1、XXXX醫院中醫住院病案首頁醫療付款方式：口組織機構代碼：健康卡號：第次住院病案號:姓名性別口1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足一1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省（區、市）市縣籍貫省（區、市）市民族身份證號職業婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離異9.其他現住址省市縣電話郵編藥物過敏口1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2.否戶口地址省市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯系人姓名關系地址電話入院途徑口1.急診2.門診3.其他醫療機構轉入9.入院時間年月日時入院科別其他病房轉科科別出院時間年月日時門（急）診診斷（中醫診斷）出院科別病房疾病編碼實際住院天門

2、（急）診診斷（西醫診斷）實施臨床路徑：口1.中醫2.西醫3.否使用中醫診療設備：口1.是2.否使用中醫診療技術:疾病編碼使用醫療機構中藥制劑：口1.是2.否1.是2.否辨證施護：口1.是2.否出院中醫診斷疾病編碼入院病情出院西醫診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主癥其他診斷入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號血型口1.A2.B3.04.AB5.不詳6.未查Rh1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（畐U主任）醫師主治醫師住院醫師責任護士進修醫師實習醫師編碼員病案質量口1.甲2.乙3.丙質控醫師質控護士期年月日耗材類：（23）檢

3、查用一次性醫用材料費：（24）治療用一次性醫用材料費：手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師術者I助n助/離院方式口1.醫囑離院2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱：3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃口1.無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用（元）：總費用（自付金額：）1. 綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費：（中醫辨證論治費：中醫辨證論治會診費：）（2）一般治療操作費：（3）護理費：（4）其他費用：2. 診斷類：（5）

4、病理診斷費：（6）實驗室診斷費：（7）影像學診斷費：（8）臨床診斷項目費：3. 治療類：（9）非手術治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術治療費：（麻醉費：手術費：）4. 康復類：（11）康復費：5. 中醫類：（12）中醫診斷：（中醫和民族醫醫療服務）（13）中醫治療：（中醫外治：中醫骨傷：針刺與灸法：中醫推拿治療：中醫肛腸治療：中醫特殊治療：）（14）中醫其他：（中醫特殊調配加工：辨證施膳：）6. 西藥類：（15）西藥費：（抗菌藥物費用：）7. 中藥類：（16）中成藥費：（醫療機構中藥制劑費：）（17）中草藥費：8. 血液和血液制品類：（18）血費：（19）白蛋白類制品費：（20）球蛋白類制品費：（21）凝血因子類制品費：（22）細胞因子類制品費：（25）手術用一次性醫用材料費：9. 其他類：（26）其他費：單病種管理：口1.是2.否臨床路徑管理：口1.完成2.變異3.退出4.未入診斷符合情況：1門診與出院口2.入院與出院口3.術前與術后口4臨床與病理口5.放射與病理口（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救次成功次轉歸情況：（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）說明：（一）醫療付費方式1.城鎮職工基本醫療保險2.城鎮居民基本醫療保險3.新型農村合作醫療