1、 臨床常見的致病球菌臨床常見的致病球菌內容n葡萄球菌葡萄球菌n 鏈球菌鏈球菌 n 腸球菌腸球菌 一、分一、分 類類n凝固酶陽性凝固酶陽性: -金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 ( S. aureus) -中間葡萄球菌中間葡萄球菌(S. intermedius)n凝固酶陰性凝固酶陰性: -表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(S. epidermidis) -腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌(S. saprophyticus) -施氏葡萄球菌施氏葡萄球菌(S. schleiferi.) -溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌(S. haemolyticus) -模仿葡萄球菌（模仿葡萄球菌（S.simulans） -人葡萄球菌人葡萄

2、球菌 (S.hominis) -華納葡萄球菌華納葡萄球菌(S.warneri) -耳葡萄球菌耳葡萄球菌(S.auricularis) -里昂葡萄球菌里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)二、臨床意義 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 n局部化膿感染局部化膿感染:表現為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、表現為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、傷口化膿等。傷口化膿等。n多系統化膿感染：肺炎、偽膜性腸炎、腎盂腎炎、心多系統化膿感染：肺炎、偽膜性腸炎、腎盂腎炎、心包炎等。包炎等。n全身感染：敗血癥、膿毒血癥等全身感染：敗血癥、膿毒血癥等 n外毒素外毒素:食物中毒食物中毒,燙傷樣皮膚綜合癥燙傷樣皮膚綜合癥,毒性休克

3、綜合征毒性休克綜合征(TSST1)凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 n人工瓣膜性心內膜炎人工瓣膜性心內膜炎n 靜脈導管感染靜脈導管感染 n腹膜透析性腹膜炎腹膜透析性腹膜炎n 血管移植物感染血管移植物感染n 人工關節感染人工關節感染導管尖陽性培養結果導管尖陽性培養結果三、病原學檢查要點 1 1. .直接檢查：無菌標本涂直接檢查：無菌標本涂片后，革蘭染色鏡檢，片后，革蘭染色鏡檢，初步報告初步報告“找到革蘭陽找到革蘭陽性球菌，呈堆排列，疑性球菌，呈堆排列，疑為葡萄球菌為葡萄球菌” ” 。 2、生物學特性金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌nG球菌球菌n窄的窄的B溶血環溶血環n菌落奶油樣外菌落奶油樣外n金

4、黃色色素金黃色色素n成簇（葡萄樣）成簇（葡萄樣） 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌nG球菌球菌n通常無溶血通常無溶血n中等大小白色菌落中等大小白色菌落n成簇（葡萄樣）成簇（葡萄樣）金黃色葡萄球菌有透明溶血環。表皮葡萄球菌無溶血環。3、分離培養分離培養n血液或無菌體液培養：血液或無菌體液培養： 手工法手工法: 24h，48h，3天，天，5天分別肉眼觀天分別肉眼觀察察 自動化培養法：自動化培養法：Bactec9000，Bact/alert等等 n其他標本：血平板、其他標本：血平板、巧克力、中國藍，培巧克力、中國藍，培養養18-24小時小時 4 4、鑒定方法：、鑒定方法：n常常規法：如革蘭染色、觸酶試驗、血

5、漿凝固酶試驗、規法：如革蘭染色、觸酶試驗、血漿凝固酶試驗、 乳膠凝集試驗乳膠凝集試驗n手工編碼鑒定系統：手工編碼鑒定系統： 如如API Staph(API Staph(梅里埃梅里埃) )手工鑒定手工鑒定系統系統 n全自動鑒定系統：全自動鑒定系統：Vitek Vitek ( (梅里埃梅里埃) ) 、Phoenix(BD-Phoenix(BD-2000)2000)、 walkaway (walkaway (德靈德靈) )n半自動鑒定系統：半自動鑒定系統： MicroScan(MicroScan(德靈德靈) )，ATBATB ( (梅里埃梅里埃) )四、結果評價和報告n1 1、金黃色葡萄球菌：無論任

