1、http:/ Thyroiditis內容提要內容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預后五、最新進展和展望什么是甲狀腺炎？(Thyroiditis)n指甲狀腺組織發生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導致的一系列臨床病癥橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（Hashmoto ThyroiditisHashmoto Thyroiditis）Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934). Japanese surgeon.19121912年首次報告年首次報告4 4例患者例患者n1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen V

2、ernderung der Shilddrse (Struma lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 n2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:7389 n3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsch Z Chir 129:189220n 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Fra

3、nkf Z Pathol 28:141200 日本甲狀腺協會的LOGO概述概述n日本學者Hashimoto于1912年首先報道n又名：橋本病(Struma lymphomatosa ) Hashimoto disease 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎之一 Chronic autoimmune thyroiditis 什么是橋本甲狀腺炎？什么是橋本甲狀腺炎？橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎atrophic thy

4、roiditis atrophic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditisautoimmune thyroiditis AITDAITD自身免疫性甲狀腺炎包括哪些？橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎a

5、trophic thyroiditis atrophic thyroiditis 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎chronic lymphocytic thyroiditis chronic lymphocytic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditisautoimmune thyroidi

6、tis AITDAITD自身免疫性甲狀腺炎包括哪些？橋本甲狀腺炎的概念橋本甲狀腺炎的概念n自身免疫性甲狀腺炎的一個類型n由遺傳及免疫因素所致n表現為甲狀腺腫大n甲狀腺功能減退或正常n甲狀腺出現增生淋巴細胞浸潤及生發中心出現n可有細胞增生n血中出現甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)和微粒體抗體（TPO Ab)流行病學流行病學nHT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增n女性多見，女性：男性 9-10：1（1520倍）n好發于30-50歲，產后、兒童n流行率：23%（國外），0.4-1.5%（中國）n發病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美國）0-0.5%（中國

7、）n高碘地區發病率增高n占甲狀腺疾病的20-25%n以上數字按甲減計，若亞臨床計，女性可達1/301/10,且年齡越大，發病率越高Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.病因和發病機制病因和發病機制n遺傳因素：HLA 歐美(DR3,4,B8),日本(B35)n環境因素：n高碘(Tg碘化抗原效力增強T細胞增殖）n感染(Yersinia)n自身免疫因素：輔助T細胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-

8、Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗體依賴性細抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用）胞介導的細胞毒作用）Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.中華內分泌學分會繼續教育項目TSH-RTSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbT G IHCGT3,T4T3,T4生理效應生理效應TSHTSH受體配體受體配體病理作用病理作用TSHTSH受體與甲狀腺功能受體與甲狀腺功能TSBAb橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎中

9、華內分泌學分會繼續教育項目Normal thyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis* - Hypothyroidism* initially: goiter w/ inflammationTSAbGraves diseasevvvHyperthyroidismAUTOIMMUNE THYROID DISEASE(AITD)Normal thyroidglandTSHTPO-Ab與甲狀腺濾泡TPOTPOTPO-AbTPO-Ab+細胞毒作用細胞毒作用NKNK細胞細胞ADCCADCC細胞凋亡與HTTPOAb TPO特異性特異性T細胞細胞淋巴因子淋巴

10、因子(？)病理病理 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結節狀，質較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現多核巨細胞 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 內容提要內容提要一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預后四、預后五、最新進展和展望五、最新進展和展望內容提要內容提要診斷思路診斷思路n臨床特

11、點臨床特點n實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查 n診斷流程及診斷標準診斷流程及診斷標準 n鑒別診斷鑒別診斷 臨床特點臨床特點n發病隱匿，早期無特殊表現發病隱匿，早期無特殊表現n頸部增粗的表現：咽部不適、局部壓迫等頸部增粗的表現：咽部不適、局部壓迫等n甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質硬甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質硬n不對稱，不光滑，有結節不對稱，不光滑，有結節n甲狀腺功能異常的表現：甲狀腺功能異常的表現： 甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并Graves Graves 病）?。?甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等甲減：怕冷、乏力、皮

12、膚干燥、胸悶、心包積液等n特殊表現：橋本腦病、不孕等特殊表現：橋本腦病、不孕等n合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growt

