1、報告小標題競聘崗位：aaa競聘人：bbbPICCPICC導管異位的導管異位的 預防及處理技巧預防及處理技巧 研討內容研討內容PICC導管異位的定義導管異位的定義1PICC 導管導管異位的影像學表現異位的影像學表現2 導管導管異位原因分析異位原因分析34 4 導管導管異位預防及處理異位預防及處理4 定定 義義導管異位：導管末端位于導管異位：導管末端位于上腔靜脈以外上腔靜脈以外的任的任何部位。何部位。導管異位導管異位-可引起其他并發癥的發生，若異可引起其他并發癥的發生，若異位無法糾正，常被迫拔管導致治療中斷。位無法糾正，常被迫拔管導致治療中斷。是置管過程中發生率較高的并是置管過程中發生率較高的并發

2、癥發癥 ，其發生率為，其發生率為 10% 10%60%60% 最最 佳佳 位位 置置PICCPICC尖端應在尖端應在SVCSVC的下的下1/31/3處，臨近處，臨近SVCSVC與右心房的連接處為與右心房的連接處為最佳。最佳。為什么？為什么？ SVCSVC接受來自身體左右側的血液，溶液得到的充分稀釋。接受來自身體左右側的血液，溶液得到的充分稀釋。 導管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風險。導管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風險。 是指穿刺成功后，是指穿刺成功后，X X檢查檢查PICCPICC頭端在頭端在SVCSVC以外的位置以外的位置穿刺成功穿刺成功, ,首次首次X X線檢查導管線檢查導管頭端

3、在頭端在SVC;SVC;但是在留管期間但是在留管期間導管頭端移行至導管頭端移行至SVCSVC以外位置以外位置原發異位原發異位繼發異位繼發異位類類 型型導管異位的導管異位的X X線表現：線表現：走形異常：走形異常：PICCPICC管未經正常的路徑走行管未經正常的路徑走行位點異常：位點異常：PICCPICC導管雖按正常的路徑走行，但是其末端導管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區域內。未能置于正常區域內。 可發生在頸內靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、可發生在頸內靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內靜脈、胸外側靜脈腋靜脈（返折）、胸廓內靜脈、胸外側靜脈 、奇靜脈、奇

4、靜脈、右心房或右心室等部位右心房或右心室等部位 異位的臨床表現異位的臨床表現原因原因：血管解剖原因；病人體位；血管形態的改：血管解剖原因；病人體位；血管形態的改變；頸部阻斷不準確；測量不準確；發育異常變；頸部阻斷不準確；測量不準確；發育異常-送管困難送管困難 阻力回彈阻力回彈無法抽到回血無法抽到回血 回血不暢回血不暢 自動回血自動回血耳朵聽到水泡聲耳朵聽到水泡聲導管位置的重要性導管位置的重要性血栓的風險血栓的風險內膜損傷風險內膜損傷風險纖維蛋白鞘風險纖維蛋白鞘風險堵管的風險堵管的風險導管異位的風險導管異位的風險心律失常的風險心律失常的風險三尖瓣損傷的風險三尖瓣損傷的風險心房血栓的風險心房血栓的

5、風險導管過短導管過短導管過長導管過長PICCPICC尖端異位影響尖端異位影響 導管過長，其頭端異位進入心臟，導管過長，其頭端異位進入心臟，可能引起心律失常，嚴重者可能可能引起心律失常，嚴重者可能引起心臟穿孔，導致患者死亡引起心臟穿孔，導致患者死亡 PICCPICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，靜脈等，5050確診有靜脈血栓確診有靜脈血栓在調整導管位置時，增加導管污在調整導管位置時，增加導管污染的機會，可能引發導管相關性染的機會，可能引發導管相關性感染、機械性靜脈炎、滲血及血感染、機械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導管堵塞、導管滲漏等栓形成、導管堵塞、導管滲漏等并發癥的發生

