1、1 疼痛管理的目標(biāo)迅速持續(xù)的控制疼痛最低的副作用最好的軀體和心理功能最高的患者滿意度重度疼痛強(qiáng)阿片治療非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療心理社會(huì)支持其他治療方法止疼藥物聯(lián)合治療輕度疼痛阿片治療副作用的處理疼痛疼痛管理原則和選擇世界衛(wèi)生組織三階梯原則雖然世界衛(wèi)生組織的階梯使用普遍，疼痛控制依舊未達(dá)到最佳狀態(tài)阻礙藥物使用的障礙規(guī)范未得到很好的執(zhí)行慢性疼痛的治療比想象得要困難由衛(wèi)生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國(guó)）協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行 衛(wèi)生部辦公廳文件（2011年3月30日）無痛示范病房管理標(biāo)準(zhǔn) 建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度1.建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制2.落實(shí)患者知情同意制度3.實(shí)

2、施癌痛個(gè)體化治療4.建立癌痛規(guī)范化診療流程5.建立疑難復(fù)雜癌痛患者會(huì)診制度6.建立癌痛患者隨訪制度癌痛患者鎮(zhèn)痛藥物使用流程癌痛規(guī)范化治療示范病房 口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使 介入/疼痛專科治療 社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教癌痛的治療疼痛篩查及全面疼痛評(píng)估癌痛規(guī)范化治療病例無痛示范病房建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對(duì)疼痛的評(píng)估和處理，有疼痛護(hù)理單，病床旁有疼痛評(píng)分臉

3、譜圖能夠根據(jù)患者病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率 90% 重度疼痛（VAS 7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物在24小時(shí)內(nèi)止痛 中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物在48小時(shí)內(nèi)止痛 輕度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的工具藥鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)滴定止痛藥物劑量的目的以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時(shí)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，藥物在4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨充分迅速

4、的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用滴定的方法口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡），首劑5-10mg，最大作用在一小時(shí)內(nèi)達(dá)到如一小時(shí)仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強(qiáng)度使用第二次劑量。VAS7分，且較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應(yīng)加量25%；VAS7分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量如此反復(fù)至VAS4分后，改為每隔2-3小時(shí)評(píng)估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持VAS7，且疼痛較服藥前加重，則第二次注藥量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛與注藥前相仿，應(yīng)加量

5、25%；VAS7分，15min后重復(fù)首次劑量，直至VAS4后改為2-3h評(píng)估一次，并使用該劑量使VAS維持4滴定的方法奧施康定滴定：奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量10mg，1h后行VAS評(píng)分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補(bǔ)充基礎(chǔ)劑量的不足。計(jì)算24小時(shí)奧施康定（10mg，2/day）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物循 證利

6、用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選首次使用奧施康定10mg，也符合國(guó)際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，屬于515mg的劑量范圍內(nèi)*1直接使用奧施康定滴定，減少了阿片類藥物劑量滴定的步驟，方便于廣大臨床醫(yī)生 病人百分比病人百分比%時(shí)時(shí) 間間1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.1691.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1 循 證阿片類藥物的轉(zhuǎn)換由阿片類藥物轉(zhuǎn)化為奧施康定確定當(dāng)前阿片類藥物鎮(zhèn)痛的24小時(shí)總量

7、，正在使用芬太尼透皮貼劑、可待因、氫嗎啡酮的患者可直接使用表2轉(zhuǎn)換按照表1，根據(jù)所列24小時(shí)芬太尼、可待因、氫嗎啡酮，換算出羥考酮的每日劑量，再除以2等于每次12小時(shí)的給藥劑量表1 1羥考酮嗎啡芬太尼透皮貼劑可待因氫嗎啡酮口服靜脈/皮下口服外用靜脈/皮下口服靜脈/皮下口服30mg/d 20mg/d60mg/d25ug/h130mg/d200mg/d 1.5mg/d7.5mg/d60mg/d 40mg/d 120mg/d50ug/h260mg/d400mg/d 3.0mg/d 15.0mg/d90mg/d 60mg/d 180mg/d75ug/h390mg/d600mg/d 4.5mg/d 22

