1、臨床藥師對(duì)一例藥物性肝損傷患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)盧珊珊1, 張峻2（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)中心, 昆明 650032）摘要目的：探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)和實(shí)踐。方法：通過(guò)剖析臨床藥師在一例藥物性肝損傷病例中開(kāi)展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，介紹臨床藥師開(kāi)展工作的方法。結(jié)果：臨床藥師在參與整個(gè)診療過(guò)程中，針對(duì)藥物的選用、激素的應(yīng)用的療程、減量以及抗生素使用問(wèn)題提出合理化建議；及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及藥物之間的有害相互作用，提出應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者正確服用藥物，并對(duì)其進(jìn)行出院教育。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，確保臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。關(guān)鍵詞 臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥物性肝損害

2、；糖皮質(zhì)激素A case of the pharmaceutical care for a drug-inducedhepatic injury patientLU Shan-shan ， ZHANG Jun*(Center Clinical Pharmacy, The First Affiliated Hospital of KunmingMedical University , Kunming 650032 , China)Abstract Objective: To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceuti

3、cal care. Methods:By analyzing clinical pharmacists carry out pharmaceutical care services in the case of drug-induced hepatic injury, introduction of clinical pharmacists work methods. Results:Clinical pharmacists take part in the whole treatment ,and gave reasonable suggestions in the part of inef

4、fective against to jaundice, the use of glucocorticoid and antibiotic, the drug adverse reaction and drug interaction. Clinical pharmacist guided the patient to take medicines correctly, and conducted the patient education for discharging from hospital. Conclusion:Clinical pharmacist should be combi

5、ned with the actual situation of the patients, to discover and solve problems, to ensure that clinical drug safe, effective and economic.Key words clinical pharmacists; pharmaceutical care; hepatic injury; glucocorticoid臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，利用自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)，承擔(dān)起藥學(xué)監(jiān)護(hù)的責(zé)任，協(xié)同臨床進(jìn)行給藥方案的調(diào)整、修正，達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而切實(shí)發(fā)揮臨床藥

6、師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)通過(guò)對(duì)一例藥物性肝損傷患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在藥物性肝損傷患者藥物治療中的作用。1. 病例概況患者，男，64歲，既往因全身廣泛皮疹伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，曾用“酮替芬、西替利嗪片、潑尼松片、西咪替丁片、雷公藤苷片、中草藥（生地、赤芍、黃連、黃芩、蛇舌草、生首烏等）”等藥物口服后出現(xiàn)肝功異常，經(jīng)保肝降酶對(duì)癥治療后，肝功能恢復(fù)正常。2010年4月23日患者又因皮膚濕疹發(fā)作后予中藥治療（具體不詳）。約于6月底又自覺(jué)上腹部不適，有時(shí)右上腹隱痛，納差， 7月6日查肝功能“ALT/AST 946/541U/L，LDH341U/L，TB15.8umol/L”，予中藥保肝治療，

7、癥狀無(wú)改善。7月16日至我院就診查腹部彩超示“膽囊膽固醇結(jié)晶”，肝功能“TB39.4umol/L，DB25.8umol/L，ALT/AST 1588/951U/L，前白蛋白<0.08g/L，r-GT402U/L，LDH465U/L”，PT12.3s，INR1.05，于7月19日入院。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、血吸蟲(chóng)等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史。體格檢查：T：36.5 ，P：84 次/分，R：20 次/分，BP：120/80 mmHg。全身皮膚鞏膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺無(wú)特殊。腹部平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4 次/分。其他無(wú)陽(yáng)性體征。入院實(shí)驗(yàn)室

8、檢查：肝功能：TB52.8umol/L，DB36.8umol/L，ALT/AST 945/385U/L，r-GT501U/L，總膽汁酸56.8umol/L；乙肝病毒標(biāo)志物“HBCAb（+），余陰性”，余肝炎病毒標(biāo)志物陰性；AFP、CEA、CA199正常范圍內(nèi)；ANA陰性，抗線(xiàn)粒體抗體陰性。入院診斷：藥物性肝損傷2. 治療經(jīng)過(guò)患者入院后停用一切相關(guān)藥物，給予復(fù)方甘草酸苷80ml+5%葡萄糖250ml 靜滴qd；多烯磷脂酰膽堿465mg+5%葡萄糖250ml 靜滴qd；腺苷蛋氨酸1.0g+5%葡萄糖250ml 靜滴qd；保肝退黃治療。入院第五天，患者訴上腹部不適，伴有返酸，追問(wèn)病史得知今年4月份行

