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湖北省醫師執業注冊體格檢查表姓 名身份證號工作單位（畢業院校）性 別出生年月聯系電話請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無癔 癥 有無 嚴重的神經官能癥 有無吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經系統疾病 有無內科外科眼科血壓呼吸系統神經系統身高皮膚脊柱肛門生殖器裸眼視力眼底左右 mmHg心臟腹部器官其它體重頸部四肢關節其它矯正左視力右其它色覺功能醫師意見簽字醫師意見簽字醫師意見簽字耳鼻喉科聽力唇腭耳鼻咽喉左耳 米左耳 米嗅覺其它醫師意見簽字心電圖檢 查胸部X線檢 查腹部B超檢 查化驗單粘貼處醫師簽名：醫師簽名：醫師簽名：主檢醫生簽字：（必查項目：血常規、肝功能、腎功能）體檢醫院公章： 年 月 日

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