8、.5mg/d120mg/d 80mg/d 240mg/d100ug/h520mg/d800mg/d 6.0mg/d 30.0mg/d口服嗎啡與口服的羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)為2但在原有阿片類藥物疼痛控制不佳時(shí)，可按1.5的系數(shù)給藥，即60mg/d的嗎啡按1.5的系數(shù)換算，轉(zhuǎn)化為40mg/d羥考酮*2國(guó)內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果以10mg奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用所有患者都在1-3輪滴定后達(dá)到VAS60% 的口服生物利用度3鎮(zhèn)靜作用是嗎啡的兩倍434羥考酮的特性無劑量封頂2可預(yù)測(cè)的 PK profile2 受體活性1羥考酮廣譜鎮(zhèn)痛藥 物受 體 類 型 嗎啡+

9、羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors與嗎啡相比，對(duì)受體作用更強(qiáng)奧施康定對(duì)內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡 對(duì)于機(jī)械誘發(fā)性內(nèi)臟痛，奧施康定（和受體激動(dòng)劑）的效果優(yōu)于嗎啡（受體激動(dòng)劑 ）* 與安慰劑相比# 與嗎啡相比食管擴(kuò)張痛閾值（內(nèi)臟）安慰劑奧施康定嗎啡*0306090閾值改變（100%）020406080100120140分鐘* #* #* #*Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36兩種高效能聚合物存在于同一個(gè)控釋的矩陣當(dāng)中, 即釋和緩釋成分

10、有機(jī)結(jié)合：快速釋放部分使得疼痛得以快速控制1, 2另外一部分緩釋釋放的成分可以使得鎮(zhèn)痛作用持續(xù)12小時(shí)有效 2,3371. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429; 2. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603; 3. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571. 創(chuàng)新的控釋釋放技術(shù)奧施康定雙向釋放的臨床意義1小時(shí)內(nèi)快速起效- 利用奧施康定直接滴定方案，簡(jiǎn)化阿片類藥物滴定方案12小時(shí)持續(xù)長(zhǎng)效- 定時(shí)

11、服藥，更好的順應(yīng)性- 血藥濃度平穩(wěn)，更小的不良反應(yīng)奧施康定不良反應(yīng)少2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究奧施康定有效鎮(zhèn)痛同時(shí)，全面持續(xù)改善患者的生活質(zhì)量奧施康定治療后，生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高，隨時(shí)間延長(zhǎng)改善得以維持2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑 疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估 阿片耐受阿片耐受 阿片未耐受阿片未耐

12、受 前前24H24H阿片藥物總量阿片藥物總量 10mg OXY10mg OXY 換算成換算成OXYOXY，給，給1/21/2量 60分評(píng)估，4分， 給 1/3-1/4 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估 1-31-3分分 4-64-6分分 7-97-9分分 原量給藥原量給藥 增加增加30-50%30-50% 增加增加50-100%50-100% 再評(píng)估再評(píng)估 謝謝 謝！謝！重度疼痛強(qiáng)阿片治療非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療心理社會(huì)支持其他治療方法止疼藥物聯(lián)合治療輕度疼痛阿片治療副作用的處理疼痛疼痛管理原則和選擇癌痛規(guī)范化治療示范病房 口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的

13、使 介入/疼痛專科治療 社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教癌痛的治療疼痛篩查及全面疼痛評(píng)估癌痛規(guī)范化治療病例無痛示范病房建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理病程記錄應(yīng)體現(xiàn)對(duì)疼痛的評(píng)估和處理，有疼痛護(hù)理單，病床旁有疼痛評(píng)分臉譜圖能夠根據(jù)患者病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率 90% 重度疼痛（VAS 7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物在24小時(shí)內(nèi)止痛 中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物在48小時(shí)內(nèi)止痛 輕

14、度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成嗎啡或用于滴定的工具藥鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)滴定止痛藥物劑量的目的以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時(shí)，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，藥物在4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用 病人百分比病人百分比%時(shí)時(shí) 間間1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.4891.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1 循 證大劑量奧施康定具有良好的安全性大劑量奧施康定組患者不良反應(yīng)如厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmaco