1、 晶狀體病西安交通大學醫學院一附院 秦莉 學習要求學習要求1. 掌握白內障的概念和分類掌握白內障的概念和分類2. 掌握年齡相關性白內障的臨床表現，掌握年齡相關性白內障的臨床表現，手術適應癥和術式選擇，無晶狀體手術適應癥和術式選擇，無晶狀體眼的屈光矯正眼的屈光矯正3.了解先天性、外傷性、代謝性、并了解先天性、外傷性、代謝性、并發性白內障的概念，臨床表現和治發性白內障的概念，臨床表現和治療原則療原則4. 了解晶狀體脫位的臨床表現和治療了解晶狀體脫位的臨床表現和治療 一一 概述概述1.晶狀體為雙凸面晶狀體為雙凸面,無血管的透明無血管的透明組織組織.2.營養主要來自房水營養主要來自房水.3.它的作用是

2、屈光和調節它的作用是屈光和調節.4.主要病變是透明性和位置的改變，主要病變是透明性和位置的改變，晶狀體混濁稱為白內障。晶狀體混濁稱為白內障。 晶狀體的基本結構晶狀體的基本結構正常成人晶狀體的切面二二 白內障白內障(cataract)(一一)定義定義:晶狀體混濁稱為白內障晶狀體混濁稱為白內障.(二二)分類分類: 1.按病因按病因 2.按發病年齡按發病年齡 3.按晶狀體混濁形態按晶狀體混濁形態 4.按晶狀體混濁部位按晶狀體混濁部位 5.按晶狀體混濁程度按晶狀體混濁程度 三、年齡相關性白內障 （age-related cataract)定義：是在中老年開始發生的晶狀體混濁。隨年齡增加而患病率也增加。

3、病因：白內障形成的病理機制不完全清楚，氧化損傷是其共同途徑。主要學說包括： 氧化應激 滲透應激 蛋白質凝聚等臨床表現臨床表現自覺漸進性自覺漸進性,無痛性視力減退無痛性視力減退.常見雙眼常見雙眼發病發病,但程度不一致但程度不一致.據混濁部位分為三類據混濁部位分為三類: 皮質性白內障皮質性白內障 核性白內障核性白內障 囊膜下白內障囊膜下白內障皮質性白內障皮質性白內障(cortical cataract)最常見最常見.按其發展過程分為按其發展過程分為4期期:1.初發期初發期( incipient stage)：晶狀體皮質出現空泡、：晶狀體皮質出現空泡、水裂、板層分離、楔形混濁、一般不影響視水裂、板層

4、分離、楔形混濁、一般不影響視力，進展緩慢，數年進入下一期。力，進展緩慢，數年進入下一期。2.膨脹期膨脹期(intumescent stage)：又稱未熟期：又稱未熟期 (immature stage)，晶狀體吸收水分，體積增大，晶狀體吸收水分，體積增大，呈不均勻灰白色混濁。虹膜前移，前房變淺，呈不均勻灰白色混濁。虹膜前移，前房變淺，可誘發青光眼。視力明顯下降，眼底看不清。可誘發青光眼。視力明顯下降，眼底看不清。 皮質性白內障皮質性白內障(cortical cataract)3.成熟期成熟期(mature stage)：晶狀體全混濁。：晶狀體全混濁。視力為眼前手動或光感。眼底窺不見。視力為眼前手

5、動或光感。眼底窺不見。4.過熟期過熟期(hypermature stage)：成熟期后時：成熟期后時間過長，晶狀體纖維液化呈乳白色，間過長，晶狀體纖維液化呈乳白色，棕黃色核沉于囊下方棕黃色核沉于囊下方,前房深，虹膜震前房深，虹膜震顫，稱為顫，稱為Morganian白內障。液化皮質白內障。液化皮質漏出可誘發葡萄膜炎，繼發晶狀體溶漏出可誘發葡萄膜炎，繼發晶狀體溶解性青光眼，晶狀體脫位解性青光眼，晶狀體脫位.。老年皮質性白內障楔狀混濁老年皮質性白內障楔狀混濁老年皮質性白內障楔形混濁 老年型白內障初發期老年型白內障初發期 老年性白內障成熟期老年性白內障成熟期 老年性白內障過成熟期老年性白內障過成熟期

