1、心內科護理查房1;.病歷介紹基本資料：患者，男，39歲， 農民，于2016年7月13日入院。主訴：胸痛、胸悶伴頭暈15天，加重一天現病史：患者于15天前出現輕微日常活動（如步行超過100米，上二層樓等）時胸痛、胸悶、氣喘、乏力，一般持續數十分鐘，休息后好轉，伴有頭昏，無發熱、咳嗽、咳痰、咯血等。無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。病后在家自行口服利尿劑，療效欠佳。起病以來，患者精神飲食睡眠欠佳，大便正常，小便偏少，體力下降。2;.既往史：既往有煙酒的嗜好。有冠心病，心肌梗塞、 2型糖尿病病史。2012年3月在我院行PCI治療，前降支和右冠各植入一枚支架。術后一直口服降糖藥，硫酸氫氯吡格雷片，阿司匹林腸

2、溶片，辛伐他丁滴丸，美托洛爾等。2012年及2013年多次因心衰在我科住院治療，否認高血壓和風濕熱史，否認乙肝、肺結核等傳染病史。無藥物及食物過敏史。3;.體格檢查：T36.5 ,P96次/分，R20次/分，BP92 /65mmHg,神清，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，頸軟，甲狀腺正常，無頸靜脈充盈，肝頸返流癥陰性。非桶狀胸，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，心律96次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾不大，無壓痛及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。4;.相關檢查1、實驗室檢查【心臟特異肌鈣蛋白】2.66

3、.647.34ng/ml(0-0.06)【N末端B型腦鈉肽】2907pg/ml(450)【肝功能】谷草轉氨酶59U/L(13-40)【心肌酶譜】肌酸激酶同工酶7517U/L(0-25) 磷酸肌酸激酶613164U/L(0-190)【電解質】鈣2.06mmol/L(2.11-2.52)【五分類】【凝血功能】正常【血脂】甘油三脂2.38mmol/L(0-2.3)【血糖】（空腹）15.33mmol/L （3.9-6.1）5;.2、心電圖前壁導聯ST段下移T波冠狀倒置3、影像學檢查患者拒絕做胸部CT及心臟彩超6;.7;.8;.9;.10;.診 斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術后狀態急性心肌梗死（前

4、壁NSTEMI)心功能 級2型糖尿病11;.診療計劃1、遵醫囑予以一級護理，低鹽低脂飲食，監測生命體征，絕對臥床休息。完善血尿常規、肝腎功能、心肌酶、電解質等相關實驗室檢查，行心電圖、心臟彩超、胸片等輔助檢查。2、行抗栓，降脂，抗心衰、營養心肌的治療。3、控制血糖和血壓，建議選擇胰島素治療，防止心、腦、腎等靶器官并發癥。4、擇期行PCI術。12;.治療過程2016年7月13日，患者入院后入CCU立即行心電監護及血氧飽和度監測，給予抗心肌缺血、抗凝治療，調脂穩定粥樣斑塊，控制血糖：阿司匹林及氯吡格雷各300mg嚼服，皮下注射低分子肝素鈉。告知病人及家屬要絕對臥床休息，保持大小便通暢，避免勞累、感

5、冒等。急查心肌酶，腎功能，肌鈣蛋白，BNP等檢查，患者拒絕做胸片及心臟彩超。入院后第三天出現低熱，考慮為心梗后由壞死物質吸收所引起。擇期行PCI術。13;.2016年7月19日患者行PCI術，結果示左主干正常，左前降支近段99%狹窄，原支架通暢，遠段支架后狹窄80%，左回旋支細小，近中段80%狹窄，右冠近中段80%狹窄，遠端原支架通暢，左右冠均衡型。在右冠近中段、左冠前降支遠段及左冠前降支近段分別置入支架一枚。2016年7月26日復查肌鈣蛋白、心肌酶、BNP未見明顯異常。患者一般情況良好，輕度活動時無明顯心慌、氣喘，無胸痛、胸悶，血壓穩定，HR75次/分，心律齊，無雜音。雙下肢無浮腫。患者目前

6、病情穩定，患者及家屬要求出院。14;.冠心病分類1 、無癥狀性心肌缺血2 、心絞痛3、 心肌梗死（ST段抬高性、非ST段抬高性）4 、缺血性心肌病5 、猝死15;.定 義冠心病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。心肌梗死：指心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌細胞死亡 。16;.病 因 本病病因尚未完全明確，目前認為是多種因素作用于不同環節所致，這些因素亦稱為危險因素或易患因素。主要危險因素有：1 、年齡、性別 本病多見于40歲以上人

