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥 。再發(fā)性尿路感染重新感染：治愈后， 6 后內(nèi)再次出現(xiàn)尿感，且不同菌株。復(fù)發(fā)：治愈后， 6 后內(nèi)再次出現(xiàn)尿感，且相同菌株。治療除 14 天的治療外，可長(zhǎng)期抑菌療法。妊娠期尿

30、路感染 膀胱炎需 3-7 天，腎盂腎炎同前。無(wú)病癥性細(xì)菌尿 有爭(zhēng)議。短療程 / 長(zhǎng)期抑菌療法。療效評(píng)定：治愈：病癥消失，尿菌陰性，療程結(jié)束 2、6 周復(fù)查尿菌陰性。失敗：尿菌陽(yáng)性 / 陰性， 2、6 查尿菌陽(yáng)性為同一菌株。預(yù) 防：一、多飲水、勤排尿二、注意陰部清潔三、盡量防止使用尿路器械四、去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥五、膀胱 -輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿的習(xí)慣。第十三章慢性腎衰竭、定義：l一慢性腎臟病CKD是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙腎 臟損傷病史3月，包括GFF正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異 常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的 G

31、FR下降GFR: 60ml/min丨超過(guò)3月。二慢性腎衰竭CRF是指慢性腎臟病引起的GFRF降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床病癥組成的綜合征。*5 43'1F冊(cè)頊期h juAfjM叭瀾帥腫阿諌伽 IBS粧亠用 IE 5fU*iihu»B«H珊綁 習(xí) TV i i御i'U:if fit os飛慚:flf対. AM防卅'lhjLHI算=即犧述i1-3劇鄭；IbK卜叫i輕舒期SI« Slfitt詰戟;FFW<1!/朋、CKD/CRF勺患病率：美國(guó)成人 CKD患病率10.9%, CRE患病率7.6%。我國(guó)CKD患病率8-10%。、病因：CRF病因

32、主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等 興旺國(guó)家：糖尿病、高血壓。 開(kāi)展中國(guó)家：原發(fā)性腎小球腎炎。四、危險(xiǎn)因素：病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。CRF漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。CRF急性加重的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾病腎炎、高血壓、糖尿病、缺 血性腎病復(fù)發(fā)或加重；血容量缺乏；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性 藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。五、發(fā)生機(jī)制:一腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)系膜增生、微動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡一小球硬化 二腎單位高代謝：高代謝-小管

33、耗氧增加一氧自由基增多一補(bǔ)體激活 一小管-間質(zhì)損傷 三細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固 酮增多 尿毒癥病癥的發(fā)生機(jī)制: 一體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇二營(yíng)養(yǎng)素缺乏。三尿毒癥患者體液內(nèi)約有 200 多種物質(zhì)高于正常，可能具有尿毒癥毒 性的物質(zhì)約有 30 余種，分為低分子、中分子、大分子。六、臨床表現(xiàn)：水、電解質(zhì)代謝紊亂1、代酸：輕中度腎衰GFR>25ml/min或血肌酐v 350卩mol/L 腎小管酸中毒陰離子間隙正常；重度腎衰一尿毒癥性酸中毒。 嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時(shí)也可為低血容量、低鈉 血癥。3

34、、鉀代謝紊亂：GFF下降至20-25ml/min或更低后，排鉀障礙，主 要表現(xiàn)為高鉀血癥。4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。二蛋白、糖類(lèi)、脂肪和維生素代謝紊亂、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。負(fù)氮平衡、排 泄障礙2、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA 升高， VitB6 、葉酸缺乏。三心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓、左室肥厚。2、心衰最常見(jiàn)死亡原因。3、尿毒癥心肌病。4、心包病變血性積液。5、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。四呼吸系統(tǒng)病癥：主要為鈉水潴留和酸中毒所致病癥。另外，注意 尿毒癥肺水腫蝶翼征。五胃腸道病癥：納差、惡心、嘔吐、口腔異

