1、先心病概述及術后監護第一頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護心臟(xnzng)解剖圖解第二頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護第三頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護第四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護第五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護第六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護先心病分類(fn li) 按血液動力學改變分為 左向右分流型(潛在青紫型) 正常(zhngchng)情況下由于體循環壓力高于肺循環，故平時血液從左向右分流而不出現青紫。當哭鬧、屏氣或劇烈活動等情況致使肺動脈或右心壓力增高并超過左心壓力時，可使血液自右向左分流而出現暫時性青紫，如室間隔缺損、房間隔缺損如室間隔缺損、

2、房間隔缺損和動脈導管未閉等和動脈導管未閉等無分流型(無青紫型) 即心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流，如肺動脈狹窄和主動脈縮窄肺動脈狹窄和主動脈縮窄等第七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護室間隔缺損（VSD）發病率及自然閉合率 室間隔缺損（VSD）是兒童最常見的先心病，在我國幾乎占小兒先心病的50%左右(zuyu) VSD可單獨存在，亦可合并其他畸形 小型肌部和膜周部VSD（0.5cm）有自然閉合的可能（2050%），一般在5歲以內，尤其在1歲以內 干下型缺損未見自然閉合者第八頁，共六十四頁。小型缺損(缺損直徑為0.2O.5cm)，分流量很小，一般不造成明顯(mngxin)的血流動

3、力學紊亂中等缺損(O.51.5cm)，常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環血量的4060，肺循環血量增加，左心房、左心室擴大或雙心室擴大，右心室和肺動脈壓力(yl)高于正常 大型缺損(1.53cm)，分流量占肺循環血量60以上(yshng)，常有左、右心室明顯擴大和肺動脈高壓，雙向分流甚至右向左分流，最后發展為重度器質性肺動脈高壓即Eisenmenger綜合征 第九頁，共六十四頁。第十頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護房間隔缺損（ASD)發病率及自然閉合(b h)率 房間隔缺損（ASD)是常見的先心病之一，其發生率約占先心病的2030，其中80左右為繼發孔ASD 繼發孔ASD自然閉合多在1歲

4、之內，閉合率為39%，1歲以后自然閉合可能性很小 LAP 10-15mmHg RAP 4-6mmHg第十一頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護輔助(fzh)檢查 X光胸片 缺損小者可無改變(gibin) 分流量大者主要顯示心胸比例擴大右心房、右心室擴大肺動脈段突出，雙肺血管影增多，呈肺多血改變主動脈結較小第十二頁，共六十四頁。第十三頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護動脈(dngmi)導管未閉(PDA)發病率及自然閉合率 動脈導管未閉(PDA)是小兒時期常見的先心病，其發生率約占先心病的15左右 動脈導管于出生后1015小時內在功能上關閉，生后3個月左右在解剖上關閉。 若持續開放，并產生(ch

5、nshng)病理生理改變，即稱為PDA第十四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護動脈(dngmi)導管 病理解剖動脈導管位于(wiy)肺動脈與左鎖骨下動脈開口遠端的降主動脈處，按其形態可分為5型：管型、漏斗型、窗型、動脈瘤型及啞鈴型，以前3種類型較多見直徑多為 0.51cm，長為0.71cm 第十五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護先心病分類 按血液動力學改變(gibin)分為 右向左分流型(青紫型) 某些原因致使右心壓力增高并超過左心(zu xn)，使血流持續從右向左分流時，或因大動脈起源異常，使大量靜脈血流入體循環，均可出現持續性青紫。此型常見有法洛法洛四聯癥和大動脈轉位四聯癥和大動脈轉

6、位等第十六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護法洛四聯癥(TOF)發病率 是臨床上較常見的一種發紺型先心病，約占1015。 是存活(cn hu)嬰兒中最常見的發紺型先心病。 在l歲以后的發紺型先心病中約占70左右。 第十七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護病理解剖典型的TOF包括以下四種畸形： 肺動脈狹窄（pulmonary stenosis，PS）以漏斗(ludu)部狹窄多見，其次為瓣膜合并漏斗(ludu)部狹窄 室間隔缺損（VSD）多為高位膜部缺損 主動脈騎跨（aorta overriding） 右心室肥厚(RVH) 是肺動脈狹窄的繼發改變肺動脈狹窄是TOF最主要的病變，也是影響本病病理