6、何標本中分離到均應鑒定、金黃色葡萄球菌：無論任何標本中分離到均應鑒定并報告臨床。并報告臨床。n2 2、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：從輸液導管、人工、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：從輸液導管、人工植入組織中分離到，應視為致病菌。植入組織中分離到，應視為致病菌。n3 3、尿培養計數：、尿培養計數：10104 4為陽性菌尿標準。為陽性菌尿標準。n4 4、其他凝固酶陰性葡萄球菌：引起感染流行或治療失、其他凝固酶陰性葡萄球菌：引起感染流行或治療失敗時，應鑒定到種。敗時，應鑒定到種。五、耐藥性及抗菌治療臨床實驗室標準化協會臨床實驗室標準化協會 CLSI最新版本M100-S19葡萄球菌敏感性試驗葡萄球菌敏感性

7、試驗 nA組組(常規常規)：阿齊霉素或克拉：阿齊霉素或克拉霉素或霉素或紅霉素、克林霉素、苯紅霉素、克林霉素、苯唑西林唑西林(頭孢西丁頭孢西丁), 青霉素青霉素, SMZ nB組組(選擇選擇)：達托霉素：達托霉素, 利奈唑利奈唑胺胺、泰利霉素、泰利霉素, 多西環素多西環素, 四環四環素素, 萬古霉素萬古霉素,利福平利福平 nC組組(補充補充)：氯霉素氯霉素、環丙沙、環丙沙星或星或左氧氟沙星左氧氟沙星或氧氟沙星或氧氟沙星莫莫西沙星、慶大霉素西沙星、慶大霉素、喹奴普丁、喹奴普丁達福普丁達福普丁 nU組：羅米沙星、諾氟沙星、組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類呋喃妥因、磺胺類 Clinical a

8、nd Laboratory Standard Institution，2010，M100-s19，Vol 29,No.3 金葡菌金葡菌青霉素耐藥金葡菌青霉素耐藥金葡菌 金葡菌耐藥性的進化金葡菌耐藥性的進化甲氧西林耐藥金葡菌甲氧西林耐藥金葡菌 (MRSA)甲氧西林甲氧西林19591961青霉素青霉素19431950s萬古霉素萬古霉素19581990s萬古霉素耐藥腸球菌萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1996萬古霉素中度耐藥萬古霉素中度耐藥金葡菌金葡菌 (VISA) 2002 萬古霉素萬古霉素耐藥耐藥金葡菌金葡菌全球性信息全球性信息: VISA與與VRSA全球出現全球出現9株株VRSA的特征的特征n都

9、有萬古正在治療或治療史都有萬古正在治療或治療史. n都同時伴有都同時伴有VRE感染或定植感染或定植. n分離菌株分離菌株VRSA和和VRE含有同樣的含有同樣的vanA基因基因 n萬古替考臨床治療均無效萬古替考臨床治療均無效 n萬古萬古MIC16ug/ml， 替考替考 32 n目前美國報告目前美國報告9例，例，7例在密西根州例在密西根州 全球性信息全球性信息: 萬古霉素萬古霉素MIC飄移飄移 Wang et al. J. Clin. Microbiol. 2006 全球性信息全球性信息: CLSI重新規定了（重新規定了（2006年）金黃色葡萄球菌對萬古霉素的年）金黃色葡萄球菌對萬古霉素的折點折點

10、n目的：提高對低水平耐萬古霉素金葡菌的檢出和保持目的：提高對低水平耐萬古霉素金葡菌的檢出和保持實驗室與臨床的一致性實驗室與臨床的一致性 n根據這個標準：根據這個標準： 敏感：敏感：MIC 2 mg/L （VSSA） 中介：中介：MIC 4 8 mg/L （VISA） 耐藥：耐藥：MIC 16 mg/L （VRSA） 高耐：高耐：MIC 64 mg/L n美國美國FDA尚沒有修改此折點標準尚沒有修改此折點標準 全球性信息全球性信息: h-VISA ( 異質性萬古霉素耐藥的金葡菌異質性萬古霉素耐藥的金葡菌)的概念的概念 n定義：對萬古霉素敏感性降低的金葡菌定義：對萬古霉素敏感性降低的金葡菌 n解釋