7、群，男性與女性相比，女性發病率較低，但在更年期后發病率增加。2 、血脂異常 脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。3、高血壓 血壓增高與本病密切相關。4、 吸煙 吸煙可造成動脈壁含氧量不足，促進動脈粥樣硬化形成。17;.5、糖尿病和耐糖量異常 與無糖尿病病人相比較，糖尿病病人發生心血管疾病的風險增加2-5倍。 次要危險因素包括：肥胖，缺少體力活動，進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，遺傳因素，A型性格等。18;.急性心肌梗死一、發病機制冠狀動脈粥樣硬化造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達2030min以上

8、，既可發生AMI。二、誘因1 、晨起6時至12時交感神經活動增加，機體應激反應增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。2、 飽餐特別是進食高脂肪飲食后，血脂增高，血粘度增高。3 、重體活動、情緒過分激動、血壓劇升和用力排便時，左心室負荷明顯加重，心肌需氧量猛增。4 、休克，脫水，出血，外科手術和嚴重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動脈流量銳減。19;.糖尿病一、定義：是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的代謝紊亂。二、分類：I型糖尿病、II型糖尿病、其它特殊類型和妊娠糖尿病 三、診斷：空腹血漿葡

9、萄糖（FPG）：FPG3.9-6.1mmol/L為正常，6.1-6.9mmol/L為空腹血糖過高，7.0mmol/L為糖尿病（需另行一天再次證實），空腹的定義是至少8h沒有熱量的攝入。20;.臨床表現一 .先兆 50%-81.2%的病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、性質劇烈、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。心電圖示ST段一時性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高。21;.二、癥狀（1）疼痛：胸骨后劇烈疼痛，為最早出現的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩

10、躁不安、恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。22;.（2）全身癥狀：一般在疼痛發生后2448h出現，表現為發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38左右。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重者可發生呃逆。23;.（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發生在起病12天，24h內最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發、多源

11、、成對出現、短陣室速或呈R on T現象的室性期前收縮為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。24;.（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。重者可發生肺水腫，隨后可發生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現。25;.三、心功能分級心功能分級依據及特點級病人患有心臟病，但日常生活量不受限制，一般活動不引起疲乏

12、、心悸、呼吸困難或心絞痛級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可能出現上述癥狀，休息后很快緩解級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般 活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重26;. 診斷要點急性心肌梗死的診斷標準，必須至少具備下列三天標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；患者在步行超過100米或上二層樓梯時出現過胸痛。2、心電圖的動態演變。3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變。對老年人病人，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能，并

13、先按急性心肌梗死來處理。27;. 治療原則 保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及時處理并發癥防止猝死。 一、一般治療： 1、監測：急性期應住在CCU，進行心電、血壓、呼吸監測一周。 2、休息：病人未進行再灌注治療前，應絕對臥床休息，減少不良刺激。 3、吸氧：間斷或持續吸氧一周。 4、藥物治療：無禁忌癥者立即給予嚼服拜阿司匹林、氯吡格雷各300mg。28;.二、對癥處理： （一）解除疼痛：應盡早解除疼痛，一般皮下注射嗎啡510mg，舌下含化消心痛5毫克或者微泵輸入硝酸甘油組。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監測，根據中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓判定休克

14、的原因，給予針對性治療。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治療心力衰竭：嚴格休息、鎮痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。（五）糖尿病治療：指導糖尿病飲食，口服降糖藥，監測血糖。29;.。三、再灌注心肌：血管開通時間越早，挽救的心肌越多。積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。（1）溶血栓治療：所有在癥狀發作后12小時內就診的ST段抬高的心肌梗死病人若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發病雖超過12小時但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者也可考

15、慮溶栓治療。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（2）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）： 有條件的醫院對具備適應癥的病人應盡快實施PCI可獲得更好的治療效果。 （3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術30;.護 理1、休息：發病12小時內絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮，有利于緩解疼痛，并協助患者取半坐臥位以減少血液回流，減輕心臟負荷。病情穩定后鼓勵患者早期活動，但必須在護士的監測下進行，以不引起任何不適為度。2、給氧：鼻導管給氧，氧流量為2-5L/min，以增加心肌供氧，減輕缺血和疼痛。將血氧飽和度維持在95%以上，以防出現臟器功能障礙甚至多