7、生理和臨床表現的重要因素第十八頁，共六十四頁。Normal Heart第十九頁，共六十四頁。第二十頁，共六十四頁。第二十一頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護胸心外科ICU患者(hunzh)特殊性突變性 循環(xnhun)不穩定性“干”性電解質重要性 相對單純又不單純第二十二頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護三大三大(sn d)病理生理特征病理生理特征 循環功能紊亂循環功能紊亂 心臟：心臟： 外周血管：外周血管： 凝血功能紊亂凝血功能紊亂 體外循環：體外循環： 低溫：低溫： 大量大量(dling)輸血：輸血： 水電解質紊亂水電解質紊亂 低滲狀態：低滲狀態： 鉀：鉀：第二十三頁，共六十四頁。先

8、心病概述及術后監護常規(chnggu)觀察和處理 神志 體溫 心率/脈搏、血壓 呼吸(hx) 小便 、肢端狀況 引流 胸部查體 電解質 、血氣分析 鎮靜、鎮痛 第二十四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護重點重點(zhngdin)注意三條管道注意三條管道 中心中心(zhngxn)靜脈管靜脈管 引流管引流管 氣管插管氣管插管第二十五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護三項最重要的監測三項最重要的監測(jin c)指標指標 有創血壓有創血壓 中心靜脈壓中心靜脈壓 心率心率(xn l)、心律、心律第二十六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護嚴密觀察記錄嚴密觀察記錄(jl)出入量出入量 尿量（量、質）

9、尿量（量、質） 根據實際情況不定時(dn sh)記錄小便量及色澤、性狀等 小便量低于2ml/kghour，通知醫生 引流量（量、質）引流量（量、質） 根據實際情況不定時記錄引流量及色澤、性狀等 引流量高于100ml/ hour，通知醫生 術后2小時引流瓶及引流管無血性液出 現，通知醫生液體入量（量、質）液體入量（量、質）第二十七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護嬰幼兒心肺轉流(zhun li)（CPB）特點心肺機預充液量與血容量比例大于成人 血液稀釋影響(yngxing)： HCT HCT稀釋極限 稀釋性凝血因子降低 水潴留CPB流量高，血小板破壞第二十八頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護

10、CPB和凝血障礙(zhng i)CPB后凝血障礙小兒多于(du y)成人紫紺型先心低氧血癥影響PLT功能，使出血時間延長19先心小兒術前有PT及PTT（部分凝血酶時間）延長先心心衰肝淤血影響維生素K依賴凝血因子合成， 第二十九頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護復雜畸形、長時間CPB、深低溫、停循環使圍術期出血心肺機預充使凝血因子濃度稀釋(xsh) 新生兒心臟手術屬出血高危 第三十頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護肝素拮抗后滲血、出血傾向(qngxing)的處理 原因：肝素拮抗不足測定ACT 血小板減少(jinsho)BPC凝血因子不足 測定PT外源性凝血因子（F ） APTT內源性凝血因子

11、系統（F ）纖溶 DIC及纖溶指標 第三十一頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護術前訪視檢查并設計開放動靜脈 血管部位復雜畸形準備術中心房測壓管 對右左分流(fn li)，警惕反常性氣栓（冠狀，腦動脈）氧化亞氮吸入麻醉不宜紫紺、低氧血癥、紅細胞增多癥、 血粘稠度高 小嬰兒發育營養不良，低鈣血癥第三十二頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護制定(zhdng)合理的液療方案小兒生長發育先心解剖(jipu)畸形、分流、異常通路病理生理特點心肺轉流（低溫、稀釋、流量） 第三十三頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護 產生原因 處理 竇性心動過速 1. 發熱、疼痛、煩躁等 2. 血容量不足，心功能低下、低心