11、：其母代細菌對萬古霉素敏感（解釋：其母代細菌對萬古霉素敏感（ 2mg/L），而子代中含有少量），而子代中含有少量對萬古霉素耐藥性中介（對萬古霉素耐藥性中介（ 4mg/L）的亞群）的亞群 n原因：原因：h-VISA是是 VISA 的的前體，是接受的的前體，是接受萬古霉素長期治療萬古霉素長期治療后逐漸產后逐漸產生的，隨著這種持續存在的選擇性壓力，生的，隨著這種持續存在的選擇性壓力，h-VISA 逐漸演變為逐漸演變為VISA 。n現狀：現狀：hVRSA 是在萬古霉素藥物平板上反復篩選出來的亞克隆是在萬古霉素藥物平板上反復篩選出來的亞克隆,存在存在體外誘導的因素體外誘導的因素,并且大部分并且大部分hV

12、RSA 是通過回顧性研究發現的是通過回顧性研究發現的,其臨床其臨床意義目前仍不明確。因此意義目前仍不明確。因此,美國美國CDC規定規定hVRSA 目前僅用于實驗室研目前僅用于實驗室研究究,結果不作為臨床報告。結果不作為臨床報告。 劉正印劉正印. 球菌感染（專刊）球菌感染（專刊）, 2009 1(總總4):8MRS的治療的治療n治療困難治療困難 n舊藥舊藥 萬古霉素或去甲萬古霉素萬古霉素或去甲萬古霉素利福平利福平 或慶大霉素或慶大霉素 喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規使用喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規使用 替考拉寧替考拉寧 n新藥新藥 利奈唑胺利奈唑胺 達托霉素達托霉素 替加環素替加環素 一、分類 根

13、據溶血現象根據溶血現象n甲型溶血性鏈球菌：甲型溶血性鏈球菌：溶血或草綠色鏈球菌溶血或草綠色鏈球菌 -血鏈球菌血鏈球菌(Ssanguis) -溫和鏈球菌溫和鏈球菌(Smitis) -格氏鏈球菌格氏鏈球菌(Sgordoni) -口腔鏈球菌口腔鏈球菌(Soralis) -中間型鏈球菌中間型鏈球菌(Sintermadius) 等等 n乙型溶血性鏈球菌：乙型溶血性鏈球菌：溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 n丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌 分類 根據抗原結構分類：根據抗原結構分類：n按鏈球菌細胞壁中多糖抗原不同，可分成按鏈球菌細胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等等20個群個群 n

14、同群鏈球菌間，因表面蛋白質抗原不同又同群鏈球菌間，因表面蛋白質抗原不同又 分若干型。分若干型。如如A群根據其群根據其M抗原不同，可分成約抗原不同，可分成約100個型；個型；B群分群分4個型；個型；C群分群分13個型個型 。二、臨床意義1、 A群鏈球菌群鏈球菌(化膿鏈球菌化膿鏈球菌)： n化膿性：咽炎、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈化膿性：咽炎、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌毒性休克綜合癥、產褥熱、淋巴管炎、肺炎等各球菌毒性休克綜合癥、產褥熱、淋巴管炎、肺炎等各種組織系統的感染種組織系統的感染 。 n毒素性：猩紅熱毒素性：猩紅熱 n非化膿性：風濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反非化膿性：

15、風濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反應應 。臨床意義n2.B群鏈球菌群鏈球菌(無乳鏈球菌無乳鏈球菌) ：新生兒肺炎、敗血癥和：新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎腦膜炎 n3. 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌： 大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎后可繼發中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥后可繼發中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥等等 n4.草綠色鏈球菌：瓣膜異常患者的亞急性細菌性心內草綠色鏈球菌：瓣膜異常患者的亞急性細菌性心內膜炎膜炎 三、病原學檢查要點n標本采集標本采集 ：標本及時送到實驗室：標本及時送到實驗室 n創傷感染：膿液創傷感染：膿液 、咽部、鼻腔等病灶的棉拭、咽

