1、 心內(nèi)二心內(nèi)二：郭娟：郭娟 人工心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器,它發(fā)動電脈沖刺激心臟使之沖動、收縮,以模擬心臟的沖動發(fā)生和傳導(dǎo)等電生理功能,是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。 1932年 1957年 1960年1980年心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器即起搏器和電心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器即起搏器和電極極- - 導(dǎo)線兩大部分組成。導(dǎo)線兩大部分組成。脈沖發(fā)生器是起搏系統(tǒng)核心部分脈沖發(fā)生器是起搏系統(tǒng)核心部分, ,由能源、由能源、外殼及電路組成外殼及電路組成, ,主要功能是釋放脈沖電流主要功能是釋放脈沖電流刺激心臟起搏。刺激心臟起搏。 =裝有電池，為給心裝有電池，為給心臟發(fā)送電

2、刺激脈沖提臟發(fā)送電刺激脈沖提供能源供能源=裝有控制起搏器裝有控制起搏器工作的電路工作的電路電路電路電池電池Screw-In Tip位置位置第一字母第一字母第二字母第二字母第三字母第三字母第四字母第四字母第五字母第五字母分類分類起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔響應(yīng)方式響應(yīng)方式程控程控 頻率應(yīng)答頻率應(yīng)答遙測功能遙測功能抗心動過抗心動過速速及除顫功及除顫功能能字母字母V=V=心室心室A=A=心房心房D=D=雙腔雙腔S=S=單腔單腔V=V=心室心室A=A=心房心房O=O=無無D=D=雙腔雙腔S=S=單腔單腔I=I=抑制抑制T=T=觸發(fā)觸發(fā)O=O=無無D D雙腔雙腔P=P=簡單編程簡單編程M=M=多功能

3、程多功能程控控C=C=遙測遙測R R頻率應(yīng)頻率應(yīng)答答O O無無P P抗心抗心動過動過速起搏速起搏S S電轉(zhuǎn)電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)D DP+SP+S 臨床常用的起搏器類型 單腔起搏器：常見的有VVI起搏器，和AAI起搏器。雙腔起搏器DDD ：進(jìn)展房室順序起搏。三腔起搏器：是近年來開場使用的起搏器，主要適用于某些擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭。 起搏方式的選擇起搏方式的選擇一、心室按需起搏器一、心室按需起搏器VVI) 假如心室有自身搏動發(fā)生，起假如心室有自身搏動發(fā)生，起搏器能感知，在搏器能感知，在QRS波后規(guī)定的時波后規(guī)定的時間內(nèi)如無自身心搏發(fā)生，那么起搏間內(nèi)如無自身心搏發(fā)生，那么起搏器發(fā)放脈沖刺激心室。優(yōu)點是簡

4、單、器發(fā)放脈沖刺激心室。優(yōu)點是簡單、方便、可靠、經(jīng)濟(jì)，單腔起搏器的方便、可靠、經(jīng)濟(jì)，單腔起搏器的心搏房室不協(xié)調(diào)，可減少心搏出量，心搏房室不協(xié)調(diào)，可減少心搏出量，故心功能不全的病人，不適宜應(yīng)用。故心功能不全的病人，不適宜應(yīng)用。二、心房按需起搏器二、心房按需起搏器AAI 電極置于心房，起搏器起搏心房、下傳心電極置于心房，起搏器起搏心房、下傳心室，起搏器能感知心房自身沖動室，起搏器能感知心房自身沖動P波而重整波而重整脈沖周期。脈沖周期。AAI起搏器能保持房室沖動的協(xié)調(diào)起搏器能保持房室沖動的協(xié)調(diào)性，故是生理性起搏方式之一。其特點為簡單、性，故是生理性起搏方式之一。其特點為簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等。有房