12、排 3. 藥物影響 1. 對癥、退熱、鎮靜 2. 補充容量、強心、維持正常心排量 3. 適當應用 -阻滯劑 室上性心動過速 1. 發熱、疼痛、煩躁及手術刺激等 2. 電解質紊亂 3. 洋地黃中毒 4. 原發性 1. 對癥、退熱、鎮靜 2. 糾正電解質紊亂 3. 洋地黃中毒者停用洋地黃 4. 心律平、可達龍、異搏定 房顫或房撲 伴心室率增快 1. 血容量不足、低心排 2. 電解質紊亂 3. 繼發于術前即有的房顫或房撲 1. 應用洋地黃 2. 補充容量，糾正低心排 3. 糾正電解質紊亂 4. 心律平、可達龍、異搏定 室早， 室性心動過速 1. 電解質紊亂、酸堿平衡失調、尤以低鉀常見 2. 缺氧 3

13、. 洋地黃中毒 1. 迅速糾正電解質紊亂（尤其是低鉀） ，調整酸堿平衡 2. 改善缺氧 3. 如懷疑洋地黃過量，停用洋地黃、應用苯妥英鈉等 4. 利多卡因靜注+靜滴 心動過緩，房室傳導阻滯 1. 心肌或傳導束損傷 2. 缺氧、酸中毒 3. 迷走神經興奮 1. 應用起搏器 2. 改善缺氧，糾正酸中毒 3. 異丙腎上腺素或阿托品、6542 4. 試用腎上腺皮質激素 第三十四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護不同(b tn)年齡的體液分布（占體重的） 年齡 體液總量（%）細胞外液（%） 細胞內液（%） 血漿 間質液 足月新生兒 78538351 歲 7052540214歲 6552040成人 60

14、51540第三十五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒體液(ty)平衡特點體液與體重比例(bl)較大，年齡愈小體液總量相對愈多，主要是間質液量比例(bl)高，易出現間質水腫。 體表面積大，呼吸較快水交換率快小嬰兒腎排鈉、排酸、產氨能力差 第三十六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒生理需要液量簡易(jiny)計算（按體重kg） 體重 24小時輸液量（ml） 10 kg部分) 50 ml/kg 20 kg 1500 ml+( 10 kg部分) 20 ml/kg 第三十七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒(xio r)袖帶的選擇袖帶寬度袖帶寬度(kund) 上臂長度的上臂長度的1/3

15、1/2 第三十八頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒(xio r)血壓正常值第三十九頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護各年齡小兒呼吸(hx)、脈搏（次/min）第四十頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護呼吸囊輔助(fzh)呼吸頻率第四十一頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒(xio r)氣管插管口徑及固定位置選擇第四十二頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護呼吸機管道(gundo)的選擇第四十三頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護通氣(tng q)模式第四十四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護 成人每分鐘通氣量可按體重成人每分鐘通氣量可按體重(tzhng)（）（）100ml計算，計算

16、，兒童為兒童為120130ml/kg，嬰兒為，嬰兒為130150m/lkg。機械機械(jxi)通氣參數通氣參數第四十五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護小兒(xio r)吸痰注意事項吸痰管吸痰管 外經不超過氣管導管內徑的外經不超過氣管導管內徑的1/2，長度比氣管導管長，長度比氣管導管長45cm吸痰吸痰 向氣管內注入向氣管內注入1ml左右生理鹽水，吸痰前先高濃度氧通氣左右生理鹽水，吸痰前先高濃度氧通氣12min，每次吸痰不超，每次吸痰不超過過15S。吸痰后再用高濃度氧通氣。吸痰后再用高濃度氧通氣12min，兩次吸引之間給予高濃度氧通氣，兩次吸引之間給予高濃度氧通氣1015次以上次以上(yshn

17、g) 吸引負壓吸引負壓 -50-100mmHg第四十六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護與小兒復蘇有關與小兒復蘇有關(yugun)的解剖生理特的解剖生理特點點第四十七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護與小兒復蘇有關與小兒復蘇有關(yugun)的解剖生理特點的解剖生理特點氣道最狹窄部位氣道最狹窄部位(bwi) 嬰兒：嬰兒：環狀軟骨環狀軟骨 成人：成人：聲帶聲帶第四十八頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護心跳心跳(xn tio)驟停的原因驟停的原因 成人：成人：突發，心律紊亂突發，心律紊亂 小兒：小兒：繼發，呼吸繼發，呼吸(hx)、循環功能衰竭、循環功能衰竭 心律失常是兒童心跳驟停心律失常是兒

