1、慢性阻塞性肺疾病COPD 診治指南成都市第三人民醫院急診科 徐慈我國對7個地區20245名成年人進行調查，結果顯示40 歲以上人群中慢阻肺的患病率高達8.2%。n中國COPD患病率q40歲及以上人群：8.2% (約4300萬)男性：12.4%女性：5.1%農村：7.8%城鎮：8.8%COPD將成為全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心臟病腦血管疾病COPDCOPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌2020123 345678現狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療COPD定義COPD診斷、評估、治療急性加重期的管理COPD和合并癥COPD病因病因COPD2013診治

2、指南的主要內容COPD穩定期的管理慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global initiative for chronicobstructive lung disease，GOLD）GOLD在2011年對其技術文件進行了重要修訂。慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary disease，簡稱慢阻肺），簡稱慢阻肺）定義：慢阻肺是一種可預防和治療的常見疾病，特征是持續性氣流受限，通常為進行性，與氣道和肺內對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強相關。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。程度。COPD COPD

3、 的病理改變包括的病理改變包括 4 4 個部分：個部分：中心氣道（內徑中心氣道（內徑 2 mm 2 mm的軟骨氣道）的軟骨氣道）外周氣道（內徑外周氣道（內徑 2 mm 80% 預計值50% FEV1 80%預計值30% FEV1 50%預計值FEV1 2癥狀（mMRC or CAT 評分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 較多癥狀 (B or D)GOLD風險（氣流受限分級）4321風險（急性加重史）CAmMRC 0-1CAT 1 次次CDABGOLD 2011 COPD綜合評估系統綜合評估系統急性加重的風險較高急性加重的風險較高穩定期需給予預防性治療穩定期需給予

4、預防性治療mMRC 2CAT 10mMRC 2CAT 10風風險險（氣氣流流受受限限GOGOLDLD分分級）級）風風險險（急急性性加加重重史）史）輔助檢查：有助于綜合評估急性加重期間不推薦進行肺功能檢查急性加重期間不推薦進行肺功能檢查n（1）動脈血氣分析n靜息狀態下在海平面呼吸空氣條件下nPaO2 60 mmHg 和（或）PaCO2 50mmHg，提示有呼吸衰竭。n如PaO2 50 mmHg，PaCO2 70 mmHg，pH 7.30 提示病情嚴重，需進行嚴密監護或入住ICU 行無創或有創機械通氣。（2）胸部影像學和心電圖檢查n胸部X 線檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病。n

5、心電圖對診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。n增強CT 肺動脈血管成像對診斷肺栓塞有重要價值。n血漿D- 二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿用}栓塞。n同位素通氣灌注掃描對發現段以下肺動脈栓塞有一定診斷價值。n低血壓或高流量吸氧后SaO2 不能升至60mmHg以上則提示可能存在肺栓塞。（3）其他實驗室檢查n血常規、血生化、降鈣素原等檢查3.治療n治療目標：最小化本次急性加重的影響，預防再次急性加重的發生。n需評估病情后明確住院及收入ICU指征n主要治療原則：根據患者的臨床癥狀、體征、血氣分析和胸部影像學等指標評估病情的嚴重程度，采取相應的治療措施。住院治療的指征n癥狀明顯加重，如突然

6、出現靜息狀況下呼吸困難；n重度慢阻肺；n出現新的體征或原有體征加重（如發紺、意識改變和外周水腫）；n有嚴重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l生的心律失常）；n初始治療方案失??；n高齡；n診斷不明確；n院外治療無效或條件欠佳。收入ICU 的指征n嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；n意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；n經氧療和無創機械通氣低氧血癥（PaO2 50 mmHg）仍持續或呈進行性惡化， 和（或）高碳酸血癥（PaCO2 70 mmHg）無緩解甚至惡化， 和（或）嚴重呼吸性酸中毒（pH 7.30）無緩解，甚至惡化。治療方案n（1）氧療n氧流量調節以改善患者的低氧血癥、保證88% 92% 氧飽和度為目標

7、；n氧療30 60 分鐘后應進行動脈血氣分析，以確定氧合滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。n（2）抗菌藥物n目前推薦抗菌藥物治療的指征：n呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；n膿性痰在內的2 個必要癥狀；n需要有創或無創機械通氣治療。抗菌藥物的推薦治療療程為5 10 天靜脈用藥3 天以上，如病情穩定可以改為口服。n（3）支氣管舒張劑 聯合用藥的支氣管舒張作用更強。n（4）激素 宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注激素口服潑尼松30-40 mg/d，連續用10-14 天后停藥靜脈給予甲潑尼龍40mg,每日1次,3-5天后改為口服n（5）輔助治療n維持液體和電解質平衡n補充要素飲食或給

8、予靜脈高營養n對有血栓栓塞風險病員，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療n排痰治療n識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發癥（如休克、彌漫性血管內凝血和上消化道出血等）。治療方案n（6）機械通氣：無創通氣為首選方法無創通氣的適應證：具有下列至少1 項呼吸性酸中毒（動脈pH 7.35 和（或）PaCO2 45 mmHg）嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運動或肋間隙凹陷無創通氣禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統功能不穩定（低血壓、心律失常和心肌梗死）嗜睡、意識障礙或患者不合作易發生誤吸（吞咽反射異常、嚴重上消化道出血）痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重胃腸脹氣有創機械通氣在慢阻肺急性加重期的應用指征n不能耐受無創通氣，或無創通氣失敗，或存在使用無創通氣的禁忌證n呼吸或心搏驟停n呼吸暫停導致意識喪失或窒息n意識模糊、鎮靜無效的精神運動性躁動n嚴重誤吸n持續性氣道分泌物排出困難n心率 50 次/ 分且反應遲鈍n嚴重的血流動力學不穩定,補液和血管活性藥無效n嚴重的室