5、室傳導(dǎo)阻滯者不能方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等。有房室傳導(dǎo)阻滯者不能用用AAI起搏方式。起搏方式。三、房室全能型起搏器DDD 是雙腔起搏器功能最完備的方式。具有房室雙腔順序起搏、心房心室雙重感知和觸發(fā)、抑制雙重反響的生理起搏器。心房和心室都放置電極，起搏器感知自身P波那么引發(fā)心室起搏，呈心房同步型心室起搏方式 。 起搏器感知自身QRS波那么重整起搏周期，無自身P涉及QRS波起搏器刺激心房產(chǎn)生P波,如P波能下傳心室,就呈AAI起搏方式；如P波不能下傳心室，那么起搏器作房室順序起搏DVI)，所以DDD起搏器總能保持心房和心室的順序同步、協(xié)調(diào)的搏動，是一種生理性起搏方式。但有慢性心房顫抖、心房撲動的病人，不適宜

6、應(yīng)用。三腔起搏器三腔起搏器(CRT)(CRT)：協(xié)調(diào)房室及或：協(xié)調(diào)房室及或室間的活動室間的活動( (心臟同步化治療心臟同步化治療) )，改善心，改善心功能。功能。 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常ICDICD 充血性心力衰充血性心力衰CRTCRT什么？什么？ ICD，全稱即植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，全稱即植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律心律失常失常的一個重要醫(yī)學(xué)儀器。的一個重要醫(yī)學(xué)儀器。ICD具有支持具有支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等作用，能在幾秒鐘轉(zhuǎn)復(fù)和高能

7、量除顫等作用，能在幾秒鐘內(nèi)識別病人的快速室性心律失常并能自內(nèi)識別病人的快速室性心律失常并能自動放電除顫，明顯減少惡性室性心律失動放電除顫，明顯減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率。常的猝死發(fā)生率。 1心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、嚴(yán)重的心肌缺血。 2合并全身急性感染性疾病。1 1、術(shù)前輔助檢查、術(shù)前輔助檢查 術(shù)前化驗血常規(guī)、尿常術(shù)前化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)及出凝血時間、胸部出凝血時間、胸部X X線正位片、心臟彩超。線正位片、心臟彩超。2 2、藥物準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備 術(shù)前停用活血化瘀、抗凝藥術(shù)前停用活血化瘀、抗凝藥物，如肝素、阿司匹林、潘

8、生丁等，以防物，如肝素、阿司匹林、潘生丁等，以防術(shù)中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。術(shù)中出血及皮下囊袋內(nèi)形成血腫。3 3、心理護(hù)理、心理護(hù)理 術(shù)前讓患者及其家屬充分了術(shù)前讓患者及其家屬充分了解安裝起搏器的必要性，理解操作的過程，解安裝起搏器的必要性，理解操作的過程，使患者消除顧慮，積極配合。使患者消除顧慮，積極配合。4 4、術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)前訓(xùn)練 床上大小便，指導(dǎo)患者純熟床上大小便，指導(dǎo)患者純熟掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。入起搏器導(dǎo)管。5 5、皮膚準(zhǔn)備手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮肥皂水、皮膚準(zhǔn)備手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮肥皂水清洗，埋藏式起搏備皮范

9、圍是前胸部，包括頸清洗，埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下部和腋下, ,會陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無炎癥感會陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無炎癥感染等。動作輕柔染等。動作輕柔, ,勿損傷皮膚勿損傷皮膚, ,保護(hù)病人隱私。保護(hù)病人隱私。6 6、術(shù)前飲食、術(shù)前飲食 術(shù)前餐應(yīng)少食但不禁飲食，以防患術(shù)前餐應(yīng)少食但不禁飲食，以防患者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。者虛脫、低血糖或靜脈充盈不良。7 7、藥物準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做抗生素試驗，并做好普魯卡因試術(shù)前常規(guī)做抗生素試驗，并做好普魯卡因試驗。必要時術(shù)前驗。必要時術(shù)前30 min30 min應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物如安定等。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物如安定等。1、行心電監(jiān)護(hù)，

