1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共37頁(yè) 1、定義：是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。 主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少；臨床貧血、出血、感染綜合征 可能和化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞或/及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓代替，血中全血細(xì)胞減少。骨髓中無惡性細(xì)胞，無骨髓中無惡性細(xì)胞，無網(wǎng)狀纖維增生。網(wǎng)狀纖維增生。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共37頁(yè)再生障礙性貧血 2.病因：發(fā)病原因不明確，可能為： 2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 2.2.化學(xué)因素：氯霉素、苯、磺胺類藥物 （個(gè)體差異大） 2.3.放射線 2.4.免疫異常現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共3

2、7頁(yè)再生障礙性貧血3.發(fā)病機(jī)制3.1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷(種子) CD34細(xì)胞 (具有自我更新的類原始細(xì)胞) CFUE紅系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纖維細(xì) 胞，CFUGM粒-單核祖細(xì)胞集落形成能力， 數(shù)量減少。 3.2. 造血微環(huán)境損傷（土壤）:骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng) 生長(zhǎng)差、骨髓脂肪化、血竇破壞。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共37頁(yè)3.3T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子） Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞 CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞 IL2、IFN 、TNF 進(jìn)年來蟲子學(xué)說占主導(dǎo)，認(rèn)為T細(xì)胞功能異常亢進(jìn)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制，

3、種子和土壤的改變是異常免疫損傷的結(jié)果現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共37頁(yè)藥物毒物病毒電離輻射干細(xì)胞損傷或功能缺陷自體免疫異常T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子免疫抗體或免疫復(fù)合物造造血血衰衰竭竭造血微環(huán)境炎性浸潤(rùn)微環(huán)境缺陷T細(xì)胞增殖分化抑制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共37頁(yè)再生障礙性貧血4.臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，顱內(nèi)出血危險(xiǎn) 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共37頁(yè) 急慢性再障的鑒別 急性再障 慢性再障起病 急 緩出血 嚴(yán)重,常發(fā)生在內(nèi)臟 輕,皮膚、粘膜多見感染 嚴(yán)重：敗血癥 輕：以上呼吸道為主血象 中性粒細(xì)胞：0.5 0.5（109/L） BPC計(jì)數(shù)：20 2

4、0 （109/L） 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15 15 （109/L） 骨髓象 多部位增生減低 增生減低或活躍， 常有增生灶預(yù)后 不良，多于6-12月內(nèi)死亡 較好，少數(shù)死亡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共37頁(yè)一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共37頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共37頁(yè) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.1血象 SAA呈重度全血細(xì)胞減少： HB 60gL PLT20109L WBC2109L N0.5109/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109L NSAA:達(dá)不到SAA的程度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共37頁(yè)外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共37頁(yè)NSAANSAA血象：紅細(xì)

5、胞形態(tài)大致血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板胞和血小板SAASAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞，血小板極少細(xì)胞，血小板極少現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共37頁(yè) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.2.骨髓象: 多部位骨髓增生減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少但形態(tài)基本正常； 淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例升高； 5.3.骨髓活檢：造血組織均勻減少，脂肪組織增加，造血組織25，脂肪細(xì)胞75（正常11）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共37頁(yè)SAASAA骨髓象：有核細(xì)胞骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低增生重度

6、減低NSAANSAA骨髓象：有核骨髓象：有核細(xì)胞增生減低細(xì)胞增生減低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共37頁(yè)SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞細(xì)胞(1)(1)、淋巴細(xì)胞和、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細(xì)胞較淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞、多，可見中性晚幼粒細(xì)胞、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞核高度致密、晚幼紅細(xì)胞核高度致密、濃縮呈濃縮呈“炭核炭核”樣樣現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共37頁(yè)正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)

7、，共37頁(yè) 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.4.發(fā)病機(jī)制檢查 .4.1.CD4CD8 T細(xì)胞,Th1:Th2 T 細(xì)胞血清IL2、IFN、TNF 5.4.2.骨髓細(xì)胞染色體核型正常， 5.4.3 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽性, 5.4.4.溶血檢查均陰性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共37頁(yè) 6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 6.1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分0.01， 淋巴細(xì)胞比例增高； 6.2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大; 6.3.骨髓多部位增生減低,造血細(xì)胞減少,非造 血細(xì)胞比例增高,骨髓小粒空虛. 6.4.骨髓活檢可見造血組織均勻減少; 6.5.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 ; 6.6.6.6.一般抗貧血治療無效一般