9、胃竇息肉摘除術(shù)，考慮胃部不適，給予奧美拉唑40mg靜推，待病情穩(wěn)定后復(fù)查胃鏡。入院第7天，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶較前下降，但膽紅素有所上升，加用前列地爾20µg+5%葡萄糖100ml 靜滴qd。入院第8天，停用前列地爾，加用中藥制劑八寶丹，加強(qiáng)保肝利膽；患者上腹部不適緩解，無(wú)反酸，將奧美拉唑改為雷貝拉唑10mg口服qd。入院第13天，復(fù)查膽紅素繼續(xù)升高，瘀膽明顯，給予激素治療。加用甲潑尼龍40mg+0.9%氯化鈉100ml靜滴qd，碳酸鈣-VitD3片0.6g 口服qd，頭孢他啶2g + 0.9%氯化鈉 100ml靜滴qd。入院第14天，碳酸鈣-VitD3改為氨基酸螯合鈣1粒口服qd。入院第16

10、天，甲潑尼龍已使用3天，復(fù)查患者膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均較前明顯下降，皮膚鞏膜黃染也較前明顯消退，改用潑尼松片40mg口服qd，每三天減5mg，再?gòu)?fù)肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)，于入院第23天出院。治療過(guò)程中患者的肝功能情況見(jiàn)表1。表1 患者治療過(guò)程中肝功能情況Tab 1. Liver function of the patient during treatment 肝功時(shí)間TB（umol/L）DB（umol/L）ALT （U/L）AST （U/L）r-GT（U/L）總膽汁酸（umol/L）入院第1天52.836.894538550156.8入院第7天62.551.3373219388>270入院第13天89

11、.464.8296267157261.8入院第16天44.230.01748130731.1入院第21天26.819.01034520519.03. 藥學(xué)監(jiān)護(hù)3.1 前列地爾的應(yīng)用入院第7天，復(fù)查肝功能：總膽紅素：62.5mol/L；結(jié)合膽紅素：51.3mol/L；白蛋白：34g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：373U/L；門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：219U/L，患者轉(zhuǎn)氨酶下降，但黃疸有所上升。由于高度黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，膽汁淤積與微循環(huán)障礙同時(shí)存在，因此，改善肝微循環(huán)在治療中起著重要作用，藥師建議加用前列地爾注射液，可在治療3周后評(píng)估其療效，療程不超過(guò)4周。多項(xiàng)研究表明1-2：在綜合治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾治

12、療膽汁淤積型黃疸，在促進(jìn)肝功能的恢復(fù)和黃疸的消退方面藥物之間具有相加和協(xié)同作用，在降酶、退黃、抗肝纖維化方面，療效顯著。但患者在輸注前列地爾期間出現(xiàn)面紅、胸悶、全身不適，藥師考慮為前列地爾的藥物不良反應(yīng)，建議停用，不良反應(yīng)癥狀逐漸消失；加用中藥制劑八寶丹，加強(qiáng)保肝利膽，促進(jìn)黃疸消退。3.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用由于患者黃疸繼續(xù)上升，而腺苷蛋氨酸的使用已近兩周，前列地爾又因藥物不良反應(yīng)而停用，所以給予糖皮質(zhì)激素治療。臨床上使用激素治療黃疸的劑量及療程尚未規(guī)范，多為經(jīng)驗(yàn)治療。臨床資料表明3-4：糖皮質(zhì)激素治療3 d 與治療7d 相比肝功能各指標(biāo)下降無(wú)明顯差異，故使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療黃疸(肝細(xì)胞型黃

13、疸或膽汁淤積型黃疸)3天療程即可。故藥師建議：甲潑尼龍40mg靜滴3天后復(fù)查肝功能，若膽紅素降低40%50%，激素可改為口服，逐漸減量至完全停藥，一般療程為13個(gè)月左右。若膽紅素下降不明顯，可繼續(xù)靜滴，但療程不應(yīng)超過(guò)14天。患者使用三天后，復(fù)查膽紅素水平較前下降一半，停用，改為口服并減量。潑尼松片40mg使用3天為短期大劑量使用，停藥時(shí)不需嚴(yán)格遞減，一般可在1個(gè)月左右撤藥。藥師建議減量方法：甲潑尼龍40mg相當(dāng)于潑尼松抗炎等效劑量50mg，改口服潑尼松40mg/d，之后每三天減5mg，減至5mg/d，使用1周后停藥；并提醒醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者血糖、大便隱血及骨密度情況。入院第21天，患者膽紅素水平繼續(xù)

14、明顯下降，轉(zhuǎn)氨酶也逐漸恢復(fù)正常。至入院第23天，患者出院，潑尼松減量至30mg，qd。在臨床藥師的密切監(jiān)護(hù)下，激素使用期間無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。3.3 抗感染治療 醫(yī)師考慮非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者接受大劑量糖皮質(zhì)激素后易發(fā)生感染，且患者處于醫(yī)院易感環(huán)境，故加用頭孢他啶2g，qd，預(yù)防感染的發(fā)生。藥師認(rèn)為患者無(wú)感染指征，如果抗生素與糖皮質(zhì)激素一起長(zhǎng)期應(yīng)用，更易導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染，故建議密切觀(guān)察病情變化，停用抗生素；另外，頭孢他啶半衰期為2小時(shí)左右，一天應(yīng)至少2次給藥。3.4 口服藥物的相互作用入院第8天，患者因上腹部不適、反酸，給予奧美拉唑40mg靜滴。癥狀緩解后，因?yàn)榧佑么髣┝考に貨_擊退黃，故