10、向手術(shù)醫(yī)生理解術(shù)中情況及起搏頻、行心電監(jiān)護(hù)，向手術(shù)醫(yī)生理解術(shù)中情況及起搏頻率。率。 2、切口護(hù)理：術(shù)后切口處應(yīng)用寬紗布加壓包扎或、切口護(hù)理：術(shù)后切口處應(yīng)用寬紗布加壓包扎或砂袋壓迫砂袋壓迫6h。觀察切口部位有無出血和積血，保持敷。觀察切口部位有無出血和積血，保持敷料枯燥。每天觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲出料枯燥。每天觀察切口處有無紅、腫、熱、痛、滲出等情況等情況,及時換藥。及時換藥。 術(shù)后前3天要求臥床休息,術(shù)側(cè)肢體制動24小時,防止上抬,外展等動作.以防止導(dǎo)線受到牽拉使起搏器電極脫位.保持平臥位或術(shù)側(cè)的對側(cè)臥位，制止術(shù)側(cè)臥位。勿用力咳嗽，指導(dǎo)病人家屬做術(shù)側(cè)肢體按摩，防止肩關(guān)節(jié)僵硬. 3天后

11、取坐位或鼓勵病人下床輕度活動,因為坐位和立位比臥位更有利于起搏電極在重力的作用下固定于心肌。1 1術(shù)后體溫，一般術(shù)后術(shù)后體溫，一般術(shù)后3 3天內(nèi)有低熱，體溫小天內(nèi)有低熱，體溫小于于2 2脈搏、心率、心律的觀察，安起搏器的患者脈搏、心率、心律的觀察，安起搏器的患者脈搏和心率應(yīng)與起搏頻率一致，不因發(fā)熱而增快。脈搏和心率應(yīng)與起搏頻率一致，不因發(fā)熱而增快。假如測得脈搏或心率少于預(yù)置心率的假如測得脈搏或心率少于預(yù)置心率的5 5次次/min/min，即，即為異常。脈搏、心率小于為異常。脈搏、心率小于4040次次/ /分，易導(dǎo)致阿斯發(fā)分，易導(dǎo)致阿斯發(fā)生，教會病人自測脈搏，出現(xiàn)以前病癥生，教會病人自測脈搏，出

12、現(xiàn)以前病癥, ,乏力、頭乏力、頭暈、暈厥及時處理。暈、暈厥及時處理。3 3呼吸、血壓的監(jiān)護(hù)，觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、血壓的監(jiān)護(hù)，觀察呼吸頻率、節(jié)律、強(qiáng)度及有無呼吸困難的情況，術(shù)后常規(guī)測量血壓。強(qiáng)度及有無呼吸困難的情況，術(shù)后常規(guī)測量血壓。1 1與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如囊袋血腫等。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如囊袋血腫等。2 2與組織損傷和炎癥反響相關(guān)的并發(fā)癥，包括與組織損傷和炎癥反響相關(guān)的并發(fā)癥，包括囊袋傷口破裂、囊袋皮膚壞死、囊袋感染等。囊袋傷口破裂、囊袋皮膚壞死、囊袋感染等。3 3與起搏器和導(dǎo)線電極相關(guān)的并發(fā)癥，包括心與起搏器和導(dǎo)線電極相關(guān)的并發(fā)癥，包括心肌穿孔、電極導(dǎo)線損壞、電極脫位、起搏閾值升高

13、肌穿孔、電極導(dǎo)線損壞、電極脫位、起搏閾值升高等。等。囊袋出血囊袋出血囊袋血腫囊袋血腫囊袋感染囊袋感染囊袋破潰囊袋破潰層層遞進(jìn)，逐漸惡化層層遞進(jìn)，逐漸惡化囊袋切口處遷延不愈囊袋切口處遷延不愈患者住院時間延長，痛苦增加，負(fù)擔(dān)增加患者住院時間延長，痛苦增加，負(fù)擔(dān)增加感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎全身感染，甚至死亡全身感染，甚至死亡1 1、囊袋縫合處往外滲血；、囊袋縫合處往外滲血；2 2、患者自覺部分腫脹及疼痛；、患者自覺部分腫脹及疼痛；3 3、體檢可見起搏器囊袋部分皮膚腫脹、有瘀斑；、體檢可見起搏器囊袋部分皮膚腫脹、有瘀斑；4 4、壓力明顯增加、壓力明顯增加, ,壓力大者可觸及波動感；壓力大者可觸及波