16、部、鼻腔等病灶的棉拭 n敗血癥：血液敗血癥：血液 n肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等2.直接檢查直接檢查n無菌體液離心涂片后，無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢初步報告革蘭染色鏡檢初步報告“找到革蘭陽性球菌，找到革蘭陽性球菌，呈鏈排列，疑為鏈球菌呈鏈排列，疑為鏈球菌”3、 化膿鏈球菌化膿鏈球菌nG鏈球菌鏈球菌n大的溶血環大的溶血環n溶解紅細胞溶解紅細胞n小的針尖樣菌落小的針尖樣菌落n鏈狀排列鏈狀排列n細長鏈細長鏈無乳鏈球菌無乳鏈球菌B群鏈球菌群鏈球菌nG鏈球菌鏈球菌n小溶血環常在小溶血環常在菌落下菌落下n中等大小菌落中等大小菌落n葡萄狀鏈葡萄狀

17、鏈肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌nS.pneumo: gram + streptococci nProminent a-hemolysis and “greenish bruising”nSmall coloniesn“Cratered” colony appearance after 24hr甲型溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌）丙型鏈球菌乙型溶血性鏈球菌4.分離培養與鑒定分離培養與鑒定 n 溶血溶血 -群特異性抗原鑒定群特異性抗原鑒定A、B、C等等 -桿菌肽敏感試驗：桿菌肽敏感試驗：A群鏈球菌群鏈球菌（+） -CAMP試驗：試驗：B群鏈球菌（群鏈球菌（+） n非非溶血溶血 -肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：Opt

18、ochin試驗試驗 -草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌: API, VITEK, MicroScan，Phoenix 等等 試驗（B群無乳鏈球菌+） -+：溶血環呈：溶血環呈箭頭狀箭頭狀金黃色葡金黃色葡萄球菌萄球菌桿菌肽試驗（A群鏈球菌+）n將待檢菌純培養物（肉湯）均將待檢菌純培養物（肉湯）均勻涂布于血液瓊脂平板上，稍勻涂布于血液瓊脂平板上，稍后貼上后貼上0.04U0.04U片的桿菌肽紙片的桿菌肽紙片，片，3535培養培養181824h24h觀察結觀察結果。抑菌環直徑果。抑菌環直徑10mm10mm為敏感為敏感 n 取肉湯培養液均勻涂于血取肉湯培養液均勻涂于血平板上用平板上用optochinoptoch

19、in紙片貼于接紙片貼于接種區中央（或分區劃線法，紙種區中央（或分區劃線法，紙片貼于片貼于1-21-2區），區），3535需氧培養需氧培養過夜，抑菌圈過夜，抑菌圈 14mm14mm。Optochin敏感試驗敏感試驗 (肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌+)四、檢驗結果分析與報告n結合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿結合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿液中分離到鏈球菌，特別是反復檢出即可確定是感染液中分離到鏈球菌，特別是反復檢出即可確定是感染病原菌病原菌 。n 溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標本中分離的溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標本中分離的均及時報告均及時報告 。n草綠鏈球菌常為口腔

20、污染菌，診斷一定要與臨床表現草綠鏈球菌常為口腔污染菌，診斷一定要與臨床表現結合結合 。五、耐藥性及抗菌治療n1、臨床分離菌株，、臨床分離菌株，青霉素青霉素仍是大多數鏈球菌引起感染的仍是大多數鏈球菌引起感染的首選治療藥物。首選治療藥物。n2、窄譜的頭孢菌素類窄譜的頭孢菌素類(一代頭孢一代頭孢)、紅霉素類紅霉素類(阿奇霉素阿奇霉素)或或萬古霉素萬古霉素是首選替代藥物。是首選替代藥物。耐藥性及抗菌治療n3、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）：）： 對其他對其他-內酰胺類的敏感性也有所降低內酰胺類的敏感性也有所降低 對其他抗菌藥物表現出多重耐藥，包括四環素、對其他抗菌藥物表現出