6、率并發癥的發生率 PICCPICC位置正確與否位置正確與否對患者的治療及安對患者的治療及安全起著重要作用全起著重要作用 PICCPICC導管置入后的定位標準導管置入后的定位標準1. 1. X X線攝片線攝片-定位是定位是PICCPICC置管后頭端定位的金標準。置管后頭端定位的金標準。2.2.心房內心電圖導引定位心房內心電圖導引定位 -是是 PICC PICC導管頭端定位新的準確導管頭端定位新的準確實時標準方法。實時標準方法。3.3.其他定位法其他定位法 X X線透視、多普勒超聲檢查、線透視、多普勒超聲檢查、X X線斷層攝影（線斷層攝影（CTCT）、核磁共振檢查）、核磁共振檢查(MRI)(MRI

7、)、靜脈造影、數字減影血管造影、靜脈造影、數字減影血管造影術（術（DSADSA）等技術均可進行）等技術均可進行 PICC PICC 導管定位。導管定位。心房內心電導引技術心房內心電導引技術 借通用心電連接器借通用心電連接器 ，與心電監護儀相連接，通過觀察，與心電監護儀相連接，通過觀察右心房內右心房內 P P 波的變化，能準確即時地調整和定位導管頭端。波的變化，能準確即時地調整和定位導管頭端。當心電監護儀上顯示當心電監護儀上顯示P P波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右心房前心房前 ，后退導管直至，后退導管直至 P P 波正常后，提示導管到達上腔靜波正常后，提示導

8、管到達上腔靜脈，再后退脈，再后退 2 23 cm 3 cm 即為導管最佳的定位位置。即為導管最佳的定位位置。Cavoatrial Junction-CAJ上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點只有上腔靜脈與右心房的交界點稱為只有上腔靜脈與右心房的交界點稱為CAJCAJ 標志著上腔靜脈的終點標志著上腔靜脈的終點右心緣膨起的部分作為右心緣膨起的部分作為CAJ的標志不可靠的標志不可靠氣管隆突作為氣管隆突作為CAJ定位時的參考比較可靠定位時的參考比較可靠 導管頭端的理想位置導管頭端的理想位置SVC, Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓略低于

9、氣管隆突，高于心影輪廓氣管隆突下方氣管隆突下方1-1.5椎體椎體British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006) SVC SVC SVC的平均長度大約為的平均長度大約為6.51.1（4.1-9.1）cm 在身高、年齡、體重這幾個因素中，在身高、年齡、體重這幾個因素中，SVC的長的長度與身高有關，與年齡、體重的關系沒有統計度與身高有關，與年齡、體重的關系沒有統計學意義學意義 SVC 越長，相對于胸椎來看，所有的替代標記越長，相對于胸椎來看，所有的替代標記物就越往下，如物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右，氣管隆突，右心緣，右側主支氣管側

10、主支氣管J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 正位胸片上的常用標記正位胸片上的常用標記(1) 1) 鎖骨鎖骨(2) (2) 肋骨肋骨(3) (3) 主動脈球主動脈球(4) (4) 右心房右心房(5) (5) 右心室右心室(6) (6) 左心室左心室(7) (7) 左心房左心房(8) (8) 隆突隆突(9) (9) 右主支氣管右主支氣管(10) (10) 左主支氣管左主支氣管(11) (11) 橫膈橫膈(12) 氣管氣管 (13) 肺肺 氣管隆突氣管隆突-做為標記更方便做為標記更方便 右側入路右側入路PICCPICC導管的頭端位置導管的頭端位置經右側置入的經

11、右側置入的PICCPICC導管，導管， 導管容易達到與上腔靜脈平行導管容易達到與上腔靜脈平行 左側入路左側入路PICCPICC導管的頭端位置導管的頭端位置經左側置入的經左側置入的PICCPICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVCSVC的外側壁，的外側壁，所以，應該留有足夠的長度所以，應該留有足夠的長度 PICC PICC導管頭端位置異常導管頭端位置異常左側置入的左側置入的PICC,PICC,導管頭端異位，進入同側的頸內靜脈導管頭端異位，進入同側的頸內靜脈PICC導管頭端位置異常導管頭端位置異常左側置入的左側置入的PICCPICC導管，頭端進入對側的鎖骨下靜脈