14、動感；5 5、用無菌注射器抽出暗紅色的血液可以明確診斷，囊、用無菌注射器抽出暗紅色的血液可以明確診斷，囊袋內(nèi)血腫細(xì)菌學(xué)檢查排除囊袋內(nèi)感染。袋內(nèi)血腫細(xì)菌學(xué)檢查排除囊袋內(nèi)感染。1 1、出血緩慢，出血量少，皮膚張力小、出血緩慢，出血量少，皮膚張力小部分沙袋壓迫部分沙袋壓迫24-4824-48小時，彈力繃帶加壓包扎小時，彈力繃帶加壓包扎2424小時小時部分芒硝外敷部分芒硝外敷2 2、出血緩慢，出血量較多、出血緩慢，出血量較多無菌注射器穿刺抽取積血后再加壓包扎無菌注射器穿刺抽取積血后再加壓包扎3 3、出血迅速，出血量大，皮膚張力高、出血迅速，出血量大，皮膚張力高回導(dǎo)管室翻開囊袋清創(chuàng)、結(jié)扎出血小血管止血，

15、擱置引回導(dǎo)管室翻開囊袋清創(chuàng)、結(jié)扎出血小血管止血，擱置引流條引流流條引流1 1、重視患者主訴，特別是持續(xù)疼痛的患者重視患者主訴，特別是持續(xù)疼痛的患者2 2、術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素5 5天；天；3 3、術(shù)后術(shù)后2424小時內(nèi)換藥小時內(nèi)換藥1 1次，之后每次，之后每3 3天換藥一天換藥一次直至切口愈合，如滲出液多應(yīng)及時更換次直至切口愈合，如滲出液多應(yīng)及時更換敷料，嚴(yán)格無菌操作敷料，嚴(yán)格無菌操作4 4、換藥時觀察囊袋、切口處皮膚顏色，囊袋有、換藥時觀察囊袋、切口處皮膚顏色，囊袋有無破潰，電極有無外漏，有滲出者做細(xì)菌培養(yǎng)無破潰，電極有無外漏，有滲出者做細(xì)菌培養(yǎng)5 5、術(shù)后三天測量體溫、術(shù)后

16、三天測量體溫4/4/日，如有體溫升高者應(yīng)日，如有體溫升高者應(yīng)警覺囊袋感染。警覺囊袋感染。6 6、減少人員探視，保證患者充足睡眠和休息。、減少人員探視，保證患者充足睡眠和休息。 在臨時起搏器的支持下將起搏器完全移除在臨時起搏器的支持下將起搏器完全移除, , 對原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起對原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒, , 應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素10-10-1414天，于清創(chuàng)術(shù)后天，于清創(chuàng)術(shù)后1 1周將原起搏器植入對側(cè)周將原起搏器植入對側(cè)皮下皮下。 發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，予抗生

17、素抗感染處理予抗生素抗感染處理6 6 天后行起搏器取出及囊袋天后行起搏器取出及囊袋清創(chuàng)術(shù)。部分麻醉后切開起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)。部分麻醉后切開起搏器囊袋, ,取出起搏取出起搏器器, ,別離電極別離電極, ,對囊袋徹底清創(chuàng)消毒對囊袋徹底清創(chuàng)消毒, ,并徹底消毒并徹底消毒原起搏器及電極原起搏器及電極; ;于原囊袋下方或深層重做起搏于原囊袋下方或深層重做起搏器囊袋器囊袋, ,電極經(jīng)皮下隧道進(jìn)入新囊袋電極經(jīng)皮下隧道進(jìn)入新囊袋, ,連接起搏連接起搏器，縫合新舊囊袋。器，縫合新舊囊袋。1. 1. 旅行旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機(jī)、火車均可。患者應(yīng)隨身攜帶起搏器

