1、心力衰竭的護(hù)理查房概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，時心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性心力衰竭。1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性反流。 3.其他

2、：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢心律失常；輸液過多過快等。發(fā)病機(jī)制 心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn) 病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)3040次/分，端坐呼吸、頻繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，有窒息感而極度煩躁不安。面色灰白或發(fā)紺、口唇青紫、大汗淋漓、四肢濕冷。肺水腫早期血壓可有一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕

3、羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部刻聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。病例 患者覃某，男性，79歲，因“反復(fù)胸悶、氣緊2月余，加重半天”于2012年05月28日20時22分入院。 現(xiàn)病史：患者于2個多月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，陣發(fā)性，持續(xù)約幾分鐘后緩解，伴氣緊、氣促，多于活動后出現(xiàn)，休息后緩解。今日下午患者訴上述病情加重，表現(xiàn)為胸悶、氣緊、氣促、咳嗽、咳白色黏液痰，不能平臥。患者自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠差，大、小便無異常，體重?zé)o明顯改變。入院時有氣緊、氣喘，伴胸悶、瀕死感，端坐呼吸，不能平臥，面色灰白、發(fā)紺。查體：T38.0，P116次/分，R46次/分，BP138/92mm

4、Hg，神志清，表情焦慮、煩躁，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示：竇性心動過緩、ST-T改變。 病例 既往史：既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病、痛風(fēng)、高脂血癥、高粘血癥、腦萎縮”史；10天前跌傷至左腕部疼痛、腫脹及左上肢多處淤血。 入院診斷：1.急性左心衰竭；2.冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛；3.高血壓病3級，極高危組；4.肺部感染。病例 搶救措施：將患者置于半臥位，予心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測，50%酒精濕化給氧，靜推呋塞米20mg利尿減輕心臟負(fù)荷，西地蘭0.2mg強(qiáng)心，硝酸甘油微泵注射擴(kuò)張冠脈，靜脈注射地塞米松、氨茶堿減輕支氣管痙攣，記錄24小時出入量。主要護(hù)理診斷1.1.氣體交換受損：氣體交換受損：與左

5、心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)2.2.體溫過高：體溫過高：與肺部感染有關(guān)3.3.體液過多：體液過多：與體循環(huán)瘀血有關(guān)4.4.焦慮：焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。5.5.活動無耐力：活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)6.6.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒7.7.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)8.8.有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)。9.9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲下降有關(guān)10.10.知識缺乏知識缺乏: 與認(rèn)識能力有限有關(guān)11.有便秘的危險有便秘的危險: 與活動減少有關(guān)

6、 護(hù)理措施一一. .氣體交換受損氣體交換受損1、取端坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時輪流捆扎四肢，并為病人提供安靜舒適的環(huán)境。2、高流量（4-6L/min）氧氣面罩吸入，給氧時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%酒精，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予（即酒精與滅菌用水交替使用，每小時更換一次），安慰病人。3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心，利尿、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。 4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心電圖及病情的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥品、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。護(hù)理措施二二.發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱的護(hù)理降溫措施

7、物理降溫藥物降溫護(hù)理措施1.物理降溫：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者頭部，同時也可將冰袋放于頸動脈、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管經(jīng)過處；b.全身擦浴：用30%-50%酒精或32 -34溫水，擦浴患者頸、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股溝、下肢等部位（避開胸、腹部及足底），以促進(jìn)機(jī)體蒸發(fā)散熱。2.藥物降溫：遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基比林、柴胡、賴氨匹林、地塞米松等藥物治療。3.降溫處理后密切觀察患者體溫變化，及時復(fù)測體溫。護(hù)理措施 三三. .體液過多的護(hù)理體液過多的護(hù)理1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫。 2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。3、按醫(yī)囑使用利尿

8、劑。4、限制鈉鹽的攝入。護(hù)理措施四四.心理護(hù)理心理護(hù)理：1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感，取得患者及家屬的積極配合。3、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定其情緒，鼓勵患者說出內(nèi)心感覺，并分析產(chǎn)生恐懼的原因，耐心解釋心理對疾病的影響。5、避免在患者面前討論病情，以減少誤解。必要時刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。護(hù)理措施五五.休息與活動休息與活動1、保持環(huán)境空氣清新、溫濕度適宜、安靜舒適，限制探視，告知患者及家屬休息與睡眠的重要性。必要時使用鎮(zhèn)靜藥物，幫助病人入睡。 2、按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用各

9、種藥物減輕呼吸困難的程度，根據(jù)病情取舒適的臥位。3、患者心衰緩解后，根據(jù)其心功能分級決定活動量，鼓勵患者進(jìn)行活動，督促其堅持動靜結(jié)合，并循序漸進(jìn)增加活動量，活動以不感到勞累為宜。4、若患者活動過程中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白等情況，應(yīng)立即停止活動。如患者休息后癥狀仍持續(xù)不緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)生。護(hù)理措施六六 飲食及便秘的護(hù)理飲食及便秘的護(hù)理：1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時順時針

10、按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動，必要時也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹。4、必要時使用開塞露。護(hù)理措施七七.皮膚護(hù)理：皮膚護(hù)理：1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時清理汗?jié)n、大小便，去除污垢 ，及時更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用水墊或氣墊床，每天定時按摩易受壓部位。3、定時指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時不可拖、拉病人；使用便器時動作輕柔移動便器時要應(yīng)將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。護(hù)理措施八八.管道護(hù)理：管道護(hù)理：1.保持淺靜脈管及尿管通暢，避免牽拉、反折、扭曲等。2.密切觀察淺靜脈置管周圍皮膚情況，發(fā)現(xiàn)紅、

11、腫、疼痛應(yīng)及時拔除，保持敷料清潔、干燥，避免用力，引起回血。使用前后生理鹽水沖、封管。3.每天定時更換尿袋，定期進(jìn)行膀胱沖洗。每周留取尿標(biāo)本送檢，長期留置尿管者定期更換尿管。健康教育1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累、飲食過飽、情緒激動、排便用力、輸液過快過多等。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒、濃茶、咖啡等。服用利尿劑尿量多時多應(yīng)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 3、合理安排活動與休息，保證充足睡眠，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。病人可做有氧運(yùn)動，如散步、打太極拳等。4、告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減或撤換藥物。5、長期服洋地黃藥物者，應(yīng)教會病人每天晨起自測脈搏，脈率低