35、味，消化道出血。六血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。七神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病癥：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡呆。八內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。九骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良 骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。七、 診斷和鑒別診斷：一確認(rèn)腎功能不全血肌酐升高。GFR下降。二、確定病程，急性還是慢性。三、注意最突出的問(wèn)題，比方四電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。五與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。六與急性腎衰鑒別。七注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。八、治療：一早中期CRF勺防治對(duì)策與措施：1 、及時(shí)、有效地控制血壓2、ACEI/ARB的作用3、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿5、飲食治療6

36、、 其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血脂、戒煙。二CRF的營(yíng)養(yǎng)治療1、 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時(shí)配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和/或a -酮酸。2、低磷飲食，必要時(shí)給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。三CRF的藥物治療1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類(lèi)及潴鉀利尿劑，必要時(shí)血液 凈化治療。低鈉血癥少見(jiàn)。3、高鉀血癥的防治： GFR 25ml/min應(yīng)限制鉀鹽攝入，同時(shí)糾正酸中毒，利用袢 利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注 葡萄糖、胰島素溶液口服降鉀樹(shù)脂血液透析。四高血壓的治療1、不

37、僅是為了控制高血壓相關(guān)病癥，而且是為了保護(hù)靶器官。2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最平安、降壓效果最好的。五貧血的治療1、重組人促紅細(xì)胞生成素。2、 治療開(kāi)始的指征：Hbv 100-110g/L，治療目標(biāo)為Hb不高于130g/L。3、注意缺鐵對(duì)療效的影響，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，靜脈或口服。六鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療1、GFRc 30ml/min時(shí)，開(kāi)始限制磷攝入，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，注意鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇。七防治感染八高脂血癥的治療九CRF的替代治療：GFR 6-10ml/min Scr > 707 口

38、 mol/L，有明顯尿毒癥病癥, 經(jīng)治療不能緩解f替代治療。糖尿病腎病適當(dāng)提前。血透和腹透療效相似，各有利弊。透析療法僅僅替代腎臟的局部功能，腎移植 是理想的選擇。1 、血液透析 1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的血液通路。 2血容量、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定。 3增加透析頻率更符合生理特點(diǎn)。2、腹膜透析1CAPD設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作，平安有效。 2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性好，利于保護(hù)殘腎功能。3、腎移植 1 幾乎完全替代。2血型和HLA配型適宜3免疫抑制治療的問(wèn)題第六章狼瘡性腎炎、定義：狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害，腎衰竭是SLE死亡的常見(jiàn)原因、發(fā)病機(jī)制：一原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球二循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球三、病理:L

39、N病理分型病理分型病理表現(xiàn)I型丟膜缸激病孌型*光鏡下基木正雀，免疫熒光可見(jiàn)系痕區(qū)免疫 復(fù)合物沉積II型Arm 二/輕T 4言早b主佯弓二古豈苗辛r乍伴系膜區(qū)免疫貝含物沉積，免疫熒光或電鏡下可見(jiàn)少量孤 立的丄支下或內(nèi)皮下沆積物，但光錢(qián)下不能見(jiàn)到-III 型局灶型in型活動(dòng)性將變：局灶增生型狼瘡性腎炎in <a/c> 型活功性伴慢性荷變：局灶增生硬化性腎炎III (0)型局灶硬化性腎炎rv型姿渥型：節(jié)段增生性：球性増生性：節(jié)段増生硬化性：球性増 生硬化性；節(jié)段硬化性；球性硬化性V型膜型狼瘡性腎炎，可以聯(lián)合發(fā)生皿型或IV型也可表現(xiàn)為進(jìn)廳 性理化VI型進(jìn)行性硬化型狼癒性腎炎，占90眺宵小球圣球性硬化*菲硬化 腎小球不伴育活動(dòng)性廟變四、臨床表現(xiàn)：LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無(wú)病癥性蛋白尿和或血尿、高血壓，甚至腎 病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐漸進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者 首診即為慢性腎衰竭五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：尿蛋白和尿紅細(xì)胞的變化、補(bǔ)體水平、自身抗體梯度與LN的活動(dòng)和緩解密切相關(guān)。腎活檢病理改變及活動(dòng)性評(píng)價(jià)對(duì)LN的診斷、治療和判斷預(yù)后有較大價(jià)值LN病理改變