18、卡，機(jī)、火車均可。患者應(yīng)隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進(jìn)展迅速而有效以便在遇到意外情況時，進(jìn)展迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的平安檢查。平安檢查。2. 2. 工作工作 起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。起搏非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。起搏器患者應(yīng)防止在高電壓、強(qiáng)電磁場的環(huán)境器患者應(yīng)防止在高電壓、強(qiáng)電磁場的環(huán)境下工作。下工作。3. 3. 運(yùn)動運(yùn)動 起搏器患者可從事一般運(yùn)動，不必太限起搏器患者可從事一般運(yùn)動，不必太限制。但不要進(jìn)展一些軀體接觸的劇烈運(yùn)動，制。但不要進(jìn)展一

19、些軀體接觸的劇烈運(yùn)動，活動時注意不要過分使用肩臂部位。以免活動時注意不要過分使用肩臂部位。以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害。害。4.4.電器用品電器用品 一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響搏器有影響, ,但電磁爐防止靠近但電磁爐防止靠近手機(jī)：分開起搏器手機(jī)：分開起搏器1515厘米以上可平安使用厘米以上可平安使用不要將磁鐵靠近起搏器不要將磁鐵靠近起搏器1 1 電烙術(shù)電烙術(shù) 是最常見的醫(yī)院電磁干擾源是最常見的醫(yī)院電磁干擾源后果：感知不良噪音反轉(zhuǎn)后果：感知不良噪音反轉(zhuǎn), ,電源重置、電源

20、重置、永久失去起搏器輸出假如電池電壓低的永久失去起搏器輸出假如電池電壓低的話話預(yù)防措施：將形式重設(shè)為預(yù)防措施：將形式重設(shè)為 VOO/DOO VOO/DOO， 或策或策略地放置接地板、將電烙脈沖限制在每隔略地放置接地板、將電烙脈沖限制在每隔 10 10 秒有秒有 1 1 秒的脈沖、使用雙極電烙鑷子。秒的脈沖、使用雙極電烙鑷子。 2 經(jīng)胸除顫 后果：不適當(dāng)?shù)刂匦略O(shè)置脈沖發(fā)生器 、損壞起搏器電路。 預(yù)防措施：將除顫電極板放于心尖和后背部前后位并盡可能遠(yuǎn)離起搏器和導(dǎo)線。3 3 核磁共振核磁共振 MRI MRI 一般不適用于帶起搏器的病人。一般不適用于帶起搏器的病人。后果：極高的起搏頻率、轉(zhuǎn)變?yōu)榈椒峭?/p>

21、后果：極高的起搏頻率、轉(zhuǎn)變?yōu)榈椒峭狡鸩Ｆ鸩ｎA(yù)防措施：將起搏器的輸出調(diào)低至形成持預(yù)防措施：將起搏器的輸出調(diào)低至形成持久的無奪獲、久的無奪獲、ODO ODO 或或 OVO OVO 形式。形式。4 4 體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石碎石沖擊波也能影響起搏器系統(tǒng)。雙腔碎石沖擊波也能影響起搏器系統(tǒng)。雙腔形式的后果：心室起搏被抑制，對頻率形式的后果：心室起搏被抑制，對頻率適應(yīng)性起搏器的后果：高起搏頻率、壓適應(yīng)性起搏器的后果：高起搏頻率、壓電晶體損壞。電晶體損壞。5 5 經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀1 1術(shù)側(cè)肢體防止過度外展上舉，術(shù)后術(shù)側(cè)肢體防止過度外展上舉，術(shù)后6 6周內(nèi)防止抬周內(nèi)防止抬舉大于的重物。舉大于的重物。3 3個月后可以開場輕中度活動個月后可以開場輕中度活動, ,術(shù)