12、導管，頭端進入對側的鎖骨下靜脈 PICC PICC導管頭端位置異常導管頭端位置異常PICCPICC導管頭端進入內乳靜脈導管頭端進入內乳靜脈 PICC PICC導管頭端位置異常導管頭端位置異常PICCPICC導管頭端進入奇靜脈導管頭端進入奇靜脈腰升靜脈 奇靜脈奇靜脈 半奇靜脈 奇靜脈異位：奇靜脈異位：起于右腰起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側上行，至主動脈的右側上行，至第第4 4胸胸椎體高度椎體高度，向前勾繞右肺根，向前勾繞右肺根上方，注入上腔靜脈。奇靜上方，注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。重要途徑之一。 左側永存

13、上腔靜脈畸形左側永存上腔靜脈畸形 左側永存上腔靜脈畸形左側永存上腔靜脈畸形 雙側上腔靜脈畸形雙側上腔靜脈畸形左側入路左側入路PICC 置入置入雙側上腔靜脈畸形雙側上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈位于左上腔靜脈與血管有關與血管有關與穿刺部位有關與穿刺部位有關與患者有關與患者有關 與操作者有關與操作者有關 導管尖端異位的原因分析導管尖端異位的原因分析 與血管有關與血管有關 血管選擇血管選擇 選擇不同的血管，導管異位率不同選擇不同的血管，導管異位率不同 血管解剖變異或畸形血管解剖變異或畸形 頭靜脈頭靜脈正中靜脈正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈 與穿刺部位有關與穿刺部位有關 導管異位率：導管異位率：肘部上臂

14、肘部上臂 與患者有關與患者有關 患者體位患者體位 仰臥位時病人上肢與軀干仰臥位時病人上肢與軀干未成未成 患者生理因素患者生理因素 血管不清楚、血管不清楚、 塌陷干癟、塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形硬化、管腔狹窄、畸形 患者心理因素患者心理因素 恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與操作者有關與操作者有關 血管解剖知識血管解剖知識 外測量誤差（外測量誤差（ 體外測量的長度永遠不可能與體外測量的長度永遠不可能與體內的靜脈解剖完全一致體內的靜脈解剖完全一致 ） 置管經驗置管經驗 預防措施預防措施患者患者 血管血管 操作者操作者 血管選擇血管選擇 末選末選頭靜脈頭靜脈 首選首選貴要靜脈貴要靜脈 次選次選肘正中靜脈

15、肘正中靜脈 患者患者 健康教育健康教育 交待注意事項交待注意事項 -以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進行利于置管的順利進行. . 操作者操作者 專業化專業化 ( (理論基礎理論基礎+ +臨床置管經驗臨床置管經驗 ) ) PICCPICC資質認證合格證書資質認證合格證書 返回 PICC PICC 導管異位的預防導管異位的預防 基礎預防基礎預防 1.1.操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2.2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢首選貴要靜脈置管，盡可

16、能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術、外傷或放療史存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術、外傷或放療史 ，有靜脈置管史等。有靜脈置管史等。3.3.導管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩導管置入時，動作必須輕柔、勻速、緩 慢慢 ，遇阻力時切，遇阻力時切勿強行送管，可適當退管后，調整導管角度及上臂位置后再勿強行送管，可適當退管后，調整導管角度及上臂位置后再送管。送管。 導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預防導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預防準確地進行導管預置長度的體表外測量是預防導管誤入頭準確地進行導管預置長度的體表外測量是預防導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施臂靜脈