6、晶體溶解性青光眼核性白內障核性白內障(nuclear cataract)較皮質性少見。發病年齡早，進展緩慢，表現為晶狀核混濁,由淺黃、棕黃至棕黑色。代表核不同程度的混濁。 核性白內障核性白內障后囊膜下白內障后囊膜下白內障(subcapsular cataract)后囊膜下淺層皮質出現棕黃色混濁,為致密小點,外觀似鍋巴狀，早期即影響視力。后囊膜下白內障后囊膜下白內障 后囊下型白內障后囊膜下白內障后囊膜下白內障診斷：散瞳后檢查見晶狀體混濁，診斷確立。 治療：目前尚無療效肯定的藥物，當白內障影響工作和生活時，考慮手術先天性白內障先天性白內障（congenital cataract）定義：定義：兒童出

7、生時或出生后第一年內發生的晶兒童出生時或出生后第一年內發生的晶狀體混濁。狀體混濁。病因：1.遺傳占遺傳占1/3患者。患者。 2.母親懷孕前三月宮內感染，主要母親懷孕前三月宮內感染，主要 是病毒感染。是病毒感染。 3.母親孕期用藥母親孕期用藥,如糖皮質激素，磺胺如糖皮質激素，磺胺 類藥物，類藥物，x線照射。線照射。 4.母親孕期患有代謝性疾病：糖尿病母親孕期患有代謝性疾病：糖尿病 5.1/3原因不明。原因不明。 臨床表現臨床表現可為單眼或雙眼，多數為靜止型。根據晶狀體混可為單眼或雙眼，多數為靜止型。根據晶狀體混濁部位，形態和程度分類。濁部位，形態和程度分類。根據形態分為：前極白內障根據形態分為：

8、前極白內障 后極白內障后極白內障 冠狀白內障冠狀白內障 點狀白內障點狀白內障 繞核狀白內障繞核狀白內障 核性白內障核性白內障 全白內障全白內障 膜性白內障膜性白內障 先天性核性白內障先天性核性白內障 先天性核性白內障 先天性冠狀白內障先天性冠狀及繞核性白內障 點狀白內障（藍色） 先天性點狀白內障 縫狀白內障 先天性板層白內障 先天性前極白內障診斷：診斷：據晶狀體混濁形態和部位診據晶狀體混濁形態和部位診斷斷 治療：治療：恢復視力，減少弱視和盲目的發生恢復視力，減少弱視和盲目的發生. 1.對視力影響不大的對視力影響不大的,不手術不手術,定期觀察定期觀察. 2.對影響視力的盡早手術對影響視力的盡早手

9、術,防止弱視發防止弱視發 生生. 3.手術后無晶狀體眼手術后無晶狀體眼,應進行屈光矯正和視應進行屈光矯正和視力訓練力訓練,防止弱視防止弱視.促進融合功能促進融合功能 的發育的發育.方法方法:眼鏡眼鏡,角膜接觸鏡角膜接觸鏡, 人工晶體植入人工晶體植入. 外傷性白內障外傷性白內障(traumatic cataract)由于眼球遭受鈍挫傷、穿通傷、輻射性損傷和電由于眼球遭受鈍挫傷、穿通傷、輻射性損傷和電擊傷等外傷引起的晶狀體混濁，稱為外傷性白內擊傷等外傷引起的晶狀體混濁，稱為外傷性白內障，多見于兒童或青年人，常單眼發病。障，多見于兒童或青年人，常單眼發病。 1.眼球鈍挫傷所致白內障眼球鈍挫傷所致白內

10、障 2.眼球穿通傷所致白內障眼球穿通傷所致白內障 3.眼球輻射性損傷所致白內障眼球輻射性損傷所致白內障 4.電擊性白內障電擊性白內障治療：治療：對視力影響不大的局限混濁暫不手術對視力影響不大的局限混濁暫不手術,定期觀察。定期觀察。影響視力的或晶狀體破裂皮質進入前房者手術。影響視力的或晶狀體破裂皮質進入前房者手術。外傷性白內障外傷性白內障外傷性白內障外傷性白內障代謝性白內障代謝性白內障因代謝障礙引起的晶狀體混濁稱為代謝性因代謝障礙引起的晶狀體混濁稱為代謝性白內障。白內障。常見有：常見有：1.糖尿病性白內障糖尿病性白內障 (diabetic cataract) 2.半乳糖性白內障半乳糖性白內障 (