18、童心跳驟停不常見不常見的原因的原因第四十九頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護心跳心跳(xn tio)驟停的心電圖異常驟停的心電圖異常 等電位(din wi)線 電機械分離 室顫或無脈室性快速心律失常第五十頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護心跳心跳(xn tio)驟停時心電圖特點驟停時心電圖特點 小兒：小兒：心臟靜電息：心臟靜電息：78%78% 電機械電機械(jxi)(jxi)分離分離 室顫室顫10%100次次/分分 循環與呼吸比值：循環與呼吸比值：單人：單人：3030：2 2 雙人：雙人：3030：2 2 新生兒：新生兒：3 3：1 1 第五十四頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PBLS

19、PBLS循環循環(xnhun)(xnhun)（CirculationCirculation）兩手指兩手指(shuzh)按壓法按壓法雙手環抱雙手環抱(hunbo)法法第五十五頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PBLSPBLS循環循環(xnhun)(xnhun)（CirculationCirculation）單手按壓單手按壓(ny)法法雙手按壓雙手按壓(ny)法法第五十六頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PALSPALS除顫器應用除顫器應用(yngyng)(yngyng) 電極大小電極大小 嬰兒型嬰兒型(小號小號): 1歲或歲或 10kg 成人型成人型(大號大號): 1歲或歲或 10kg 電極

20、位置電極位置 一個電極緊貼一個電極緊貼(jn ti)右上胸壁鎖骨下方右上胸壁鎖骨下方 另一電極緊貼左乳頭左腋前線另一電極緊貼左乳頭左腋前線第五十七頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PALSPALS除顫器應用除顫器應用(yngyng)(yngyng) 指征指征 非同步電轉律非同步電轉律室顫室顫 同步電轉律同步電轉律 無脈室速無脈室速 、室上速、室上速（伴心源性休克）（伴心源性休克） 劑量劑量(jling) 室顫室顫 初始劑量：初始劑量：2J/kg 第第2-3次：次：4J/kg 室速室速 初始劑量：初始劑量：1J/kg 第第2-3次：次：2J/kg 室上速室上速 初始劑量：初始劑量：0.5J/k

21、g 第第2-3次：次：1J/kg第五十八頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PALSPALSCPRCPR藥物藥物(yow)(yow) 腎上腺素劑量腎上腺素劑量 指征指征 靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)/ /骨髓內劑量骨髓內劑量 氣管內劑量氣管內劑量 0 0 01mg/kg 001mg/kg 0 01mg/kg01mg/kg （1 1 10000) (1 10000) (1 10000) 10000)（特殊情況（特殊情況 受體受抑制時加大劑量）受體受抑制時加大劑量）進展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量進展：不推薦首劑、靜脈途徑使用大劑量(IIb(IIb類），類），2-32-3次后無反應，次

22、后無反應，可考慮加大可考慮加大1010倍劑量（倍劑量（ 0 0 1mg/kg1mg/kg）第五十九頁，共六十四頁。先心病概述及術后監護PALSPALSCPRCPR藥物藥物(yow)(yow)劑量劑量 腎上腺素腎上腺素 0 0 01mg/kg 01mg/kg 阿托品阿托品 0.02mg/kg 最小劑量最小劑量(jling)0.15mg 最大單劑量最大單劑量 兒童兒童 0.5mg 青少年青少年 1mg 氯化鈣氯化鈣 20mg/kg （10%氯化鈣氯化鈣 ： 0.02ml/kg ） 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1mEq/kg （高鉀、時間較長、三環抑郁藥）（高鉀、時間較長、三環抑郁藥）納絡酮納絡酮 0.1mg/kg利多卡因利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷腺苷 0.1mg/kg 如無效：如無效： 0.2mg/kg 最大單劑量最大單劑量12mg 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 5mg/kg ，510ug