1、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理骨科2016-3相關(guān)背景 關(guān)節(jié)鏡：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑46毫米的棒狀光學(xué)器械，在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)是用于醫(yī)師診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)鏡。對(duì)組織損傷小，合并癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后痛苦輕微，是一種比較安全適用的新技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用最為廣泛。優(yōu)點(diǎn) 切口小不易感染，皮膚瘢痕極小。 手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手 術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其它手術(shù)。 一次關(guān)節(jié)鏡術(shù)可同時(shí)治療多種疾病， 如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理 術(shù)，滑膜皺襞切除術(shù)等。 適應(yīng)癥寬，它適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變。 診斷準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率可達(dá)98%，對(duì)病

2、人經(jīng)濟(jì)有效。禁忌癥 關(guān)節(jié)周圍或全身有明顯的感染病灶者 嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者 關(guān)節(jié)僵硬（絕對(duì)禁忌癥） 凝血機(jī)制異常者手術(shù)適應(yīng)癥 診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)； 膝關(guān)節(jié)半月板損傷和退變的全切除，次全切部分切除； 各種滑膜炎； 化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核的沖洗、引流及病灶清除； 滑膜軟骨瘤、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除； 骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗及關(guān)節(jié)清理； 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的修復(fù)與重建； 關(guān)節(jié)粘連的鏡下手術(shù)松解； 脛骨平臺(tái)骨折、前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折及肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 心理護(hù)理：向病人解釋手術(shù)的目的，術(shù)后有一段心理護(hù)理：向病人解釋手術(shù)的目

3、的，術(shù)后有一段時(shí)間不能行走，以后需通過(guò)功能鍛煉后恢復(fù)，使時(shí)間不能行走，以后需通過(guò)功能鍛煉后恢復(fù)，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，減少心理焦慮；病人有充分的思想準(zhǔn)備，減少心理焦慮；為患者為患者進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，告知微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，告知微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并列舉成功的案例，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。列舉成功的案例，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。肢體鍛煉：患者術(shù)前均有關(guān)節(jié)腫痛，入院告知肢體鍛煉：患者術(shù)前均有關(guān)節(jié)腫痛，入院告知 患者臥床休息，盡量減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)，充分患者臥床休息，盡量減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)，充分使膝關(guān)節(jié)休息，以使腫脹消退，取得更好的手術(shù)使膝關(guān)節(jié)休息，以使腫脹消退，取得更好的手術(shù)效果

4、。住院即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛效果。住院即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，以增強(qiáng)肌力。煉，以增強(qiáng)肌力。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理(1)(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚要求比較嚴(yán)格，皮膚如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚要求比較嚴(yán)格，皮膚如有破損、癤腫、毛囊炎等均不能手術(shù)。為保證手術(shù)有破損、癤腫、毛囊炎等均不能手術(shù)。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生，術(shù)前做好皮膚保護(hù)順利進(jìn)行，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生，術(shù)前做好皮膚保護(hù)極為重要。極為重要。(2(2）告知患者避免抓傷、碰傷患肢，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、）告知患者避免抓傷、碰傷患肢，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫等現(xiàn)象應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。紅腫等現(xiàn)象應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。術(shù)前特殊指導(dǎo)

5、 術(shù)后6-24小時(shí)患者不能下地，應(yīng)教會(huì)患者如何使用便器，在床上排尿，以防止術(shù)后因體位改變引起的排尿困難、尿潴留等情況的發(fā)生膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的護(hù)理 一般護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，定期觀察并記錄生命體征；抬高患肢1520，呈外展中立位，膝后墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲5。 患肢觀察及護(hù)理：嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血，膝關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛，若敷料滲血較多，關(guān)節(jié)腫痛明顯，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料并注意觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血情況。術(shù)后常規(guī)給予膝關(guān)節(jié)加壓冷療或間斷冰敷降溫減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血及疼痛，同時(shí)要保護(hù)腘窩的血管神經(jīng)，觀察血液循環(huán)，足趾活動(dòng)度及感覺(jué)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后均用彈力繃帶包扎下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

6、。 患肢疼痛：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患肢有輕微疼痛，一般能忍耐，如果有劇烈的疼痛，根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度首先要考慮是否并發(fā)癥所致，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。 引流管的護(hù)理：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般不放引流，如膝關(guān)節(jié)滑膜切除、韌帶重建等手術(shù)，注意保持引流管通暢，防止扭曲，受壓、堵塞，并要妥善固定，密切觀察引流液的量及性質(zhì)。 飲食護(hù)理：根據(jù)患者情況給予合理的飲食指導(dǎo)，以促進(jìn)傷口愈合和體力恢復(fù)，術(shù)后早期應(yīng)給予清淡易消化的食物，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大小便通暢，隨著病情的逐漸恢復(fù)，可多食滋補(bǔ)，強(qiáng)筋壯骨的食物等。常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防 感染：包括入路切口感染和關(guān)節(jié)內(nèi)感染，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格

7、無(wú)菌操作，術(shù)后密切觀察體溫和切口情況。 關(guān)節(jié)血腫和皮下淤血：關(guān)節(jié)血腫是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高制動(dòng)，應(yīng)用局部冷敷，可起到積極預(yù)防作用，確定后必要時(shí)由醫(yī)生在無(wú)菌條件下行關(guān)節(jié)穿刺抽血或行關(guān)節(jié)沖洗，術(shù)畢加壓包扎。 止血帶麻痹：與使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，應(yīng)用超過(guò)90分鐘者易高發(fā)，一般3天至3周內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)造成肌肉與神經(jīng)器質(zhì)性損害而難以恢復(fù)。 膝關(guān)節(jié)粘連：膝關(guān)節(jié)術(shù)后有發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連引起屈伸功能障礙，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，可以有效避免粘連。 脂肪栓塞：較少發(fā)生，一旦發(fā)生非常危險(xiǎn)，危及生命?？祻?fù)護(hù)理的目的 促進(jìn)血腫和滲出物盡快吸收。 防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。 防