13、h of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查n甲狀腺功能：甲狀腺功能：20%甲減，甲減，5%甲亢，余可正甲亢，余可正常常n自身抗體：自身抗體： TPoAb， TgAbn甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均回聲減低、不均n核素掃描：不作為診斷常規核素掃描：不作為診斷常規nFNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變, 背

14、背景較多淋巴細胞景較多淋巴細胞實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查nTRIU：可低于正常也可高于正常：可低于正常也可高于正常,多數病人多數病人在正常水平在正常水平 n過氯酸鉀排泌試驗：過氯酸鉀排泌試驗：60患者陽性患者陽性Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin

15、and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. Lymphocytes and Plasma cells.Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center

16、formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. Fluorescent thyroid scan in thyro

17、iditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 診斷流程及診斷標準診斷流程及診斷標準 n典型的典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例診斷并不困

18、難，臨床不典型病例容易漏診或誤診病例容易漏診或誤診nFisher于于1975年提出年提出5項指標診斷方案項指標診斷方案甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大,質堅韌質堅韌,表面不平或有結節表面不平或有結節TGAb或或TPOAb陽性陽性TSH 升高升高甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏過氯酸鉀排泌試驗陽性過氯酸鉀排泌試驗陽性5 項中有項中有2 項者可擬診為項者可擬診為HT ,具有具有4 項者可確診項者可確診診斷標準診斷標準n甲狀腺腫大甲狀腺腫大+TPOAb+TRAb升高，診斷可升高，診斷可成立成立n甲狀腺無腫大，抗體升高甲狀腺無腫大，抗體升高+甲減，萎縮性甲甲減，萎縮性甲狀腺炎狀

19、腺炎甲亢表現甲亢表現甲狀腺腫大甲狀腺腫大甲減表現甲減表現和或和或和或和或甲狀腺功能甲狀腺功能TPoAbTPoAb，TgAbTgAb甲狀腺超聲甲狀腺超聲或或ECTECT臨床診斷臨床診斷HTHTFNABFNAB確診確診HTHT臨床表現典型，抗體臨床表現典型，抗體升高升高臨床表現不典型，抗體顯著升高臨床表現不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷臨床診斷ATATFNABFNAB確診確診ATAT診斷流程診斷流程鑒別診斷鑒別診斷nRiedel 甲狀腺炎甲狀腺炎nGraves病病n甲狀腺癌甲狀腺癌n甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺惡性淋巴瘤n無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎Pearce EN, Fa

20、rwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 甲狀腺炎鑒別診斷病理鑒別病理鑒別正常甲狀腺正常甲狀腺橋本病橋本病亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎單純甲狀腺腫單純甲狀腺腫內容提要內容提要一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預后四、預后五、最新進展和展望五、最新進展和展望內容提要內容提要治療原則治療原則目前尚無法根治目前尚無法根治糾正繼發的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺糾正繼發的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀一般輕度彌漫性甲狀腺

21、腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療制劑治療可減輕甲狀腺腫可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用如有甲減者，則需采用TH替代治療替代治療 一般不宜手術治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫一般不宜手術治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫治療方法治療方法n限制碘攝入量在安全范圍（尿碘限制碘攝入量在安全范圍（尿碘100200ug),可能阻止進展可能阻止進展n左甲狀腺素的應用：可減輕甲狀腺腫，但左甲狀腺素的應用：可減輕甲狀腺腫，但無阻病情發展的證

22、據無阻病情發展的證據n甲減必用甲減必用n甲腫用甲腫用n無甲減？無甲減？治療方法治療方法合并亞臨床甲減者合并亞臨床甲減者 （T3、T4正常，正常，TSH升升高高nTSH在兩倍以上需要治療在兩倍以上需要治療nTSH在兩倍以內，評估危險因素在兩倍以內，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發育期的兒童應接受治療應接受治療JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 治療方法治療方法n糖皮質激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有糖皮質激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。強的松壓迫癥狀時使用。強的松mg/dayn壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術治壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術治療。但術后多數發生甲減療。但術后多數發生甲減內科治療內科治療合并甲亢合并甲亢 n一般不主張抗甲亢藥物治療一般不主張抗甲亢藥物治療n若用，小劑量、短程、密切復查甲功若用，小劑量、短程、密切復查甲功n對癥治療：心得安等對癥治療：心得安等內容提要內容提要一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三