1、羅馬羅馬IIIIII功能性食管胃疾病功能性食管胃疾病 1. FGIDs時間限定的變化 診斷前，癥狀必需出現超過6個月，且近期3個月處于活動階段(癥狀符合診斷標準)。時間限定不似羅馬II標準那么嚴格，更易于理解和應用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II標準中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。羅馬羅馬IIIIII標準中的一些變化標準中的一些變化 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 3. 功能性腹痛綜合征(FAPS)獨立分為一類 這一修訂是基于很多研究表明，FAPS

2、更可能是中樞神經系統放大了內臟正常調節信號所引起，而非胃腸道功能異常。4. 建立2個兒科FGIDs類別 RomeIII標準將兒科FGIDs分為了兩個類別: 嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。羅馬羅馬IIIIII標準中的一些變化標準中的一些變化 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.5. 診斷標準的改變 由于癥狀的復雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強調，委員會建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a )和上腹疼痛綜合征(B1b ) 。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運動障礙樣消化

3、不良和潰瘍樣消化不良相似。 如今， 功能性消化不良是用一系列具有生理學依據的癥狀來明確診斷的疾病， 而不是像以前那樣，只需要符合上腹部不適的癥狀就可以了。羅馬羅馬IIIIII標準中的一些變化標準中的一些變化 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.6. 功能性膽囊和Oddie括約肌疾病標準更加嚴格 基于癥狀診斷, 羅馬III體系的定義更加嚴密， 加入更多定義性的特征，同時也需要排除更多疾病。這么可以減少進行有創性檢查(如ERCP和測壓)來確診和治療的患者的數量。7. 對IBS亞型的修訂 必需基于對糞便粘稠度的分類做出IBS腹

4、瀉便秘混合型亞型的分型。 但在羅馬II標準中使用的分型方法仍然適用。羅馬羅馬IIIIII標準中的一些變化標準中的一些變化 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.功能性食管疾病 分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥 羅馬標準羅馬標準IIII、IIIIII的異同的異同分類（羅馬II） A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性功能性食管 紊亂診斷標準：排除與癥狀相關的結構組織生化方面的異常相關癥狀持續6

5、個月以上，且至少有3個月完全符合診斷標準排除GERD的可能排除其他所知的組織病理學的動力異常疾病羅馬標準羅馬標準IIII、IIIIII的異同的異同 概述概述 功能性食管疾病表現為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結構障礙、病理組織學異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋 如有食管異常酸暴露、相關癥狀與胃酸反流關系密切或抗酸治療有效時，胃食管反流性病宜作為首選診斷 概述概述 目前沒有一個明確的發病機制可以解釋所有癥狀。 感覺和動力異常包括中樞和周圍神經功能障礙可解釋其中部分癥狀。 概述概述內鏡下無食管炎表現的燒心無食管反流表現食管胃酸暴露時間異常食管反流表現食管胃酸暴露時

6、間正常ENRD 相關燒心PPI治療有效PPI治療無效功能性食管疾病 功能性燒心功能性燒心 -定義定義 表現為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據，同時符合其它功能性燒心的診斷標準 功能性燒心功能性燒心 -流行病學流行病學 調查發現，西方人群中有燒心癥狀的高達2040。 在用內鏡和動態pH監測確診GERD患者研究中發現功能性燒心占該研究對象10%.Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)acid reflux and symptom patterns. Aliment

7、Pharmacol Ther 2003;17:537545. 功能性燒心功能性燒心 -診斷標準診斷標準胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據 相關癥狀持續至少6個月，且同時滿足以上條件3個月 功能性燒心功能性燒心 -臨床評估臨床評估 明確癥狀的性質 排除GERD的可能： 內鏡 食管pH監測 PPI診斷性治療 功能性燒心功能性燒心 -生理學特征生理學特征Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885892. 目前認

8、為內臟感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實 功能性燒心功能性燒心 -治療治療n小劑量的抗抑郁藥物n應用巴氯芬治療n外科抗反流手術 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -定義定義 疼痛往往局限于胸骨中線，具有內臟痛性質為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -流行病學流行病學n因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常.n不明原因的胸痛45歲以上組的發病率是 15-34歲組的2倍n男女發病率無明顯差異. 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -診斷標準診斷標準 胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感 缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據 缺乏胃食管

9、動力疾病組織病理學的證據 相關癥狀持續至少6個月，且同時滿足以上條件3個月 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -臨床評估臨床評估 首先排除心臟疾病 排除GERD的可能 內鏡 食管動態pH監測 食管測壓法 PPI藥物治療 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -生理學特征生理學特征感覺異常中樞傳導異常食管動力異常 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 -治療治療 心理行為治療（抗抑郁藥物） 平滑肌松弛治療（肉毒素） 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 -定義定義 以食物通過食管的異常感覺為特征 排除食管結構損害、GERD和食管動力疾病的組織病理學異常 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 -診斷標準診斷標

10、準 固體或液體食物通過食道時感覺粘滯， 欠頓或吞咽異常感 缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據 缺乏胃食管動力疾病的組織病理學證據 相關癥狀持續至少6個月，近3個月滿足 以上標準 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 -臨床評估臨床評估 內鏡 食道吞鋇 食道測壓法 食道動態pH監測 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 -生理學特征生理學特征 發病機制尚不明確 食管蠕動異常 管腔內酸性物質 食管感覺異常 功能性吞咽困難功能性吞咽困難 -治療治療 抗抑郁藥物治療 心理治療 癔球癥癔球癥 -定義定義 在咽部團塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感 發生頻率與進食有關，通常為間斷性發作 與吞咽困難和吞咽痛無關 癔球癥癔球癥

11、 -流行病學流行病學 曾有報道，人群中發病率可高達46% 中年高發，20歲以下發病率較低 男女間發病率相似 癔球癥癔球癥 -診斷標準診斷標準 持續性或間斷性喉部有異物或團塊堵塞感，而非疼痛性感覺。 兩餐之間發作 缺乏胃食管反流引發該癥狀的證據 缺乏胃食管動力疾病組織病理學證據 相關癥狀持續至少6個月，近3個月滿 足以上標準 癔球癥癔球癥 -臨床評估臨床評估 常規咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病 如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它癥狀需進一步評估 如伴隨有典型的食管反流癥狀，可使用PPI治療試驗 癔球癥癔球癥 -生理學特征生理學特征 食道氣囊擴張在較低閾值時即能引發癔球感，提示食道

12、高敏感性 胃食管反流和遠端食管動力障礙在癔球癥的發病中起一定作用 癔球癥癔球癥 -治療治療 向患者說明病情 缺乏有效藥物治療 功能性胃十二指腸疾病功能性胃十二指腸疾病功能性胃十二指腸疾病（羅馬（羅馬）B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不適綜合征 B1b. 上腹部疼痛綜合征 B2. 噯氣病 B2a. 吞氣癥 B2b. 非特異性過度噯氣B3. 惡心和嘔吐病 B3a.慢性特發性惡心 B3b. 功能性嘔吐 B3c. 周期性嘔吐綜合征B4. 成人反芻綜合征B1.B1.功能性消化不良診斷標準功能性消化不良診斷標準* *必須包括1. 下列一項或多項 a. 餐后脹滿 b. 早飽 c. 上腹部疼痛 d. 上

13、腹部燒灼感以及2.除外可用以解釋癥狀的結構性病變的證據（包括在上消 化道內鏡時所見）*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 流行病學流行病學 每年報告，人群中約20-30有長期或反復發生的消化不良癥狀 每年首次發生消化不良癥狀者約為1 人群中約二分之一在其生命的某一時間因消化不良癥狀而去醫療機構作檢查 FDFD癥狀的多相性：亞組癥狀的多相性：亞組 根據癥狀群進行亞組分類。不過，在臨床實踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價值 羅馬 提出按照 “突出癥狀” 進一步分組，是疼痛或不適，但已受到質疑，因為難以區別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術語的定義，許多患者不能被歸

14、為亞組之一，尤其是缺乏穩定性，甚至是短時間 B1a.餐后不適綜合征診斷標準餐后不適綜合征診斷標準*必須包括下列 1 項或 2 項： 1. 平常量的用膳后發生脹滿，每周至少數次 2. 早飽使不能完成定時用膳，每周至少數次*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 支持標準: 1.可能上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣 2.可能同時存在EPSB1b.B1b.上腹疼痛綜合征診斷標準上腹疼痛綜合征診斷標準* *必須包括下列所有各項： 1. 每周發生1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感 2. 疼痛為間歇性 3. 無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢氣并不緩解癥狀 5. 不符合

15、膽囊和Oddi括約肌病變的標準*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 支持標準： 1. 疼痛可以是燒灼性質，但無胸骨后疼痛 2. 疼痛常由進食誘發或緩解，但可發生在禁食期間 3. 可能同時發生餐后不適綜合征與與GERDGERD和和IBSIBS重疊重疊 GERD與PDS或EPS的重疊可能較常見 建議：存在經常而典型的反流癥狀者應暫時診斷為GERD 消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時有發生。 IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷 改變標準的理由改變標準的理由 先前方法欠恰當，如“突出癥狀” 近來幾項大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型

16、癥狀” 所有FD患者中存在的癥狀不會是單一的，而在患者間癥狀模式有相當的不同 因素分析研究指出：消化不良癥狀包含3或4個不同的癥狀組 功能性消化不良的患者功能性消化不良的患者 有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結構性疾病而恰如其分地檢出FD。建議將鏡檢時活檢作為常規，以檢出Hp感染。建議對所有陽性病例予以根除 不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規檢查FDFD的治療的治療 解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠 戒煙，不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據 每日多次少量低脂飲食似乎合理 對于無Hp感染者，制酸治療

17、安全，且仍是首選治療 根除Hp應作為常規 胃腸道動力藥對FD的作用似乎比安慰劑好。 有學者應用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等 噯氣癥噯氣癥 在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理現象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出 只有當噯氣不適時才考慮其為一種病癥 委員會把吞氣癥和非特異性過度噯氣區分開來 B2a.B2a.吞氣癥診斷標準吞氣癥診斷標準* *必須包括所有下列各項: 1. 反復噯氣，每周至少數次 2. 可以客觀地觀察到或測到氣體的吞咽*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 B2b.B2b.非特異性過度噯氣診斷標準非特異性過度噯氣診斷標準* *必須包括所有下列各項: 1. 反復噯氣，每周至

18、少數次 2. 沒有證據表明過度吞咽氣體是癥狀的 基礎 *在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 標準改變的解釋標準改變的解釋 過度噯氣是一種突出癥狀 最近通過食管內氣體轉運的腔內阻抗測定所得的證據，證實發生過度噯氣的機制不同，故委員會決定擴展分類 噯氣與吞氣癥噯氣與吞氣癥 噯氣通常是一種無意識的動作，其動力學模式和胃食管反流者相似。 吞氣癥的患者吞咽進入食管的氣體非常迅速，而且幾乎立即朝口腔方向排出 這種“胃前噯氣”現象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣” ，它不伴有tLESR臨床評估臨床評估 仔細詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查 過度噯氣可能還伴GERD

19、，在診斷困難的患者中，可考慮 pH 監測或經驗性抑酸治療 在FD中，噯氣與胃膨脹所產生的高敏感性相關治療治療 解釋癥狀、使患者放心非常重要 在患者噯氣時，擴胸和攝入氣體有時可抑制這一習慣 通常建議調整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細嚼慢咽，以及避免碳酸飲料） 對某些患者行為治療似乎有效 慢性特發性惡心慢性特發性惡心 羅馬標準認為惡心是動力障礙樣消化不良的一個癥狀 委員會根據因素分析資料、臨床經驗，持續惡心多為中樞性或心理性的，以及經驗性治療對這一癥狀無效而決定進行修正，特列“慢性特發性惡心” B3a.B3a.慢性特發性惡心診斷標準慢性特發性惡心診斷標準* *必須包括所有下列各項： 1. 惡心