17、、右心房或右心室的有效措施 。 主要測量方法：主要測量方法： 1.L1.L測量法測量法 2.2.一字法一字法了解了解PICCPICC測量原理測量原理走行靜脈的解剖走行靜脈的解剖起點起點：鎖骨下靜鎖骨下靜脈與頭臂干匯合脈與頭臂干匯合點何方點何方頭臂靜脈長度頭臂靜脈長度：右右2-3cm2-3cm，左，左4-6cm4-6cm 上腔靜脈長度上腔靜脈長度：4-7cm4-7cm 導管誤入頸內靜脈的預防導管誤入頸內靜脈的預防 偏頭法偏頭法 當導管頭端到達肩部后，當導管頭端到達肩部后，助手協助患者將下頜靠近助手協助患者將下頜靠近穿刺側肩部，防止導管進穿刺側肩部，防止導管進入頸內靜脈，繼續送管至入頸內靜脈，繼續

18、送管至測量長度。測量長度。導管誤入頸內靜脈的預防導管誤入頸內靜脈的預防 指壓式頸內靜脈阻斷法指壓式頸內靜脈阻斷法: :（簡稱指壓法（簡稱指壓法 ），即當導送至），即當導送至 25253030cmcm（到達鎖骨下靜脈中段）（到達鎖骨下靜脈中段）時時 ，助手在同側鎖骨上窩靠近胸，助手在同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節處，以指并攏向內下方用鎖關節處，以指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，防止導管進入力按壓頸內靜脈，防止導管進入頸內靜脈。頸內靜脈。 指壓法可使頸內靜脈受壓變癟指壓法可使頸內靜脈受壓變癟 ，能防止導管進入頸內靜脈。能防止導管進入頸內靜脈。導管誤入頸內靜脈的預防導管誤入頸內靜脈的預防 超聲探頭按壓阻斷

19、法：超聲探頭按壓阻斷法：原理與指壓阻斷法一致原理與指壓阻斷法一致通過改變穿通過改變穿刺側上肢角刺側上肢角度度 ，明顯，明顯降低腋靜脈降低腋靜脈異位的發生異位的發生率率置管中采取當導管置管中采取當導管頭端到達腋靜脈時，頭端到達腋靜脈時，協助患者將穿刺側協助患者將穿刺側上肢向頭部靠攏，上肢向頭部靠攏，與頭部形成與頭部形成 20 20 - -3030度，當夾角度，當夾角3030，腋靜脈略高，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈于鎖骨下靜脈 ，并與頸內靜脈形成并與頸內靜脈形成很小的夾角很小的夾角導管不易進導管不易進入頸內靜脈，入頸內靜脈，也不易發生也不易發生鎖骨下靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈返折腋靜脈返折選擇貴要靜脈穿

20、刺置管可以降低腋靜脈異位的發生率選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發生率 腋靜脈異位（反折腋靜脈異位（反折 ）的預防）的預防 鎖骨下靜脈異位（反折）的預防鎖骨下靜脈異位（反折）的預防因此，置管前必須認真評估因此，置管前必須認真評估 避開以上高危因素。避開以上高危因素。 異位多表現為導異位多表現為導管在鎖骨下靜脈管在鎖骨下靜脈內反折或遇到阻內反折或遇到阻力不能繼續送管力不能繼續送管與血管畸形與血管畸形 、疤痕或、疤痕或狹窄狹窄 ，鎖骨外傷及鎖，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸骨上、下窩放療史，頸內靜脈或鎖骨下靜脈置內靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關管史等有關 PICCPICC導管異位的調整方法導管異位的調整方法1234確認確認PICCPICC導管導管位于上腔靜脈位于上腔靜脈后再撤除導絲，后再撤除導絲，增加了復位的增加了復位的成功率，不會成功率，不會增加導管滲漏增加導管滲漏 阻塞阻塞 、靜脈炎、靜脈炎的發生率的發生率 導管異位發導管異位發生后，應根據生后，應根據異位的情況及異位的情況及時采取科學的時采取科學的正位方法正位方法, ,禁禁止盲目的退管止盲目的退管與送管與送管異位處理在異位處理在置管后置管后 2 h 2 h 內完成