16、器官功能衰竭。31;.3 、飲食：起病4-12小時內給予流質飲食，以減少胃部擴張，逐漸過渡到低鹽、低脂、低糖、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。保持大便通暢，及時增加富含纖維素的食物，避免用力排便加重心衰。4、用藥護理：密切觀察藥物療效及用藥后的不良反應。 、冠心病用藥：a.抗血小板聚集，預防血栓：拜阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素。 b.他汀類：阿托伐他汀為調脂類藥物，宜晚間或睡前服用，抑制膽固醇形成。 32;. 心衰用藥：a.利尿劑：呋塞米片（排鉀利尿劑），螺內酯片（保鉀利尿劑）。 b.洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛，使用期間監測心率變化，注意洋地黃中毒。 糖尿病用藥：a.二甲雙胍：易引起胃部不

17、適，宜餐中或餐后服用。 b.格列美脲：不良反應為低血糖，宜早餐前半小時服用。5、密切觀察病情：若發生病情變化應立即通知醫生。33;.6、心理護理：給予病人心理支持，鼓勵病人戰勝疾病的信心。（醫護人員工作應緊張有序，避免忙亂而給病人帶來不信任感和不安全感，將監護儀的報警聲盡量調低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔。）7、PCI治療的護理。（在后面會為大家做詳細的介紹。）34;.冠狀動脈造影、支架植入術 一、術前護理： 1、心理護理：向患者及家屬簡要介紹手術目的、過程及優缺點，以消除緊張情緒。2、遵醫囑給藥：術前三天口服氯吡格雷qd，一次75mg；阿司匹林qd，一次100mg,急診手術者一次嚼

18、服氯吡格雷及阿司匹林各300mg，或遵醫囑。3、備皮：雙側腹股溝、會陰部、右前臂備皮，備皮時注意保護患者隱私。35;.4、碘過敏試驗：皮試液配置：取20ml泛影葡胺（12g）0.5ml，生理鹽水稀釋至1ml，即配置成30%泛影葡胺皮試液。5、指導病人清潔手術部位，剪指甲。6、佩戴腕帶，常規建立左側肢體留置針。7、訓練床上大小便。8、飲食：囑患者行清淡易消化食物（如稀飯，面條等等），不可過飽。9、穿著：囑患者穿寬松睡衣，女性患者不穿內衣，取下首飾（如手鐲，項鏈，戒指等）。36;.10、穿刺橈動脈：行Allen試驗：即同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續伸曲五指至掌面蒼白時松開尺側，如10s內掌面顏色恢

19、復正常，提示尺動脈功能良好，可行橈動脈介入治療，反之應改行。 穿刺股動脈：應檢查兩側股動脈搏動情況并標記以便于術中術后對照觀察。37;.二、術后護理1、術后常規安置在ccu病房，描記十二導心電圖，測量生命體征，予心電、血氧、血壓監測、給氧。 2、密切觀察手術切口有無滲血、術側肢體有無腫脹、血腫，觀察指端血運是否良好。若穿刺股動脈時還應觀察足背動脈搏動情況。3、若患者有胸痛或心前區不適，立即告知醫生，做心電圖，觀察心電圖的動態變化，遵醫囑及時處理。4、術后應用橈動脈壓迫器或股動脈壓迫器應每2h松動壓迫器半圈，松解后密切觀察手術切口有無滲血及皮下血腫等異常。38;.5、鼓勵患者多飲水，術后4小時尿

20、量達到800ml，以促進造影劑的排出。6、嚴格遵醫囑給予抗凝藥物，以防止支架內再狹窄。7、12h后可拆除壓迫器，碘伏消毒手術切口，無菌紗塊覆蓋手術切口并固定。此操作由醫生執行，做好護理記錄。8、如穿刺股動脈行支架植入術，術后6h方能拔除動脈鞘管。拔管時務必保持靜脈輸液通暢，備齊拔管用品和急救品如：多巴胺、阿托品，密切觀察防止迷走神經反射的發生。39;. PCI術中護理及配合1、醫護人員護送患者入導管室，導管室護士核對病人信息無誤后，將病人安置在手術臺上。2、常規生理鹽水連接留置針，保持靜脈通路通暢，以備隨時給藥，行心電監護、血氧、血壓監測。3、術前備好急救藥，常規注射器抽取多巴胺10mg和阿托品1mg并標注，術前檢查吸引器、氧氣裝置、呼吸氣囊、除顫儀的性能完好，檢查血管造影機的運行情況。4、嚴格無菌操作，術中準確及時遞送藥物及各種手術材料，遞送前再次確認。40;.5、術中及時供給造影劑，記錄使用劑量。6、密切觀察患者意識、心率及血壓情況，如發生室速或室顫，告知醫生，立即配合搶救。7、手術完畢，使用動脈壓迫器，清潔手術周圍皮膚，指導患者術側肢體制動，多飲