8、抗貧血治療無效. .現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共37頁(yè) AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn): SAA-I（AAA）： 1.發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感 染和出血。 2.血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109/L； 中性粒細(xì)胞0.5109/L ； 血小板20109/L 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共37頁(yè) AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn): NSAA（CAA）指達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA SAA-II型 NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共37頁(yè) 鑒別診斷：鑒別診斷： 7.1.7.1.遺傳性再障遺傳性再障: :如如:Fanconi:Fanconi貧血貧血 7

9、.2:7.2:繼發(fā)性再障繼發(fā)性再障; ; 7.3.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 7.4.骨髓增生異常綜合征（MDS） 7.5.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 7.6.7.6.急性造血功能停滯急性造血功能停滯 7.7.低增生性白血病 7.8.淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共37頁(yè) 鑒別要點(diǎn) AA PNH 出血 多、重 少、輕 感染 較多 較少 鞏膜黃染 無 部分有 肝脾腫大 一般無 部分有 血小板 波動(dòng)小 波動(dòng)大 感染時(shí)WBC 不上升 上升現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共37頁(yè) 鑒別要點(diǎn) AA PNH 網(wǎng)織紅細(xì)胞 減少 增高骨髓增生度 減低-重度 減低、活躍、明顯活躍 血清膽紅素 不增

10、高 輕度增高 Rou，s實(shí)驗(yàn) 陰性 陽性陽性 糖水實(shí)驗(yàn) 偶陽性 陽性陽性 酸溶血 陰性 陽性陽性 CD55/CD59 正常 減低減低 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共37頁(yè) 8.8.治療治療 8.1.支持治療 8.1.1.8.1.1.保護(hù)措施保護(hù)措施 預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸 危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理 8.1.2.8.1.2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療 糾正貧血 控制出血 控制感染 護(hù)肝治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共37頁(yè) 8.2.8.2.免疫治療免疫治療8.2.1.抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）: 主要用于SAA，皮試 馬：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 免：ATG 35mg/(kg.d)

11、 5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴1216小時(shí)，可與環(huán)胞素合成,同時(shí)用糖皮質(zhì)激素防過敏反應(yīng)和血清病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共37頁(yè)8.2.2.環(huán)胞素 適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d) 1年 注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量8.2.3.CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療 SAA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共37頁(yè) 8.3.8.3.促造血治療促造血治療 8.3.1.雄激素:適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg tid. 十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid.達(dá)那唑 0.2 tid.丙酸睪丸酮 100mg 肌注 qd.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共37頁(yè)

12、8.3.2.造血生長(zhǎng)因素:適用全部AA，特別是 SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d; 促紅細(xì)胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共37頁(yè) 8.4.造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共37頁(yè) 獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對(duì)清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)維持治療是必需的。對(duì)免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的

13、預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇 再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時(shí)也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對(duì)啟動(dòng)抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共37頁(yè) 再生障礙性貧血治療過程中應(yīng)注意的問題 1 1早期治療：早期治療：慢性再障治療前病程短者 療效較好，治療前病程大于2年者，有效率為 57.9%，小于半年者高達(dá)90.0%，早期治療是提早期治療是提高療效的關(guān)鍵高療效的關(guān)鍵。重型再障來勢(shì)兇猛，變化迅速，若不及時(shí)治療，很容易出現(xiàn)不可控制的感染和致命性顱內(nèi)出血而死亡，喪失治療機(jī)會(huì)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共37頁(yè) 2 2堅(jiān)持治療堅(jiān)持治療：首先是

14、治療方案確定后應(yīng)堅(jiān)持治療半年以上，切忌療程不足而頻繁換藥，因?yàn)樵僬系闹委熢诙唐趦?nèi)不易見效再障的治療在短期內(nèi)不易見效，治療敏感者一般需要36個(gè)月時(shí)間。其次是對(duì)治療不要喪失信心，如久治不愈的難治性慢性再障,經(jīng)綜合治療35年以上仍可取得理想的效果。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共37頁(yè)3 3維持治療：維持治療：雄性激素治療有效的病例，停藥停藥后近期復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%20%以上。慢性再障臨床緩解后應(yīng)繼續(xù)使用雄性激素及中醫(yī)藥維持治療2年以上，然后逐漸減量，遠(yuǎn)期療效好，可基本杜絕復(fù)發(fā)，獲得治愈機(jī)會(huì)。重型再障患者緩解后應(yīng)繼續(xù)用雄性激素、環(huán)孢霉素A及中藥維持治療12年，環(huán)孢霉素A逐漸減量乃至停用，再繼續(xù)使用雄性激素和中藥維持治療2年以上。維持治療能降低再維持治療能降低再障的復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期療效。障的復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期療效。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)