11、galactose cataract) 3.手足搐搦性白內障手足搐搦性白內障 (tetanic cataract)糖尿病性白內障糖尿病性白內障為糖尿病的并發癥，一種發生在年輕為糖尿病的并發癥，一種發生在年輕人的，多為人的，多為1型糖尿病患者稱為真性糖型糖尿病患者稱為真性糖尿病白內障。另一種發生在年齡較大尿病白內障。另一種發生在年齡較大的，多為的，多為2型糖尿病患者的年齡相關性型糖尿病患者的年齡相關性白內障，但與單純的年齡相關性白內白內障，但與單純的年齡相關性白內障相比，發生較早，進展較快，容易障相比，發生較早，進展較快，容易成熟。成熟。半乳糖性白內障半乳糖性白內障為常染色體隱性遺傳，患兒缺乏半

12、乳為常染色體隱性遺傳，患兒缺乏半乳糖糖-1-磷酸尿苷轉移酶和半乳糖激酶，磷酸尿苷轉移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能轉化為葡萄糖而在體內使半乳糖不能轉化為葡萄糖而在體內聚集。可在患兒生后數日或數周內發聚集。可在患兒生后數日或數周內發生。生。手足搐搦性白內障手足搐搦性白內障由于血清鈣過低引起。多由于先天性由于血清鈣過低引起。多由于先天性甲狀旁腺功能不足，或甲狀腺手術中甲狀旁腺功能不足，或甲狀腺手術中損傷甲狀旁腺，或因營養障礙，使血損傷甲狀旁腺，或因營養障礙，使血清鈣過低，低鈣造成晶狀體代謝障清鈣過低，低鈣造成晶狀體代謝障礙，發生白內障。臨床典型改變為手礙，發生白內障。臨床典型改變為手足搐搦，骨質軟化

13、和白內障。足搐搦，骨質軟化和白內障。并發性白內障并發性白內障由于眼內疾病引起的晶狀體混濁，見由于眼內疾病引起的晶狀體混濁，見于眼部炎癥或退行性變，影響到晶狀于眼部炎癥或退行性變，影響到晶狀體的營養和代謝，導致混濁。常見于體的營養和代謝，導致混濁。常見于葡萄膜炎，視網膜色素變性，視網膜葡萄膜炎，視網膜色素變性，視網膜脫離，青光眼，眼內腫瘤，高度近視脫離，青光眼，眼內腫瘤，高度近視及低眼壓等。及低眼壓等。 并發性白內障并發性白內障并發性白內障并發性白內障藥物及中毒性白內障藥物及中毒性白內障長期應用或接觸對晶狀體有毒性的藥物，或化學藥品可導致晶狀體混濁，常見的藥物有糖皮質激素，氯丙嗪，縮瞳劑等，化學

14、藥物有三硝基甲苯，二硝基酚，萘和汞等糖皮質激素性白內障后發性白內障后發性白內障指白內障囊外摘除術后，或外傷性白指白內障囊外摘除術后，或外傷性白內障部分皮質吸收后所形成的白內障內障部分皮質吸收后所形成的白內障后囊混濁。當后發障影響視力時可激后囊混濁。當后發障影響視力時可激光或手術切開或切除瞳孔區后囊膜。光或手術切開或切除瞳孔區后囊膜。后發性白內障后發性白內障 后發性白內障后發性白內障 YAG激光后囊切開 白內障治療 至今尚無明確有效的藥物。治療的主要手段仍然是手術。根據不同的病因學說，常有以下藥物： 1 輔助營養類藥物 2 醌型學說相關藥物 3 抗氧化損傷藥物 4 中醫中藥等白內障及人工晶狀體手