8、止肌肉萎縮，恢復(fù)肌力。 防止制動(dòng)綜合征功能鍛煉 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期功能鍛煉可以促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成以及肢體的廢用性萎縮，對(duì)盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)有著積極的意義。功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要較長(zhǎng)時(shí)間，并且每一個(gè)階段都不同程度伴隨著疼痛等不適，要求患者有一定的心理準(zhǔn)備和毅力，要耐心講解功能訓(xùn)練功能恢復(fù)的關(guān)鍵性作用，熱心示教，細(xì)心指導(dǎo)。后期還可指導(dǎo)患者參加力所能及的活動(dòng)。 股四頭肌鍛煉： 手術(shù)結(jié)束當(dāng)天麻醉過(guò)后，開(kāi)始行患肢踝關(guān)節(jié)伸背鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，通過(guò)肌肉的收縮和舒張，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。原則是早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)、由被動(dòng)到主動(dòng)到完全訓(xùn)練過(guò)渡。 直腿抬高運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第二天開(kāi)始做

9、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，身體平臥，患者在床面上伸直膝關(guān)節(jié)并收縮股四頭肌后抬高患肢，每次抬高放下均緩慢進(jìn)行，踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)肢自然伸直，足褶曲屈與背屈，主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽拉小腿屈側(cè)肌肉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，30/組，每天35組。 術(shù)后37天，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡不同手術(shù)類型決定下床活動(dòng)時(shí)間，一般手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)屈伸角度恢復(fù)正常，容易提早下床活動(dòng)，可協(xié)助患者坐床邊及下地行走，開(kāi)始進(jìn)行正確的步態(tài)，如膝關(guān)節(jié)韌帶重建及半月板縫合患者術(shù)后佩戴卡盤支具，指導(dǎo)開(kāi)始床上正確膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后固定卡盤支具下地行走。 壓膝運(yùn)動(dòng)：將膝關(guān)節(jié)伸直放在床上，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使膝關(guān)節(jié)盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，在不增加疼痛的情況

10、下開(kāi)始屈膝90練習(xí)。 半蹲練習(xí)：術(shù)后3周開(kāi)始，術(shù)后34周，雙足分開(kāi)同肩寬，雙膝輕輕彎曲呈30角，身體重心盡量向后，每日一次，1015分鐘，每天增加3060秒。 術(shù)后46周，半蹲位2次/日，每次除30 角外，增加4080 角靠墻站一次，時(shí)間盡可能長(zhǎng)，并每日增加3060秒，此期患者可增加行走距離。 6周以后如果股四頭肌力量恢復(fù)良好，可開(kāi)始患肢單腿半蹲，還可進(jìn)行訓(xùn)練器的抗阻伸膝練習(xí)。 下地行走：術(shù)后兩周內(nèi)術(shù)肢不負(fù)重。 上下樓梯：上樓時(shí)，單拐置術(shù)肢一側(cè)，健側(cè)手扶樓梯扶手，先上健肢，帶動(dòng)患肢（拐同行）。下樓時(shí)，同樣單拐置術(shù)肢，健側(cè)手扶樓梯扶手，先下術(shù)肢（拐同行），后下健肢。個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)（1）半月板術(shù)后

11、：半月板術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。半月板游離緣部分切除的病例，可允許早起活動(dòng)及部分負(fù)重。半月板較復(fù)雜的術(shù)式，術(shù)后3-5天可借助拐杖下地行走，活動(dòng)量應(yīng)控制在2次/天，10-15分鐘/次；術(shù)后6-8周可根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行獨(dú)立行走、奔跑等。（2）軟骨成形術(shù)：手術(shù)后早期的CPM機(jī)鍛煉有利于促使纖維軟骨修復(fù)，利于增加活動(dòng)范圍（3）滑膜清理術(shù)后：?jiǎn)渭兊幕で謇硇g(shù)因未涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨、半月板組織，故原則上負(fù)重行走不必有所限制。但滑膜清理術(shù)后組織充血及關(guān)節(jié)積血、腫脹，常影響早起的關(guān)節(jié)活動(dòng)，可采取的措施包括術(shù)后冰袋冰敷、加壓包扎、患者抬高。（4）前交叉韌帶重建術(shù)后：術(shù)后第一天指導(dǎo)患者開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮，24-48小時(shí)內(nèi)拔除引流管。3-5天開(kāi)始0、30、60的被動(dòng)活動(dòng)。一周內(nèi)避免負(fù)重，第二周部分負(fù)重，第三周全負(fù)重并 可棄拐，屈膝達(dá)90，第四周屈膝超過(guò)90，第5-6周屈膝達(dá)120，第8周屈伸活動(dòng)應(yīng)至正常。（5）后交叉韌帶重建術(shù)：后交叉韌帶聯(lián)合后外側(cè)重建術(shù)后3周內(nèi)屈膝30固定，3周以后逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。早起應(yīng)盡量避免膝關(guān)節(jié)的大幅度運(yùn)動(dòng)和負(fù)重以保證移植物的初始愈合，可立刻開(kāi)始股四頭肌的鍛煉以避免大腿肌肉萎縮健康教育 用通俗的語(yǔ)言向病人講解關(guān)節(jié)鏡術(shù)的目的、意義和基本程序，使病人對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)有足夠的認(rèn)識(shí)，解除他們的顧慮。 拆出縫線后的行走鍛煉要求：跟趾式走路，不能跛行，每一步必須伸直膝關(guān)節(jié)。