1、十二團2017年慢性病管理實施方案根據十二團2017年度基本公共衛(wèi)生服務項目工作實施方案中關于高血壓、糖尿病、重癥精神病患者管理為依據，以國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中關于高血壓患者、2型糖尿病患者、重癥精神病患者管理服務規(guī)范的要求，對居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病、重癥精神病等慢性病。為建立健全十二團基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理系統(tǒng)，結合我團實際制定本實施方案。一、慢性病管理目標（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理，對轄區(qū)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病、重癥精神病等慢性病。（二）工作指

2、標完成工作指標高血壓%糖尿病%患者健康管理率3530患者規(guī)范管理率6565管理人群控制率5050二、慢性病管理內容根據高血壓患者管理服務規(guī)范，對轄區(qū)內高血壓患者進行規(guī)范管理。(一)高血壓患者發(fā)現1、建立首診測血壓制度；在醫(yī)院、基層衛(wèi)生室開展35歲及以上居民首診測血壓；醫(yī)院門診固定1名護士每天對35歲以上就診患者進行測血壓。及時篩查、登記、報告、建檔，門診醫(yī)生進行隨訪；并錄入十二團醫(yī)院中科美倫社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)。2、健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；居民建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。3、對確診的高血壓患者，每年要提供至少四次面對面隨訪，

3、每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢性病隨訪服務記錄表。4、高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。(二)、2型糖尿病患者管理根據2型糖尿病患者管理服務規(guī)范，對轄區(qū)內2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，1、2型糖尿病患者發(fā)現發(fā)現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；居民健康檔案建立過程中詢問。對確診（在醫(yī)院確診）的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。2、對確診糖尿病（在醫(yī)院確診病歷資料）的2型糖尿病

4、患者進行登記管理，每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。3、2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（三）醫(yī)院臨床醫(yī)生在慢病病人出院后2周開始對慢病病人進行隨訪。對血壓、血糖控制不好的患者隨時動態(tài)管理。要求每位醫(yī)生對診斷為慢病病人要及時輸入十二團醫(yī)院中科美倫社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)。（四）連隊衛(wèi)生員每周四下午業(yè)務學習完后，到公共衛(wèi)生監(jiān)管員處將新發(fā)現的慢病人員名單核實后，納入各單位慢病管理。公衛(wèi)科對慢病管理是：住院醫(yī)生隨

5、訪、門診醫(yī)生隨訪和連隊衛(wèi)生員隨訪三條線同時管理，醫(yī)院慢病隨訪由醫(yī)務科監(jiān)管，連隊慢病由公共衛(wèi)生監(jiān)管員監(jiān)管，避免慢病病人管理不善的漏洞，提高管理率，和服務質量。對糖尿病病人來醫(yī)院監(jiān)測血糖的由檢驗科的人員將血糖值錄入十二團醫(yī)院中科美倫社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，做到糖尿病管理無漏洞。三、慢性病管理組織與實施1、醫(yī)院成立公衛(wèi)管理領導小組，對基層衛(wèi)生室進行慢性病管理技術指導。2、公衛(wèi)科全面負責慢性病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛(wèi)生科負責基層衛(wèi)生室的任務劃分和管理工作。3、落實35歲首診測血壓，對新增的病人進行登記、建檔工作。慢性病隨訪、季報制度。加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。4、

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，提高居民的健康意識。5、各單位衛(wèi)生人員對高血壓、糖尿病患者進行隨訪服務，記錄相關內容的填寫，公共衛(wèi)生科每季度檢查各單位一次門診登記、管理登記本、電話隨訪服務的真實性。各單位將高血壓、糖尿病、精神病的隨訪記錄表，錄入健康檔案。8、各單位衛(wèi)生室和醫(yī)院共同收集的高血壓、糖尿病、重癥精神病新建檔由各單位衛(wèi)生員負責，公共衛(wèi)生科審核。一年一次的體檢由基層衛(wèi)生員和醫(yī)院一同完成。電子檔案錄入由和各單位完成，體檢中的實驗室檢查后把化驗單貼于體檢表背后）。四、慢性病管理督導與評估（一）職責與任務公衛(wèi)科負責慢性病工作的組織和協(xié)調，具體負責慢性病督導和技術培訓，并實施技術指導、督導驗收和相關資料發(fā)放等，指導基層衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病、重癥精神病患者管理包括患者發(fā)現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、隨訪服務表收集等。（二）監(jiān)督與考核次數公衛(wèi)科定期開展督導與檢查工作。每季進行一次人員對基層衛(wèi)生室慢病工作執(zhí)行進度、質量等進行督導（電話暗訪或上門隨訪）與評估，并總結和檢查結果，以便改進工作。（三）獎懲措施對于完成年度工作指標的慢性病管理的基層衛(wèi)生室予以鼓勵，