20、，每周至少發作數次 2. 通常不伴有嘔吐 3. 沒有可以解釋惡心的上消化道內鏡異常或 代謝性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 功能性嘔吐功能性嘔吐 羅馬標準對功能性嘔吐未作重大修改，主要表現為反復嘔吐，而無藥物或精神因素參與 只是時限上與其他各標準一起進行修改B3b.B3b.功能性嘔吐診斷標準功能性嘔吐診斷標準* *必須包括所有下列各項： 1. 平均每周一次或多次嘔吐發作 2. 不符合進食障礙性疾病、反芻，或依據DSM- IV的主要精神病的標準 3. 無自身誘發的嘔吐、長期服用大麻素，且無 可解釋反復嘔吐的中樞神經系統異常或代謝 性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3

21、個月來符合標準 周期性嘔吐周期性嘔吐 本病在成人比較少見，但也可發生，男女皆可發病 4 名成人患者中只有 1 例有偏頭痛病史 成人患者平均每年有 4 個嘔吐周期，平均發作時限為 6（1-12）天， 無癥狀期平均為 3（0.5-6）個月 B3c.B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標準周期性嘔吐綜合征診斷標準* *必須包括所有下列各項： 1. 發作（急性）和持續時間（ 1周）刻板 的嘔吐 2. 在前一年中有3次或以上的不連續發作 3. 發作間期無惡心及嘔吐*在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 支持標準： 偏頭痛病史或家族史鑒別診斷鑒別診斷 通過仔細的臨床評估以排除反芻和進食障礙疾病 作上消

22、化道內鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經系統疾病 生化檢查排除電解質紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等 上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監測慢性特發性惡心的治療慢性特發性惡心的治療 抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應 5-HT3 受體拮抗劑奧坦西隆、阿洛司瓊對FD 有輕度改善癥狀作用， 但對惡心未研究過 小劑量三環類抗抑郁藥物可能有助，但無對照功能性嘔吐的治療功能性嘔吐的治療 營養狀況的處理和社會心理支持很重要。飲食治療作用不詳 無證據表明有特別用藥 三環類抗

23、抑郁藥物可能有幫助 也可試用止吐藥，但效果不佳 有關行為或心理治療缺乏資料 周期性嘔吐的治療周期性嘔吐的治療 嚴重發作期間需要住院，并予支持治療 經驗性使用抗偏頭痛藥物有效，尤其是有偏頭痛家族史的患者 使用-阻斷劑、三環類抗抑郁藥、賽庚啶、痛力克及其他藥物，但無對照B4.B4.反芻綜合征診斷標準反芻綜合征診斷標準* *必須包括下列 2 項： 1. 剛才攝入的食物持續或反復的反流至口 腔，隨之吐出或再咀嚼并咽下 2. 反流前無干嘔 *在診斷前至少6個月有癥狀發作，近3個月來符合標準 支持標準 1. 反流前通常無惡心 2. 當反流物變為酸性時反芻過程停止 3. 反流物包含可辨認的食物，且味道可口反

24、芻綜合征的治療反芻綜合征的治療 對智力正常的青少年和成人予安慰、解釋和行為療法（膈肌呼吸技術逆轉其習慣） 質子泵抑制劑：常用于抑制燒心和保護食管黏膜 功能性疾病未來的研究方向功能性疾病未來的研究方向 診斷標準需進一步研究證實，以癥狀為基礎的診斷準確性有待進一步提高 發病機制尚未明了，新技術（如多通道腔內阻抗技術，高分辨率測壓技術）用于監測反流、食管的運動和感覺及對中樞信號的調節等研究有助于闡明發病機制功能性疾病未來的研究方向功能性疾病未來的研究方向 目前仍以經驗性治療為主。需要設計良好的對照治療試驗來進行驗證。 治療試驗必須評估對生活質量及短期和長期的療效。 對功能性疾病治療后的影響、醫療衛生

25、資源的使用和對功能性食管疾病發病的預測將成為評價其治療成功與否的重點。 1. FGIDs時間限定的變化 診斷前，癥狀必需出現超過6個月，且近期3個月處于活動階段(癥狀符合診斷標準)。時間限定不似羅馬II標準那么嚴格，更易于理解和應用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II標準中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。羅馬羅馬IIIIII標準中的一些變化標準中的一些變化 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥 羅馬標準羅馬標準IIII、IIIIII的異同的異同分類（羅馬II） A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A