15、繼續(xù)用雷貝拉唑10mg口服qd治療，預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生。同時(shí)醫(yī)師給予碳酸鈣-VitD3，補(bǔ)充鈣質(zhì)，防治骨質(zhì)疏松。此患者同時(shí)使用雷貝拉唑與碳酸鈣-VitD3，雷貝拉唑抑制胃酸，會(huì)影響碳酸鈣-VitD3的吸收。故藥師建議選擇氨基酸螯合鈣，因其進(jìn)入體內(nèi)后，只有少量分解成鈣離子，其余大部分仍以分子態(tài)存在并以這種形式被小腸粘膜直接收進(jìn)入血液。在吸收過(guò)程中，不受胃酸分泌量的影響，不需要維生素D的參與，吸收率比較高。3.5 患者用藥教育囑患者以后避免服用對(duì)肝臟有損害的藥物，用藥前向醫(yī)師說(shuō)明自己使用雷公藤苷片和生首烏出現(xiàn)過(guò)肝損傷。清晨餐前服用雷貝拉唑，晚上臨睡前服用鈣劑。因激素在人體內(nèi)早上68點(diǎn)分泌達(dá)到最高

16、峰，在這一時(shí)間口服可提高療效，減輕副作用，故囑患者晨起頓服潑尼松片，飯后服用以免刺激、損害胃黏膜；服藥期間應(yīng)按時(shí)按量，不可隨意停藥或減藥。交代患者出院后繼續(xù)口服潑尼松片并逐漸減量，8月13日改為每日五粒，每三日減一粒，減至1粒，使用1周后停藥；隨訪(fǎng)血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能及腹部彩超等；生活中謹(jǐn)慎用藥，低鹽飲食，避免水鈉潴溜，適度光照。4 結(jié)論藥物性肝損傷是指在治療過(guò)程中，應(yīng)用治療劑量的藥物時(shí)，肝臟受藥物及其代謝產(chǎn)物毒性損害或肝臟對(duì)藥物及代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所引起的疾病。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道5-6，常見(jiàn)易致肝損害的藥物有200多種。以往認(rèn)為，中草藥為純天然制品，與化學(xué)合成藥物相比，安全無(wú)毒。但

17、近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)中草藥療法的廣泛應(yīng)用，由中草藥引起嚴(yán)重反應(yīng)的報(bào)道也隨之增多，中毒致死者時(shí)有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)7，中草藥導(dǎo)致肝損害占所有藥源性肝損害的23%33%。通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，臨床藥師考慮此患者藥物性肝損傷與雷公藤苷片、中草藥生首烏相關(guān)的可能性大。故入院后臨床藥師即向患者交代以后避免服用對(duì)肝臟有損害的中草藥，勿自行服用成份不明的土方、偏方及保健品等。對(duì)于本例藥物性肝損傷患者，臨床藥師密切關(guān)注患者病情變化，針對(duì)藥物退黃效果不佳、大劑量激素應(yīng)用的療程、減量以及抗生素使用問(wèn)題提出合理化建議；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不適癥狀及藥物之間的有害相互作用，提出應(yīng)對(duì)措施；向患者詳細(xì)講解藥物的應(yīng)用方法、注意事項(xiàng)、不良

18、反應(yīng)的預(yù)防及治療策略等，消除了患者對(duì)藥物治療的疑慮，提高了用藥依從性。總之，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是對(duì)臨床工作的補(bǔ)充，臨床藥師必須在“以病人為中心”的思想指導(dǎo)下，收集臨床相關(guān)信息，通過(guò)綜合分析、判斷和邏輯推理等臨床思維的認(rèn)識(shí)過(guò)程，提出對(duì)患者的臨床藥物治療方案，在藥物品種、劑型、途徑及給藥間隔的選擇、劑量的調(diào)整、療程的制定、聯(lián)合用藥和不良反應(yīng)的考察等方面結(jié)合藥學(xué)知識(shí)提出合理的建議和意見(jiàn)，切實(shí)發(fā)揮臨床藥師的作用，真正達(dá)到藥師去臨床的目的。參考文獻(xiàn)1王康敏.前列地爾聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療淤膽型肝炎臨床觀(guān)察J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(21):29252926.2唐學(xué)林,楊麗華.腺苷蛋氨酸聯(lián)合前列地爾治療戊型肝炎導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積的療效觀(guān)察J.