15、術白內障及人工晶狀體手術（一）白內障手術的時機（一）白內障手術的時機 當視力下降影響到工作和生活時即當視力下降影響到工作和生活時即可進行手術。可進行手術。 矯正視力低于矯正視力低于0.3即為低視力即為低視力. 同時要考慮術者的技術條件同時要考慮術者的技術條件.(二二)術前檢查術前檢查1.全身全身:a:血壓控制在正常或接近正常范圍血壓控制在正常或接近正常范圍 b:糖尿病患者血糖控制在糖尿病患者血糖控制在8.3mmol/l 以下以下 c:進行胸透進行胸透,心電圖除外相關疾病心電圖除外相關疾病 d:肝功肝功,血血,尿常規及出凝血檢查尿常規及出凝血檢查2.眼部眼部A:視力視力.遠遠,近裸眼視力及矯正視

16、力近裸眼視力及矯正視力. 光定位及紅綠色覺光定位及紅綠色覺.B:裂隙燈下常規檢查裂隙燈下常規檢查,注意晶狀體的混濁部位注意晶狀體的混濁部位,核的顏色核的顏色(顏色越深顏色越深,核越硬核越硬.) 核硬度分為核硬度分為5級級:級：透明，無核，軟性級：透明，無核，軟性級：核呈黃白色或黃色，核軟級：核呈黃白色或黃色，核軟級：核呈深黃色，中等硬度核級：核呈深黃色，中等硬度核級：核呈棕色或琥珀色，硬核級：核呈棕色或琥珀色，硬核級：核呈棕褐色或黑色，極硬核級：核呈棕褐色或黑色，極硬核注意角膜內皮和虹膜有無炎癥注意角膜內皮和虹膜有無炎癥晶狀體核硬度分級晶狀體核硬度分級術前眼部檢查（接上）術前眼部檢查（接上）C

17、:測量眼壓測量眼壓D:沖洗淚道沖洗淚道E:測角膜曲率及眼軸測角膜曲率及眼軸,計算人工晶體度計算人工晶體度數數F:有條件作角膜內皮計數及視覺電生有條件作角膜內皮計數及視覺電生理檢查理檢查手術方法手術方法1.白內障囊內摘除術白內障囊內摘除術(intracapsular cataract extraction,ICCE) 將包括囊膜將包括囊膜在內的晶狀體完整摘除在內的晶狀體完整摘除.2.白內障囊外摘除術白內障囊外摘除術(extracapsular cataract extraction,ECCE)摘除白內障摘除白內障,但保留晶狀體后囊膜但保留晶狀體后囊膜.手術方法手術方法3.超聲乳化白內障吸除術超聲

18、乳化白內障吸除術(phacoemulsification)應用超聲能量將混濁應用超聲能量將混濁晶狀體核和皮質乳化后吸出晶狀體核和皮質乳化后吸出,保留晶狀體保留晶狀體后囊的手術方法后囊的手術方法.4.激光乳化白內障吸除術激光乳化白內障吸除術(laseremulsification)應用激光對混濁的晶狀體核和皮質進行應用激光對混濁的晶狀體核和皮質進行切割然后吸出切割然后吸出.最佳方法最佳方法:白內障囊外摘除術白內障囊外摘除術+后房人工晶后房人工晶體植入術體植入術手術方法手術方法5.5.人工晶體植入（人工晶體植入（intraocular lens implantation） 期植入期植入: :白內障

19、摘除后立即進行白內障摘除后立即進行 期植入期植入: :白內障摘除與植入人工晶體不白內障摘除與植入人工晶體不在同一次手術在同一次手術. . 按植入人工晶體的位置分為前房型按植入人工晶體的位置分為前房型, ,后房后房型型 按其制造材料可分為硬質和軟質晶體按其制造材料可分為硬質和軟質晶體 植入人工晶體 植入折疊式人工晶體 人工晶體植入后 人工晶體植入后 人工晶體植入后 人工晶體移位外傷引起的人工晶體襻移位白內障摘除術后無晶狀體眼的白內障摘除術后無晶狀體眼的視力矯正視力矯正白內障摘除術后無晶狀體眼呈高度遠視狀態白內障摘除術后無晶狀體眼呈高度遠視狀態.一般一般達達+1014D須采取措施矯正視力須采取措施矯正視力.1.人工晶體人工晶體(IOL）后房型者物象放大）后房型者物象放大0.22%，術后，術后可迅速恢復視力及雙眼單視，無環形暗點，周可迅速恢復視力及雙眼單視，無環形暗點，周邊視野正常。邊視野正常