21、多重耐藥，包括四環素、大環內酯類、氯霉素和復方磺胺等。大環內酯類、氯霉素和復方磺胺等。n4、凡青霉素敏感的來自無菌部位的鏈球菌，經臨床證、凡青霉素敏感的來自無菌部位的鏈球菌，經臨床證實可認為對氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋實可認為對氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等敏辛、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等敏感，不需再測試以上抗菌藥物。感，不需再測試以上抗菌藥物。腸球菌屬 n是腸道中的正常菌群是腸道中的正常菌群n導致醫院內感染：如導致醫院內感染：如、腹部和、腹部和 盆腔感染、盆腔感染、敗血癥敗血癥、腦膜炎。、腦膜炎。一、分類n1群：群：

22、鳥腸球菌（鳥腸球菌（E. avium） 類鳥腸球菌（類鳥腸球菌（E.pseudoacium） n 棉子糖腸球菌棉子糖腸球菌(E.raffinosus) 解糖腸球菌解糖腸球菌(E.saccharolyticus) n 灰黃色腸球菌（灰黃色腸球菌（E.gilvus） 病臭腸球菌（病臭腸球菌（E.malodoratus） n 淡黃色腸球菌（淡黃色腸球菌（E.pallens） n2群：群： 糞腸球菌（糞腸球菌（E. faecalis） 屎腸球菌（屎腸球菌（E. faecium） n 鶉雞腸球菌（鶉雞腸球菌（E. gallinarums） 鉛黃腸球菌（鉛黃腸球菌（E. casseliflavusn 蒙氏

23、腸球菌（蒙氏腸球菌（E.mundtii） n3群：群： 殊異腸球菌（殊異腸球菌（E.dispar） 堅韌腸球菌（堅韌腸球菌（E.durans） n 海氏腸球菌（海氏腸球菌（E.hirae） 豬腸球菌（豬腸球菌（E.porcinus） n 鼠腸球菌（鼠腸球菌（E.ratti） n4群：群： 驢腸球菌（驢腸球菌（E.asini） 盲腸腸球菌（盲腸腸球菌（E.cecorum） n 硫磺腸球菌（硫磺腸球菌（E.sulfureus） n5群：群： 哥倫比亞腸球菌（哥倫比亞腸球菌（E.columbae） 二、臨床意義n尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導尿、尿路尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導尿、

24、尿路生理結構異常有關生理結構異常有關 。n菌血癥：嚴重基礎疾患、免疫功能低下者。老人和瓣菌血癥：嚴重基礎疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系統病變的患者。膜病及泌尿生殖系統病變的患者。n心內膜炎：不常見心內膜炎：不常見 n呼吸道和中樞神經系統感染：較少見呼吸道和中樞神經系統感染：較少見 三、病原學檢查要點n1. 標本直接檢查標本直接檢查 無菌體液革蘭染無菌體液革蘭染色鏡檢，可初步報告為色鏡檢，可初步報告為“找到革蘭找到革蘭陽性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑陽性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑為腸球菌為腸球菌” 3、生物學形狀、生物學形狀nG鏈球菌鏈球菌n或弱或弱溶血溶血n中等白色菌落中等白色菌

25、落n兼性厭氧兼性厭氧n觸酶陰性觸酶陰性4.分離培養與鑒定分離培養與鑒定n 血平板，血平板，5-10CO2 ，35 18-24h n 常規鑒定法：如革蘭染色、常規鑒定法：如革蘭染色、觸酶試驗、觸酶試驗、 膽汁七葉苷膽汁七葉苷 試試驗、糖分解利用試驗，驗、糖分解利用試驗，6.5NaCl生長試驗，血清學鑒定生長試驗，血清學鑒定等等 。 n 手工和自動化編碼鑒定手工和自動化編碼鑒定 ：API、vitek四、檢驗結果分析與報告n對重癥感染患者分離的腸球菌應對重癥感染患者分離的腸球菌應鑒定到種鑒定到種，由于不同種的腸球菌由于不同種的腸球菌抗菌藥物的敏感性差異抗菌藥物的敏感性差異較大較大 。n在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與臨床表現相結合臨床表現相結合 。五、耐藥性及抗菌治療n 1、所有腸球菌對所有腸球菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類、復方頭孢菌